右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于胸腔鏡術(shù)胸椎旁阻滯臨床評(píng)價(jià)*

史 炯，王新波，李建華，呂航宇，侯保科，陳永學(xué)

（河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲 065001）

術(shù)后睡眠障礙的發(fā)生率較高，并可導(dǎo)致患者應(yīng)激過(guò)強(qiáng)，引發(fā)一系列心腦血管和神經(jīng)內(nèi)分泌并發(fā)癥，引起術(shù)后一過(guò)性低氧血癥、譫妄、痛覺(jué)過(guò)敏等，從而影響康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間［1］。目前，有關(guān)術(shù)后睡眠障礙的研究主要集中于術(shù)后護(hù)理工作對(duì)患者睡眠的影響，側(cè)重于分析術(shù)后睡眠障礙發(fā)生的影響因素，但有關(guān)麻醉藥物對(duì)睡眠障礙影響的研究較少。本研究中探討了右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)Ψ切呐K手術(shù)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60 歲；擬用胸腔鏡手術(shù)，擬采用胸椎旁阻滯；術(shù)前經(jīng)凝血、心電圖等檢查均無(wú)異常；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；肝、腎功能和凝血功能均正常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)2019 - 13），患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究擬用藥物過(guò)敏；入院前長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥；嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知功能障礙等；穿刺部位感染；脊柱畸形；胸椎旁阻滯失??；既往有睡眠障礙（近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)助眠藥物）或鼾癥。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2019 年4 月至2020 年8 月收治的非心臟手術(shù)患者160 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組（54 例）、B 組（53 例）、C 組（53 例）。3 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients′ general data among the three groups

1.2 方法

3 組患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等生命體征，開(kāi)放外周靜脈通路，局部麻醉（簡(jiǎn)稱局麻）后行中心靜脈穿刺置管。

胸椎旁神經(jīng)阻滯：患者取左側(cè)臥位，定位右側(cè)T7/8椎旁間隙，行常規(guī)皮膚消毒，超聲探頭垂直置正中線，辨認(rèn)出棘突后，逐漸向右移動(dòng)探頭，觀察到椎旁間隙的清晰影像后，旋轉(zhuǎn)探頭至與肋骨平行，自穿刺點(diǎn)注射1%鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格為每支5 mL∶0.1 g）進(jìn)行局麻，將超聲探頭位置固定，在超聲指導(dǎo)下進(jìn)針，針刺至橫突根部進(jìn)入胸椎旁間隙，觀察到回抽無(wú)腦脊液、無(wú)氣、無(wú)血后注射5 mL 0.9%氯化鈉注射液，觀察到胸膜下壓后置管。置管成功后，A 組患者經(jīng)導(dǎo)管注入0.75 μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格為每支2 mL∶0.2 g），B 組患者經(jīng)導(dǎo)管注入1 mL 鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg），C組患者聯(lián)用A組和B組用藥方案。

麻醉誘導(dǎo)：神經(jīng)阻滯成功后15 min 進(jìn)行。患者取平臥位，靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格為每支2 mL∶10 mg），0.25 mg/ kg 依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格為每支10 mL∶20 mg），0.5 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為每支1 mL∶50 μg），0.15 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格為每支5 mL∶10 mg）。給藥時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，記錄腦電雙頻指數(shù)（BIS），并根據(jù)情況予機(jī)械通氣，氧流量3～4 L/min，氧濃度100%，給氧去氮2 min，藥物起效后進(jìn)行雙腔氣管插管，連接麻醉機(jī)，根據(jù)患者的脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及時(shí)調(diào)整參數(shù)。

麻醉維持：靜脈予吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格為每瓶120 mL）和丙泊酚乳狀注射液（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170305，規(guī)格為每支20 mL∶0.2 g）維持麻醉，術(shù)中根據(jù)實(shí)際需求可追加苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液，并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、BIS 等指標(biāo)及時(shí)改變麻醉藥的用量。做好保溫工作，確保鼻咽溫度≥36 ℃，BIS保持在40～60，補(bǔ)液以晶體液為主，補(bǔ)液速率為7～8 mL/（kg·h）。對(duì)于HR>100 次/分的患者，予20 mg 鹽酸艾斯洛爾注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991058，規(guī)格為每支2 mL∶0.2 g）；對(duì)于HR < 50 次/ 分的患者，予0.2～1.0 mg 硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020383，規(guī)格為每支1 mL∶1 mg）。MAP>30%基礎(chǔ)值（麻醉前值），予硝酸甘油注射液（北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020289，規(guī)格為每支1 mL∶5 mg）或鹽酸烏拉地爾注射液（西安利君制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000255，規(guī)格為每支10 mL∶50 mg）降壓；MAP < 30%基礎(chǔ)值，予重酒石酸間羥胺升壓。

手術(shù)結(jié)束前0.5 h 將自控鎮(zhèn)痛（PCA）裝置與椎旁導(dǎo)管連接，A 組患者予5 μg / kg 右美托咪定，B 組患者予80 mL 羅哌卡因，C 組患者聯(lián)用A 組和B 組用藥方案，均以0.9%氯化鈉注射液稀釋至300 mL，椎旁持續(xù)輸注速率為0.1 mL/（kg·h），PCA 劑量為0.1 mL/ kg，鎖定時(shí)間30 min，PCA 小時(shí)限定劑量為30 mL。持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，使視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分維持在4 分以下。手術(shù)縫合完畢后，停止微量泵泵注麻醉藥，靜脈注射10 μg 舒芬太尼，患者恢復(fù)自主呼吸后，根據(jù)相關(guān)指征拔除氣管插管。補(bǔ)救鎮(zhèn)痛方案，VAS 評(píng)分≥4 分時(shí)按壓自控按鈕，若30 min 后疼痛仍未緩解則追加50 mg鹽酸哌替啶注射液（青海制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H63020022，規(guī)格為每支1 mL∶50 mg）肌肉注射。

1.3 觀察指標(biāo)

1）圍術(shù)期指標(biāo)。記錄患者的手術(shù)時(shí)間、七氟烷用量、丙泊酚用量、術(shù)中出血量、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。VAS 評(píng)分［2］，記錄患者術(shù)后2，4，8，12 h 的VAS 評(píng)分，評(píng)估疼痛程度，滿分10 分，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分［3］。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d 進(jìn)行，包含睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙4個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)0～3分，評(píng)分越低表明睡眠質(zhì)量越好。3）血清學(xué)指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清5-羥色胺（5-HT）、白細(xì)胞介素1（IL-1）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。4）安全性。觀察3 組患者麻醉過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以X±s表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較行方差齊性檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表6。

表2 3組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of perioperative indexes among the threegroups（±s）

表2 3組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of perioperative indexes among the threegroups（±s）

注：與A組或B組比較，aP < 0.05。表3、表5、表6同。Note：Compared with those in the group A or group B，aP < 0.05（for Tab.2-3 and Tab.5 - 6）.

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表3 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of VAS score among the three groups after surgery（±s，point）

表3 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of VAS score among the three groups after surgery（±s，point）

注：與本組術(shù)后2 h 比較，*P < 0.05；與本組術(shù)后4 h 比較，#P < 0.05；與本組術(shù)后8 h比較，△P < 0.05。Note：Compared with that at 2 h after surgery，*P < 0.05；Compared with that at 4 h after surgery，#P < 0.05；Compared with that at 8 h after surgery，△P < 0.05.

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表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況比較［例（%）］Tab.4 Comparison of the incidence of adverse reactions and rescue analgesia among the three groups［case（%）］

表5 3組患者PSQI評(píng)分比較（±s，分）Tab.5 Comparison of PSQI scores among the three groups（±s，point）

表5 3組患者PSQI評(píng)分比較（±s，分）Tab.5 Comparison of PSQI scores among the three groups（±s，point）

注：與本組術(shù)前比較，bP < 0.05；與本組術(shù)后1 d比較，◇P < 0.05。表6同。Note：Compared with those before surgery，bP < 0.05；Compared with those on the first day after surgery，◇P < 0.05（for Tab.5-6）.

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表6 3組患者血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）Tab.6 Comparison of serological indexes among the three groups（±s）

表6 3組患者血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）Tab.6 Comparison of serological indexes among the three groups（±s）

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3 討論

接受胸腔鏡手術(shù)后，患者可產(chǎn)生中度或重度疼痛，且手術(shù)過(guò)程因神經(jīng)壓迫造成肋間神經(jīng)受損，還可能導(dǎo)致痛感延遲［4］。術(shù)后傷口疼痛影響術(shù)后康復(fù)，完善的鎮(zhèn)痛方式對(duì)康復(fù)具有重要作用。隨著可視化技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［5］。有研究顯示，胸外科手術(shù)創(chuàng)傷可引起疼痛因子和炎性因子水平升高，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而影響患者的睡眠質(zhì)量，不利于康復(fù)［6］。

本研究結(jié)果顯示，C組患者術(shù)后4，8，12 h的VAS評(píng)分明顯低于A組和B組，提示兩藥復(fù)合用于胸腔鏡術(shù)胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果較好，有利于減輕術(shù)后疼痛。右美托咪定為高選擇性α2- 腎上腺素受體激動(dòng)劑，可抑制交感神經(jīng)興奮，減少去甲腎上腺素分泌，從而阻斷疼痛傳導(dǎo)途徑，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［7］。羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效局麻藥，麻醉效果較強(qiáng)，且其神經(jīng)和心臟毒性較其他局麻藥低［8］。羅哌卡因用于麻醉時(shí)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯明顯分離，其起效時(shí)間約為10 min，麻醉效果可維持4～5 h［9］。相比于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，羅哌卡因?qū)Ω杏X(jué)神經(jīng)纖維的阻滯效果較好，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)運(yùn)動(dòng)功能影響較?。?0］。兩藥聯(lián)用能改善各自單用時(shí)鎮(zhèn)痛效果不足等問(wèn)題，可明顯減輕術(shù)后疼痛，緩解疼痛導(dǎo)致的局部炎性反應(yīng)和應(yīng)激狀態(tài)，下調(diào)血清5-HT，IL-1，IL-6，TNF-α水平。另外，C 組患者丙泊酚用量較小也可能與復(fù)合鎮(zhèn)痛效果較好有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，C 組患者術(shù)后1 d PSQI 各項(xiàng)評(píng)分低于A組和B組，提示兩藥復(fù)合有利于改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。大腦α2-腎上腺素受體主要集中于腦干的藍(lán)斑區(qū)，藍(lán)斑具有調(diào)節(jié)大腦覺(jué)醒和睡眠的功能。有研究顯示，右美托咪定作用于大腦α2-腎上腺素受體，可使機(jī)體進(jìn)入近似于自然睡眠的狀態(tài)，故該藥的催眠鎮(zhèn)靜功效較好，能明顯改善患者的睡眠質(zhì)量［11］。此外，3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示復(fù)合鎮(zhèn)痛安全性較高。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于胸腔鏡術(shù)胸椎旁阻滯，有利于提高鎮(zhèn)痛效果，改善術(shù)后的睡眠質(zhì)量。