面橫動(dòng)脈穿支皮瓣在老年顴面部皮膚腫瘤治療中的應(yīng)用

張碩 徐靜 宋培軍 孫曉涵 賈夢(mèng)娜 沈沛 王懷谷

[摘要]目的：探討面橫動(dòng)脈穿支皮瓣在老年顴面部皮膚腫瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2020年9月-2021年9月就診于筆者科室的14例顴面部腫瘤患者，收集其基本信息進(jìn)行回顧性分析。患者腫瘤均行擴(kuò)大切除，設(shè)計(jì)以面橫動(dòng)脈穿支為蒂的筋膜皮瓣，作改良V-Y推進(jìn)，修復(fù)切除術(shù)后缺損。術(shù)后觀察皮瓣受、供區(qū)外觀，并進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥隨訪。結(jié)果：14例患者皮瓣均存活，患者張口度正常、兩側(cè)顴面部對(duì)稱(chēng)；術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，受、供區(qū)瘢痕不明顯，皮瓣顏色、厚度與周?chē)つw無(wú)明顯差異，患者對(duì)功能和外觀滿意度較高。結(jié)論：面橫動(dòng)脈穿支皮瓣在顴弓附近血供較恒定、靜脈回流良好、旋轉(zhuǎn)角度靈活，修復(fù)后兩側(cè)顴部基本對(duì)稱(chēng)，在顴面部腫瘤的治療中具有較高的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]面橫動(dòng)脈；穿支筋膜蒂皮瓣；顴面部腫瘤；CT血管造影；面部缺損

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）05-0047-04

Application of Perforator Flap of Transverse Facial Artery in the Treatment of Zygomatic and Facial Skin Tumors in the Elderly

ZHANG Shuo，XU Jing，SONG Peijun，SUN Xiaohan，JIA Mengna，SHEN Pei，WANG Huaigu

（Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233099，Anhui，China）

Abstract： Objective? To explore the value of transverse facial artery perforator flap in the treatment of zygomatic and facial skin tumors in the elderly. Methods? 14 patients with zygomatic and facial tumors admitted to the author's department from September 2020 to September 2021 were selected and their basic information was collected for retrospective analysis. All tumors were resected extensively. A fascia flap pedicled with perforating branch of transverse facial artery was designed to repair the defect after resection with modified V-Y advancement. The appearance of the recipient and donor area of the flap was observed，and the related complications were followed up. Results? All the flaps survived，the mouth opening was normal，and the zygomatic faces were symmetrical on both sides. The patients were followed up for 3-12 months，there was no obvious scar in the recipient and donor areas，and there was no significant difference in the color and thickness of the flap from the surrounding skin. And the patients were satisfied with the function and appearance. Conclusion? The? perforator fascial flap of transverse facial artery has constant blood supply near zygomatic arch，good venous reflux，flexible rotation angle，and the zygomatic parts on both sides were basically symmetrical after repair. It has high clinical value in the treatment of zygomatic facial tumors.

Key words： transverse facial artery; perforator fascial pedicled flap; zygomatic facial tumor; CT angiography; facial defect

隨著人口老齡化時(shí)代的到來(lái)，面部腫瘤患者遞增已成為一種趨勢(shì)[1]。因皮膚惡性腫瘤易擴(kuò)散，治療常需不同程度的擴(kuò)大切除，而作為面部腫瘤多發(fā)部位之一的顴面部位屬面部中央，患者對(duì)術(shù)后功能和美觀尤為關(guān)注[2-3]。面動(dòng)脈、顴眶動(dòng)脈等知名動(dòng)脈的穿支皮瓣是近年來(lái)修復(fù)面部缺損的常見(jiàn)方法，面橫動(dòng)脈作為側(cè)面部血供的主要來(lái)源，因其除在顴弓位置發(fā)出分支較恒定外，在其他位置變異性較大，因此其穿支皮瓣少見(jiàn)報(bào)道[4-5]。楊鎮(zhèn)溶[6]通過(guò)對(duì)面橫動(dòng)脈及其穿支的解剖研究與血管顯影方法的改良，將其應(yīng)用于面部除皺術(shù)，有效避免了不良事件的發(fā)生。本研究基于前人對(duì)面橫動(dòng)脈及其穿支的基礎(chǔ)解剖、影像研究，結(jié)合術(shù)前CTA設(shè)計(jì)面橫動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣，進(jìn)而修復(fù)顴面部腫瘤切除術(shù)后缺損，術(shù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2020年9月-2021年9月筆者科室行面橫動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)顴面部腫瘤切除術(shù)后缺損的14例老年患者臨床資料，其中男4例，女10例；年齡（73.1±9.2）歲；病程（53.9±93.8）個(gè)月；缺損面積1.5 cm×1.5 cm～3.5 cm×6.5 cm；皮瓣面積2 cm×2 cm～4 cm×7 cm；患者面部腫瘤均為側(cè)面單發(fā)，病理示5例鱗癌，4例基底細(xì)胞癌，4例鮑溫病，1例惡性黑素瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)該研究知情并簽署知情同意書(shū)；供瓣區(qū)無(wú)手術(shù)史；患者心理及精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺損面積＞4.5 cm×6.5 cm，面橫動(dòng)脈穿支皮瓣無(wú)法修復(fù)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

1.2.1.1 血管定位：術(shù)前患者均進(jìn)行頭頸部CTA血管定位，由放射科醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)操作，將面橫動(dòng)脈及其穿支在橫斷面和冠狀面圖像上標(biāo)記，進(jìn)行重建；主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)判斷腫物與面橫動(dòng)脈及其穿支的位置關(guān)系，選擇合適走行的穿支，根據(jù)發(fā)出穿支點(diǎn)與外眥距離、角度進(jìn)行體表定位[7]。之后，通過(guò)多普勒超聲定位再次驗(yàn)證CTA定位穿支血管的真實(shí)性。

1.2.1.2 腫瘤切口設(shè)計(jì)及切除：根據(jù)術(shù)前活檢病理結(jié)果，使用美藍(lán)設(shè)計(jì)切口，進(jìn)行不同程度的擴(kuò)大切除。

1.2.1.3 皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)切除術(shù)后遺留的創(chuàng)面大小、形狀，制作類(lèi)似大小、形狀的無(wú)菌紗布模型，以定位的穿支為中心設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣最遠(yuǎn)端距缺損最低點(diǎn)的距離（a）及皮瓣與缺損最低點(diǎn)切線的寬度（b）應(yīng)略大于缺損最大長(zhǎng)徑（c），盡可能保證皮瓣兩側(cè)邊緣為弧形且位于面部生理褶皺或平行于皮膚紋理。

1.2.2 皮瓣制備與面部缺損修復(fù)：用11號(hào)尖刀片沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚、皮下組織直至SMAS淺層，在定位處鈍性分離找到穿支，對(duì)需破壞血管結(jié)扎，除保留包裹血管的部分筋膜、脂肪保障靜脈回流外，將皮瓣其他部分脂肪、筋膜修剪至厚度與周?chē)M織接近，以保證血管蒂能夠充分移動(dòng)和旋轉(zhuǎn)。確定皮瓣血供良好后，以V-Y推進(jìn)法將皮瓣固定于受區(qū)，供區(qū)充分游離減張，皮下、皮膚逐層縫合。見(jiàn)圖1。

1.2.3 術(shù)后及隨訪：術(shù)后酌情放置引流片，切口涂抹金霉素眼膏，預(yù)防感染和保持局部濕潤(rùn)；術(shù)后24 h更換敷料，觀察皮瓣血供并清除血痂，清潔敷料包扎，不可過(guò)緊以免壓迫血管蒂造成血供不足，之后常規(guī)清潔換藥，頻率為3天/次；觀察患者張口度及兩側(cè)面部對(duì)稱(chēng)情況；拆線3 d后，使用抗瘢痕藥物治療3～6個(gè)月。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪相關(guān)并發(fā)癥，并記錄不良事件。

2? 結(jié)果

14例患者多普勒定位結(jié)果與CTA重建定位無(wú)明顯差異，在顴弓位置均找到至少一條面橫動(dòng)脈主干及其穿支，術(shù)中解剖均找到定位血管。14例患者術(shù)后皮瓣均一期存活，未出現(xiàn)切口感染等情況，患者張口度正常、兩側(cè)顴面部對(duì)稱(chēng)。術(shù)后3～12個(gè)月隨訪時(shí)，皮瓣供、受區(qū)瘢痕不明顯，皮瓣顏色、厚度與周?chē)つw無(wú)明顯差異，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)等不良情況，患者對(duì)功能及外觀滿意度較高。

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，82歲，以“發(fā)現(xiàn)右側(cè)顴部腫物4月余”為主訴入院。完善相關(guān)檢查，排除禁忌證后在局麻下行“腫物擴(kuò)大切除+面橫動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)”手術(shù)。術(shù)中依據(jù)術(shù)前CTA及多普勒定位進(jìn)行鈍性分離、解剖，找到面橫動(dòng)脈主干一支及向下的咬肌穿支，皮瓣大小約為7 cm×4 cm，將皮瓣固定于缺損部位，觀察血運(yùn)良好后進(jìn)行縫合、包扎。病理顯示為鱗癌，四周切緣及底切緣均為陰性。術(shù)后觀察皮瓣顏色正常，皮瓣存活良好，術(shù)后1周患者張口度正常，兩側(cè)顴面部對(duì)稱(chēng)。后期隨訪，供受區(qū)瘢痕不明顯，顏色與周?chē)つw相近，患者滿意度高。見(jiàn)圖2。

3.2 病例2：某女，77歲，系“面部新發(fā)腫物1月余”入院，排除禁忌證后在局麻下行“左面部腫物擴(kuò)大切除+面橫動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣術(shù)”。術(shù)中依據(jù)術(shù)前CTA及多普勒定位設(shè)計(jì)皮瓣，進(jìn)行鈍性分離、解剖，找到向上穿支，皮瓣大小約5 cm×4.0 cm，將皮瓣固定于缺損部位，觀察皮瓣血供良好后進(jìn)行縫合包扎。病理顯示考慮高分化鱗狀細(xì)胞癌，囑患者門(mén)診密切隨訪。隨訪1個(gè)月未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)，瘢痕不明顯，患者滿意度較高。見(jiàn)圖3。

4? 討論

老年人因免疫力降低、皮膚退行性病變及紫外線照射累計(jì)時(shí)間較長(zhǎng)等因素，面部皮膚腫瘤頻發(fā)[8]。對(duì)于面部皮膚腫瘤，目前仍首選手術(shù)切除治療，而擴(kuò)大切除遺留的缺損需要一期修復(fù)，且顴面部屬于暴露部位，缺損若不能妥善修復(fù)，將對(duì)患者身心造成不同程度的傷害，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[9]。常見(jiàn)的修復(fù)方式有植皮、局部皮瓣和穿支皮瓣等[10]。相對(duì)而言，植皮風(fēng)險(xiǎn)較小，但皮片存活率無(wú)法保障，且顏色與周?chē)つw差異明顯、凹凸不平，嚴(yán)重影響美觀。局部皮瓣操作簡(jiǎn)單，但因張力、皮紋方向和皮瓣血供等因素，局部皮瓣修復(fù)范圍有限，且供區(qū)直接縫合可導(dǎo)致扭曲[11]。近年來(lái)，因穿支皮瓣血供穩(wěn)定，可修復(fù)范圍更大，面部知名動(dòng)脈的穿支皮瓣應(yīng)用較廣[12-13]。面橫動(dòng)脈作為側(cè)面部血供主要來(lái)源，且在顴弓部位發(fā)出穿支較恒定，因其特點(diǎn)，本研究回顧的14例患者均通過(guò)術(shù)前CTA定位面橫動(dòng)脈穿支，對(duì)皮瓣設(shè)計(jì)加以改良，作V-Y推進(jìn)，效果較佳，術(shù)后隨訪患者兩側(cè)顴面部基本對(duì)稱(chēng)，未出現(xiàn)瘢痕明顯與供區(qū)成角情況。

面橫動(dòng)脈絕大部分來(lái)源于顳淺動(dòng)脈，也可直接發(fā)自頸外動(dòng)脈，極少發(fā)自上頜內(nèi)動(dòng)脈[14]。面橫動(dòng)脈可為單干、雙干甚至三干，其穿過(guò)腮腺區(qū)，走行于顴弓下緣，發(fā)出穿支位置比較恒定[15]，通常位于外眥水平外（31.0±8.0）mm、下（38.7±8.8）mm處，本研究14例患者均在此范圍至少存在一條主干及其穿支。作為側(cè)面部血供的主要來(lái)源，據(jù)相關(guān)研究[16-17]，面橫動(dòng)脈平均單條穿支可供應(yīng)約（25.3±18.34）㎝?，平均單條面橫動(dòng)脈主干可覆蓋面積約（40.5±9.78）㎝?，本研究應(yīng)用穿支筋膜蒂皮瓣最大面積可達(dá)28 cm?，術(shù)后未出現(xiàn)靜脈危象。但據(jù)國(guó)外學(xué)者報(bào)道[18-19]，面橫動(dòng)脈并不存在于所有人體，因其變異可能性的存在，為保證手術(shù)的順利進(jìn)行，術(shù)前血管定位是一項(xiàng)重要的環(huán)節(jié)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，CTA能精準(zhǔn)定位穿支的走形、檢測(cè)穿支大小已達(dá)0.3 mm，且呈三維圖像，能夠更加清晰的對(duì)穿支血管成像[20-21]。本研究通過(guò)對(duì)愿意接受CTA的患者進(jìn)行血管造影，在臨床醫(yī)師與放射科醫(yī)師配合下，可在動(dòng)態(tài)下清晰看到面橫動(dòng)脈及其穿支的走行，觀察并選擇合適的穿支進(jìn)行體表定位，再加上術(shù)前多普勒定位雙重保證穿支的真實(shí)性，保證了皮瓣的存活率。

面橫動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣有其優(yōu)點(diǎn)。首先，其保留了面橫動(dòng)脈的穿支，并可適度保留附著在穿支上的筋膜、脂肪組織，既能使皮瓣移動(dòng)旋轉(zhuǎn)更為靈活，又可避免血管過(guò)度裸化，有效地保證了皮瓣的供血和靜脈回流；通過(guò)設(shè)計(jì)皮瓣邊緣為弧形且位于面部生理褶皺或平行于皮膚紋理，切口更為隱蔽，瘢痕不明顯；其次，設(shè)計(jì)皮瓣以局部相似性組織修復(fù)為主，蒂部可彌補(bǔ)顴面部缺損導(dǎo)致的凹陷，保持面部的對(duì)稱(chēng)性和重建面部器官的亞單位結(jié)構(gòu)[22]，既滿足了皮膚腫瘤擴(kuò)大切除的原則，又可實(shí)現(xiàn)外觀良好。此種手術(shù)方式也存在局限性。首先，CTA對(duì)技術(shù)性要求較高，在注射造影劑、掃描、定位等過(guò)程中，各項(xiàng)參數(shù)和操作都需高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行，否則會(huì)造成顯影不清等情況出現(xiàn)；其次，此類(lèi)皮瓣修復(fù)缺損的部位和面積有限，僅適用于顴面部中、小面積缺損。

綜上，面橫動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣在顴弓附近血供較恒定、靜脈回流良好、旋轉(zhuǎn)角度靈活，修復(fù)顴面部缺損后兩側(cè)顴部基本對(duì)稱(chēng)，在老年顴面部腫瘤的治療中具有較高的臨床價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]耿敏，劉林嶓，白濱.高齡面部皮膚癌患者的整形外科治療[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：50-52.

[2]吳萌，俞輝明.菱形皮瓣在顴面部皮膚基底細(xì)胞癌切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].臨床皮膚科雜志，2017，46（8）：595-597.

[3]鐘業(yè)宏，徐梁，林喜鳳，等.計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)在眶顴部骨纖維異常增生癥治療中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2021，37（1）：22-28.

[4]Whetzel T P，Mathes S J.The arterial supply of the face lift flap[J].Plast Reconstr Surg，1997，100（2）：480-486.

[5]Whetzel T P，Stevenson T R.The contribution of the SMAS to the blood supply in the lateral face lift flap[J].Plast Reconstr Surg，1997，100（4）：1011-1018.

[6]楊鎮(zhèn)溶.與面部除皺術(shù)中相關(guān)的面橫動(dòng)脈分支的應(yīng)用解剖學(xué)研究[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2020.

[7]劉春，楊學(xué)林，胡福興，等.三維CT血管造影輔助血管定位設(shè)計(jì)游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)前足背軟組織缺損[J].中華創(chuàng)傷雜

志，2021，37（9）：786-792.

[8]Patel J，Degesys C A，Merritt B G.Facial malignancies in patients referred for mohs micrographic surgery： a retrospective review of the impact of hair growth on tumor and defect size[J].Cutis，2020，105（5）：265-268.

[9]曹林，席慶春，方明松，等.局部皮瓣在面部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（7）：15-17.

[10]衛(wèi)雪，胡鵬，周健，等.面動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)瘢痕性下瞼外翻[J].中華整形外科雜志，2021，37（4）：399-404.

[11]邱琳，張?jiān)倥d.耳后穿支皮瓣修復(fù)耳廓及外耳道腫瘤術(shù)后缺損的臨床效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2021，37（1）：125-128.

[12]Homsy C，McCarthy M E，Lindsey J T Sr.Portable color-flow ultrasound facilitates precision flap planning and perforator selection in reconstructive plastic surgery[J].Ann Plast Surg，2020，84（6S Suppl 5）：S424-S430.

[13]Ellabban M A，Ibrahim A M，Aboelnaga A M.Assessment of freestyle local facial perforator flaps for coverage of facial defects[J].Craniofac Surg，2021，32（2）：e122-e125.

[14]Choi D H，Eom J R，Choi K Y.Zygomatico-orbital artery： the largest artery in the temporal area[J].Plast Reconstr Aesthet Surg，2018，71（4）：484-489.

[15]Lee J Y，Kim J N，Choi H G.Topographic relationships between the transverse facial artery，branches of the facial nerve，and the parotid duct in the lateral midface in a Korean population[J].Ann Plast Surg，2014，73（3）：321-324.

[16]Nicol P，Uhl J F，Vacher C.The transverse facial artery and the mandibular condylar process： An anatomic and radiologic study[J].Stomatol Oral Maxillofac Surg，2019，120（4）：341-346.

[17]Pierrefeu A，Brosset S，Mojallal A.Transverse facial artery perforators： anatomical，two-and three-dimensional radiographic study[J].Plast Reconstr Surg，2019，143（4）：820e-828e.

[18]Yotova1 N，Novakov1 S，F(xiàn)asova1 A.Hypoplasia of the facial artery substtuted by transverse facial artery[J].Trakia J Sci，2020，17（2）：

79-81.

[19]Bratu T，Botti G，Matusz P.A new perspective regarding the topographical anatomy of the transverse facial artery[J].Clin Anat，2010，23（4）：460-461.

[20]王玨，劉海峰，章一新.彩色多普勒超聲和CT血管造影技術(shù)在下肢穿支皮瓣臨床應(yīng)用中的對(duì)比研究[J].組織工程與重建外科，2021，17（5）：400-404.

[21]Malhotra A，Chhaya N，Mosahebi A.CT-guided deep inferior epigastric perforator （DIEP） flap localization -- better for the patient，the surgeon，and the hospital[J].Clin Radiol，2013，68（2）：131-138.

[22]Lee H G，Kong Y T，Kim K N.Use of keystone flaps in consideration of the facial aesthetic subunit concept as an alternative reconstructive option for nasal defect coverage[J].Craniofac Surg，2021，32（5）：1864-1869.

[收稿日期]2022-01-14

本文引用格式：張碩，徐靜，宋培軍，等.面橫動(dòng)脈穿支皮瓣在老年顴面部皮膚腫瘤治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（5）：47-50.