同指指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣與背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的效果對(duì)比

賴雪云 盧素文 蔣靜

[摘要]目的：對(duì)比同指指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣與指動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的臨床治療效果。方法：回顧性選取2015年4月-2020年5月筆者醫(yī)院收治的192例指端缺損患者臨床資料，根據(jù)不同皮瓣修復(fù)術(shù)分為三組，其中行鄰指皮瓣修復(fù)的56例患者為對(duì)照組，行指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)的70例患者為逆行組，行指動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)的66例患者為背側(cè)支組，比較三組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、兩點(diǎn)辨別覺、皮瓣感覺功能、患指皮膚顏色、術(shù)后并發(fā)癥及患指預(yù)后情況。結(jié)果：三組手術(shù)時(shí)間、近側(cè)指關(guān)節(jié)活動(dòng)度及遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；逆行組兩點(diǎn)辨別覺優(yōu)于對(duì)照組和背側(cè)支組（P＜0.05），逆行組與背側(cè)支組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后1年，三組皮瓣感覺功能優(yōu)良率數(shù)值比較，逆行組＞背側(cè)支組＞對(duì)照組，三組間及兩兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后半年，三組患指皮膚顏色優(yōu)良率數(shù)值比較，逆行組＞背側(cè)支組＞對(duì)照組，三組間及兩兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后半年內(nèi)，逆行組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組和背側(cè)支組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年，逆行組患指各指標(biāo)（皮瓣血運(yùn)、外形美觀情況及感覺功能狀態(tài)）均優(yōu)于對(duì)照組和背側(cè)支組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：同指指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣與指動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣均可修復(fù)指端缺損，但指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、外形美觀狀態(tài)更好、皮瓣顏色恢復(fù)更佳、皮瓣感覺功能更優(yōu)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]修復(fù)；指端缺損；指動(dòng)脈；逆行島狀皮瓣；背側(cè)支島狀皮瓣

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）05-0050-04

Comparison of the Effects of the Same Finger Digital Artery Retrograde Island Flap and Dorsal Branch Island Flap in Repairing Finger Tip Defects

LAI Xueyun，LU Suwen，JIANG Jing

（Department of Surgery，Hainan Provincial People's Hospital，Haikou 570311，Hainan，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effects of retrograde island flap of the same finger artery and the digital artery dorsal branch island flap in repairing fingertip defects. Methods? Clinical data of 192 patients with finger tip defect admitted to the author's hospital from April 2015 to May 2020 were retrospectively selected and divided into three groups according to different flap repair operations. Among them，56 patients with adjacent finger flap repair were the control group，and 70 patients with reverse digital artery island flap repair were the reverse group. Sixty-six patients who underwent dorsal branch of digital artery island flap were included in the dorsal branch group. The operation time，length of stay，range of motion of knuckle joint，two-point discrimination，sensory function of the flap，skin color of the finger，postoperative complications and prognosis of the finger were compared among the three groups. Results? There were no significant differences in operating time，proximal and distal phalangeal range of motion among the three groups （P＞0.05）. Two-point discrimination in the retrograde group was better than that in the control group and the dorsal rami group （P＜0.05），and the length of hospitalization in the retrograde group and the dorsal rami group was shorter than that in the control group （P＜0.05）. One year after surgery，the superior and excellent rate of sensory function of the three groups was compared，the retrograde group ＞ the dorsal rami group ＞ the control group，and there were statistically significant differences among the three groups and between the two groups （P＜0.05）. Half a year after surgery，the good and good rate of skin color of the affected finger in the three groups was compared，the retrograde group ＞ the dorsal rami group ＞ the control group，and there were statistically significant differences among the three groups and between the two groups （P＜0.05）. Within half a year after surgery，the incidence of postoperative complications in the retrograde group was lower than that in the control group and the dorsal rami group，with statistical significance （P＜0.05）. One year after surgery，all indexes of the affected finger in the retrograde group （skin flap blood circulation，appearance and sensory function） were better than those in the control group and the dorsal rami group，with statistical significance （P＜0.05）. Conclusion? Both the retrograde island flap of the same finger artery and the digital artery dorsal branch island flap can be used to repair fingertip defects. However，the former can achieve a lower incidence of postoperative complications，better appearance，color recovery and flap sensory function，worthy of clinical promotion.

Key words： repair; fingertip defect; digital artery; retrograde island flap; dorsal branch island flap

指端缺損是臨床急診常見手外傷，一般由切割、壓砸、撕脫等原因?qū)е拢中g(shù)是重要治療方式，常見手術(shù)包括殘端縫合、局部推進(jìn)皮瓣、游離植皮、指尖再植再造等[1-3]。指端在日常生活、工作中發(fā)揮重要作用，其缺損修復(fù)需要考慮感覺功能、外形美觀，故給予患者理想有效的治療具有重要意義[4-6]。皮瓣修復(fù)具有保留手指長度、覆蓋深部組織裸露、保留指甲等優(yōu)點(diǎn)，是臨床首選方式[7-8]。指端缺損常合并指骨外露，為保留指骨及手指長度，須利用帶血供的組織瓣覆蓋缺損?；诖耍狙芯繉?duì)同指指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣與指動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣在指端缺損修復(fù)中的效果進(jìn)行對(duì)比研究，以期為臨床提供更多參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性選取2015年4月-2020年5月筆者醫(yī)院收治的192例指端缺損患者為研究對(duì)象，入組患者按不同皮瓣修復(fù)分為三組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷至入院時(shí)間＜12 h，可接受手術(shù)者；②均為單個(gè)手指受傷；③無指腹受損者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要器官功能循環(huán)障礙者及凝血功能障礙者；②有精神系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者及惡性腫瘤者；③骨質(zhì)外露皮膚缺損者；④指端末節(jié)脫套傷者。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)

1.2.1.1 對(duì)照組：選擇鄰指皮瓣，以美藍(lán)標(biāo)記缺損輪廓，樣布在缺損區(qū)取樣，以中節(jié)指骨頸橈側(cè)或尺側(cè)側(cè)中線為蒂，以斜跨中節(jié)指背斜線為軸，取皮瓣時(shí)要比創(chuàng)面大1 mm，且蒂部預(yù)留一定活動(dòng)度，切取前使受傷指屈曲，并讓缺損部位盡量貼近供區(qū)蒂部近端，于指伸肌腱以上平面切取皮瓣，保留伸肌腱腱膜。

1.2.1.2 逆行組：選擇傷指近節(jié)側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，在小指橈側(cè)或示指、中指、環(huán)指尺側(cè)以指動(dòng)脈為血管蒂，其體表投影為軸線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以不超過遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平為宜。皮瓣切取應(yīng)大于指端缺損面積，切取時(shí)在皮瓣近端指固有神經(jīng)背側(cè)支發(fā)出位置進(jìn)行銳性分離，同時(shí)應(yīng)注意將其包含于皮瓣內(nèi)。將指掌側(cè)神經(jīng)血管束暴露，并將指固有神經(jīng)游離且放回原處，不包含在皮瓣內(nèi)。切取皮瓣蒂時(shí)注意保留指動(dòng)脈周圍約5 mm皮下軟組織，在進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)位前，使用血管夾夾閉近端指動(dòng)脈，注意其血運(yùn)情況，若血運(yùn)效果好，則于皮瓣近端切斷且對(duì)指動(dòng)脈結(jié)扎，使其通過蒂部中的指動(dòng)脈對(duì)皮瓣供血。

1.2.1.3 背側(cè)支組：選擇傷指中節(jié)、近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，當(dāng)指端缺損在遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)周圍或偏背側(cè)，皮瓣選擇區(qū)域?yàn)橹泄?jié)背側(cè)；當(dāng)指端缺損在末節(jié)指遠(yuǎn)端或偏掌側(cè)，皮瓣選擇區(qū)域?yàn)榻?jié)背側(cè)。對(duì)指動(dòng)脈背側(cè)支體表投影進(jìn)行標(biāo)記，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以指固有動(dòng)脈中節(jié)指骨中點(diǎn)、近側(cè)指間橫紋約6 mm位置或遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平附近背側(cè)支發(fā)出位置進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，皮瓣軸線為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到對(duì)側(cè)近指間關(guān)節(jié)側(cè)中點(diǎn)連線為準(zhǔn)。切取皮瓣時(shí)，在皮瓣近端設(shè)計(jì)線處切開皮膚，對(duì)指固有神經(jīng)背側(cè)支進(jìn)行解剖并游離至一定長度后切斷，使其能與受區(qū)指神經(jīng)進(jìn)行吻合。然后切開皮瓣并將其由近端向遠(yuǎn)端游離直至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣蒂長度應(yīng)大于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面距離，皮瓣游離完成后，放止血帶對(duì)其血運(yùn)情況進(jìn)行觀察，血運(yùn)良好則進(jìn)行轉(zhuǎn)位覆蓋。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 對(duì)照組：行鄰指皮瓣修復(fù)?；颊呓邮鼙蹍猜樽?，常規(guī)沖洗、消毒傷口。切取皮瓣，確認(rèn)血運(yùn)良好后，在缺損部位縫合固定，并于供區(qū)切取上臂內(nèi)側(cè)刃厚皮片覆蓋，傷指選擇0.8克氏針固定在供區(qū)指。術(shù)后給予抗炎、消腫治療，抬高患肢，兩周后拆線，在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.2 逆行組：行指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)?；颊呓邮鼙蹍猜樽?，常規(guī)沖洗、消毒傷口。將皮瓣進(jìn)行180°翻轉(zhuǎn)，使其覆蓋指端創(chuàng)面，同時(shí)為避免皮瓣蒂部受壓，應(yīng)于皮瓣近端蒂部預(yù)留合適三角形皮條，皮瓣轉(zhuǎn)位完成后對(duì)創(chuàng)面指固有神經(jīng)殘端和指固有神經(jīng)背側(cè)支近端進(jìn)行吻合，保持張力適中，對(duì)皮瓣邊緣與受區(qū)進(jìn)行縫合。完成后選取中厚或全厚皮片將供區(qū)創(chuàng)面覆蓋，縫合后加壓包扎。術(shù)后給予抗炎、消腫治療，抬高患肢，兩周后拆線，在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.3 背側(cè)支組：行指動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)?；颊呓邮鼙蹍猜樽恚Ｒ?guī)沖洗、消毒傷口。皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋后，縫合指固有神經(jīng)背側(cè)支和創(chuàng)面指固有神經(jīng)殘端，在無張力條件下縫合皮瓣與其受區(qū)。皮瓣供區(qū)選擇中全厚皮片移植覆蓋，打包加壓包扎。術(shù)后給予抗炎、消腫治療，抬高患肢，兩周后拆線，在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。三組均隨訪觀察1年。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)臨床指標(biāo)：記錄三組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后1個(gè)月患指近側(cè)指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、兩點(diǎn)辨別覺；

1.3.2 皮瓣感覺功能：術(shù)后1年，根據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BMRC）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)估三組皮瓣感覺功能。其中，手部無任何感覺為S0級(jí)，存在深部痛覺為S1級(jí)，存在淺痛覺、有少許觸覺為S2級(jí)，淺痛覺、觸覺完全恢復(fù)為S3級(jí)，手部敏感、感覺正常為S4級(jí)。以S0為差，S1～S2為可，S3為良，S4為優(yōu)，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 患指皮膚顏色：術(shù)后半年，評(píng)估各組患指皮膚顏色。皮膚色澤與溫度正常即為優(yōu)，皮膚色澤稍暗、溫度略低即為良，皮膚蒼白、怕冷即為中，皮膚灰暗或發(fā)紺即為差。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥：記錄三組術(shù)后半年內(nèi)皮瓣表皮壞死、皮瓣腫脹、感染、皮瓣血管危象等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.5 預(yù)后：術(shù)后1年，評(píng)估三組患指皮瓣血運(yùn)、外形美觀情況及感覺功能狀態(tài)?；贾割伾t潤、溫度正常、針刺出血即為皮瓣血運(yùn)良好；患指外觀恢復(fù)良好即為外形美觀；患指能活動(dòng)、有感覺即為感覺功能良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x?±s）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較行F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較：三組手術(shù)時(shí)間、近側(cè)指關(guān)節(jié)活動(dòng)度及遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；逆行組兩點(diǎn)辨別覺優(yōu)于對(duì)照組和背側(cè)支組（P＜0.05）；逆行組與背側(cè)支組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 三組患指皮瓣感覺功能比較：術(shù)后1年，三組皮瓣感覺功能優(yōu)良率數(shù)值比較，逆行組＞背側(cè)支組＞對(duì)照組，三組間及兩兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 三組患指皮膚顏色比較：術(shù)后半年，三組患指皮膚顏色優(yōu)良率數(shù)值比較，逆行組＞背側(cè)支組＞對(duì)照組，三組間及兩兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 三組患指術(shù)后并發(fā)癥比較：術(shù)后半年內(nèi)，逆行組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組和背側(cè)支組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.5 三組患指預(yù)后比較：術(shù)后1年，逆行組患指各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組和背側(cè)支組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

2.6 典型病例：見圖1。

3? 討論

指端缺損可對(duì)指端皮膚、指骨、甲床、手部功能及日常生活造成嚴(yán)重影響，如何修復(fù)指端缺損使其在結(jié)構(gòu)、功能及形態(tài)方面達(dá)到理想狀態(tài)，是臨床一直探究的熱點(diǎn)[10-11]。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣與指端組織結(jié)構(gòu)相似，與腹壁皮膚比較擁有更多神經(jīng)末梢，包括觸覺小體和痛覺小體，以上神經(jīng)末梢是皮瓣后期觸痛覺功能恢復(fù)的重要基礎(chǔ)。手術(shù)時(shí)指固有神經(jīng)背側(cè)支與創(chuàng)面指固有神經(jīng)殘端吻合，不僅能減少指端假性神經(jīng)瘤發(fā)病，還可有效促進(jìn)皮瓣內(nèi)神經(jīng)末梢功能恢復(fù)，加速皮瓣觸痛覺重建，對(duì)患者日常生活工作具有重要意義。

本研究顯示逆行組兩點(diǎn)辨別覺、皮瓣感覺功能及皮膚顏色恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組、背側(cè)支組，分析其原因可能為指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣供血來自指背動(dòng)脈網(wǎng)筋膜蒂，其血運(yùn)充足，且指背島狀皮瓣中的營養(yǎng)血管可與皮下血管網(wǎng)進(jìn)行吻合為皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣進(jìn)行血供，因此皮瓣感覺功能、顏色恢復(fù)更為理想[12-13]。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣以遠(yuǎn)端為蒂皮瓣，其動(dòng)脈血供、靜脈回流以逆行正常生理方式進(jìn)入皮瓣。該皮瓣與受損創(chuàng)面質(zhì)地接近，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，供區(qū)隱蔽性強(qiáng)可形成良好外觀[14]。本研究顯示，采用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，可能得益于皮瓣血供豐富，可降低術(shù)后血管危象風(fēng)險(xiǎn)[15]。另外，指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)可一次完成，制動(dòng)時(shí)間不長，有利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，可減少關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。術(shù)后1年預(yù)后情況顯示逆行組皮瓣血運(yùn)、外形美觀及感覺功能情況均優(yōu)于鄰指皮瓣修復(fù)和背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)，與宋飛等[16]結(jié)論一致，表明在指端缺損修復(fù)中實(shí)施指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)有利于患者近期預(yù)后，但其遠(yuǎn)期恢復(fù)效果還有待進(jìn)一步研究。為更好促進(jìn)指端缺損修復(fù)結(jié)合本研究手術(shù)時(shí)所遇到的問題，特對(duì)指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)：①對(duì)指固有神經(jīng)皮支進(jìn)行辨別時(shí)，由于其出現(xiàn)位置不定，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)標(biāo)記；②該指動(dòng)脈皮瓣可順行或逆行設(shè)計(jì)，以覆蓋指端、指腹及手指重要部位創(chuàng)面；③皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)該于指端創(chuàng)面以近1～1.2 cm處，該側(cè)血管神經(jīng)束不宜過多向遠(yuǎn)端延伸，以確保皮瓣血供；④在掀起皮瓣時(shí)連同該側(cè)指固有動(dòng)脈及其周圍間質(zhì)組織一并掀起，僅把指固有神經(jīng)保留于原位，為恢復(fù)術(shù)后皮瓣感覺，在掀起皮瓣時(shí)，也可把指背側(cè)神經(jīng)一并帶上，待覆蓋創(chuàng)面后，把神經(jīng)近端與該側(cè)指固有神經(jīng)遠(yuǎn)端做外膜縫合；⑤皮膚切口位側(cè)中線，以防術(shù)后出現(xiàn)皮膚攣縮線；⑥由于此皮瓣修復(fù)會(huì)對(duì)一側(cè)指動(dòng)脈造成損傷，導(dǎo)致患指供血減少引起患指冬季發(fā)冷，耐寒性差，應(yīng)做好相關(guān)保障措施。

綜上，指端缺損可選擇同指指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣或指動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)，但指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣在術(shù)后感覺功能、外形美觀方面較背側(cè)支島狀皮瓣臨床效果更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2021-11-23

本文引用格式：賴雪云，盧素文，蔣靜.同指指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣與背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的效果對(duì)比[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（5）：51-54.