老年急性髓系白血病患者臨床特征與預(yù)后分析*

令狐順，肖 青，王 欣，唐曉瓊，張紅賓，羅小華，劉 林，陳建斌，楊澤松，王 利

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

急性髓系白血?。ˋML）是造血干/ 祖細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖并抑制正常造血，可廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，其發(fā)病率及預(yù)后與患者的年齡直接相關(guān)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，腎母細胞瘤基因1（WT1）、FMS 樣酪氨酸激酶3 基因（FLT3）、核磷蛋白1 基因（NPM1）等發(fā)生基因突變對AML 預(yù)后具有重要意義［1-2］。隨著人口老齡化速度的加快，老年AML 的發(fā)生率逐漸上升，且老年患者機體狀況差、基礎(chǔ)疾病多，對化學(xué)藥物治療（簡稱化療）的耐受性差，生存期明顯縮短［3-4］。本研究中選取了醫(yī)院收治的部分老年AML 患者，分析其基因突變特點，并探討影響其預(yù)后的因素，從而促進臨床合理診療。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入醫(yī)院血液科2015 年1 月至2020 年12 月收治的參照世界衛(wèi)生組織（WHO）髓系腫瘤和急性髓系白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的AML［5］患者183 例，患者年齡≥60 歲，已排除急性早幼粒細胞白血病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號2022-K489）。

1.2 方法

誘導(dǎo)治療：86例患者接受化療，其中63例進行療效評估。按誘導(dǎo)化療方案的不同分為標(biāo)準(zhǔn)化療組（12 例）和低強度化療組（74 例）。標(biāo)準(zhǔn)化療組患者予標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷聯(lián)合去甲氧柔紅霉素或柔紅霉素；低強度化療組患者予基于去甲基化藥物的方案，包括去甲基化藥物單用或與其他藥物聯(lián)用，如地西他濱單藥、維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷或地西他濱、阿扎胞苷或地西他濱聯(lián)合小劑量化療等。完全緩解（CR）后給予鞏固化療，采用原誘導(dǎo)方案或其他多種復(fù)合方案治療。

基因突變檢測：采用實時熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法檢測患者骨髓樣本中的BCR-ABL，AML1-ETO，CBFβ-MYH11，MLL等43 種融合基因及WT1基因；采用DNA 測序技術(shù)檢測NPM1，F(xiàn)LT3，DNMT3A等基因的突變情況。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）總生存期（OS）。通過門診、住院電子病歷對患者隨訪至2021年6月1日。其間死亡或失訪患者計為自診斷之日起至（任何原因）引起死亡的時間或末次隨訪時間（失訪時間）。2）中位生存期（MST）。累積總生存率為50%時所對應(yīng)的生存時間。3）復(fù)發(fā)情況。CR后在外周血重新出現(xiàn)白血病細胞或骨髓原始細胞比例>5%視為復(fù)發(fā)。

療效判定：CR，白血病癥狀和體征消失，外周血無原始細胞，無髓外白血??；骨髓三系造血恢復(fù)，骨髓原始細胞比例< 5%；外周血中性粒細胞> 1.0 × 109/ L，血小板計數(shù)≥100 × 109/ L。部分緩解（PR），骨髓原始細胞比例5%～20%，或臨床、血常規(guī)指標(biāo)中有1 項未達CR。未緩解（NR），骨髓、外周血及臨床指標(biāo)均未達到上述標(biāo)準(zhǔn)［6］。客觀緩解（OR）=CR+PR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以中位數(shù)或X±s表示，行非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，當(dāng)理論頻數(shù)小于1 時，采用Fisher 確切概率法。生存分析采用Kaplan - Meier 法，組間生存率比較采用Log - Rank 檢驗，采用COX 比例風(fēng)險模型進行總生存期的多因素分析。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征

患者臨床特征見表1。AML 分型［5］以M2，M5，M4，M1 型多見，分別占26.23%，24.59%，13.66%，6.56%。有14 例（7.65%）患者為繼發(fā)性AML，其中骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化者9例，慢性粒-單核細胞白血病轉(zhuǎn)化者2 例，骨髓纖維化轉(zhuǎn)化者3 例。49 例患者有初診細胞遺傳學(xué)資料，其中染色體無可分析分裂相3 例（6.12%），正常核型29 例（59.18%），異常核型17 例（34.69%）；遺傳學(xué)預(yù)后分層［7］良好、中等、不良分別為5例（10.20%）、35例（71.43%）、6例（12.24%）。

表1 183例老年AML患者臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of 183 elderly patients with AML

2.2 基因突變分布情況

有133 例患者行基因突變檢測，共檢測到23 個AML相關(guān)基因（圖1，其中1列僅1例患者），基因突變數(shù)為每例0～7 個（中位數(shù)為1 個），平均基因突變率為每例1.62 個。其中118 例（88.72%）至少攜帶1 個突變基因；62例（46.62%）呈多基因突變（≥2個）。0，1，2，≥3個基因突變的發(fā)生率分別為11.28%（15/ 133）、42.11%（56/ 133）、25.56%（34/ 133）、21.05%（28/ 133）。WT1是最常見的突變基因（60.90%），其他突變頻率>5%的基因依次為NPM1（22.56%）、IDH2（12.78%）、DNMT3A（10.53%）、FLT3-ITD（9.77%）、IDH1（7.52%）、AML1-ETO（7.52%）。

圖1 133例老年AML患者的基因突變分布情況Fig.1 Distribution of gene mutations in 133 elderly patients with AML

2.3 基因共存突變情況及預(yù)后分析

46.62 %的患者存在基因共存突變，WT1主要的共存突變基因為NPM1（22 例、16.54%），IDH2（12 例、9.02%），F(xiàn)LT3-ITD（11 例、8.27%），DNMT3A（10 例、7.52%）；NPM1主要的共存突變基因為IDH2（6 例、4.51%），F(xiàn)LT3-ITD（6 例、4.51%），DNMT3A（5 例、3.76%），IDH1（4 例、3.01%）。詳見圖2（弧形的長度表示對應(yīng)該基因突變的頻率，條帶的寬度表示2個基因共同突變的頻率）。

圖2 老年AML患者的基因共存突變弦圖Fig.2 Chord diagram of gene co - existing mutations in elderly patients with AML

WT1合并NPM1突變的患者MST（27 個月）顯著長于WT1合并FLT3-ITD（MST 為11 個月）、DNMT3A（MST 為6 個月）突變的患者（P<0.05），詳見圖3。提示老年AML 患者存在WT1突變時，合并FLT3-ITD突變或DNMT3A突變預(yù)后不良。

圖3 常見共存突變基因?qū)夏闍ML患者總生存期的影響A.WT1+NPM1 and WT1+IDH2 B.WT1+NPM1 and WT1+FLT3-ITD C.WT1+NPM1 and WT1+DNMT3A D.WT1+IDH2 and WT1+FLT3-ITD E.WT1+IDH2 and WT1+DNMT3A F.WT1+DNMT3A and WT1+FLT3-ITDFig.3 Effect of common co - existing mutant genes on the OS in elderly patients with AML

2.4 基因突變個數(shù)與部分臨床參數(shù)及初次誘導(dǎo)CR率的關(guān)系及預(yù)后分析

1 個、2 個、≥3 個基因突變且接受誘導(dǎo)化療的患者基因突變個數(shù)與部分臨床參數(shù)、初次誘導(dǎo)CR 的關(guān)系見表2。隨著基因突變個數(shù)的增加，患者的OS 呈下降趨勢，且≥4 個基因突變共存患者的MST 為3 個月，顯著低于≤3個基因突變共存患者的12個月（P=0.025），詳見圖4 A。1個、2個、≥3個基因突變患者的MST均低于無基因突變患者，但差異不顯著（P>0.05），詳見圖4 B。

圖4 133例老年AML患者基因突變個數(shù)對總生存期的影響A.No more than three and no less than four gene mutations B.Zero，one，two and no less than three gene mutationsFig.4 Effect of the number of gene mutations on the OS in 133 elderly patients with AML

表2 基因突變個數(shù)與部分臨床參數(shù)、初次誘導(dǎo)CR的關(guān)系Tab.2 Relationship of the number of gene mutations with some clinical parameters and CR of initial induction

2.5 療效分析

63例患者可評估療效，經(jīng)1～2個療程誘導(dǎo)治療后，CR 29 例，PR 9 例，NR 25 例，其中2 例在治療過程中死亡，總CR率為46.03%（29/63）、OR率為60.32%（38/63）。低強度化療組可評估療效51例，CR率為49.02%（25/51）、OR 率為62.75%（32/ 51），高于標(biāo)準(zhǔn)化療組（可評估療效12 例）的33.33%（4/ 12）和50.00%（6/ 12），但差異不顯著（P=0.417，0.327）。

2.6 影響OS 的預(yù)后因素分析

老年AML 患者進行單因素分析。結(jié)果表明，初診白細胞計數(shù)≥50×109/L、難治、復(fù)發(fā)、伴有髓外浸潤、誘導(dǎo)治療1～2個療程后未達CR、FLT3-ITD突變、TET甲基胞嘧啶雙加氧酶2 基因（TET2）突變?yōu)橛绊懤夏闍ML患者OS 的不良因素（表3）。將單因素分析中P<0.2的結(jié)果納入多因素COX分析，結(jié)果顯示≥70歲、難治、復(fù)發(fā)、誘導(dǎo)治療1～2 個療程未達CR、FLT3-ITD突變是老年AML患者OS不良預(yù)后的獨立影響因素（表4）。

表3 影響老年AML患者OS的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of factors affecting the OS in elderly patients with AML

表4 影響老年AML患者OS的多因素分析Tab.4 Multivariate analysis of factors affecting the OS in elderly patients with AML

3 討論

本研究中，老年AML 患者的基因突變頻率較高（88.72%）。研究顯示，老年AML 患者的基因突變個數(shù)隨年齡的增長而增加［1］。PRASSEK 等［8］的研究顯示，75歲以上老年AML患者的基因突變數(shù)為每例1～10個，中位基因突變數(shù)為每例4個，突變基因數(shù)與OS 無關(guān)。本研究結(jié)果與之有一定出入，并初步發(fā)現(xiàn)基因突變數(shù)與老年AML 患者預(yù)后有關(guān)，但仍需擴大樣本量進一步研究證實。

FLT3 屬Ⅲ型受體酪氨酸激酶家族成員，位于染色體13q12，主要在骨髓和淋巴的造血干細胞或祖細胞中表達，在成熟細胞中未觀察到，故其在造血發(fā)育早期有重要意義［9］。目前，已知的FLT3基因突變主要包括ITD 和TKD，約1/ 3 的患者存在FLT3基因突變［10］，且FLT3-ITD突變頻率隨年齡的增加而升高。本研究中，老年AML 患者FLT3-ITD突變頻率為9.77%，與既往報道結(jié)果［11］相近。研究顯示，合并FLT3-ITD突變患者的誘導(dǎo)緩解率低、復(fù)發(fā)率高，生存期短，預(yù)后差［12］，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的AML 診療指南中已將FLT3突變作為AML 預(yù)后不良的指標(biāo)［13］。本研究中，影響OS 的單因素及多因素分析顯示，伴FLT3-ITD突變的老年AML 患者的OS 短于無FLT3-ITD突變的患者，提示FLT3-ITD基因突變在老年AML 患者中是預(yù)后不良指標(biāo)，與既往研究結(jié)果［14-15］一致。但本研究中病例數(shù)較少，未進一步分析FLT3-ITD基因表達量及FLT3-ITD合并除WT1外其他基因突變對老年AML患者預(yù)后的影響。

DNA 甲基化是主要的表觀遺傳調(diào)控機制，主要參與染色質(zhì)結(jié)構(gòu)重塑和基因表達調(diào)控，如發(fā)生異常可引起基因突變、染色體雜合性丟失、原癌基因活化、抑癌基因沉默等，從而導(dǎo)致腫瘤。DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶（DNMT）是其關(guān)鍵酶，哺乳動物的DNMT 家族包括DNMT1，DN?MT3A，DNMT3B［16-18］。其中，DNMT3A基因位于人類染色體2p23上，編碼一種從頭甲基轉(zhuǎn)移酶，其突變可導(dǎo)致DNA 甲基化模式異常，在多種惡性腫瘤的發(fā)病機制中起重要作用。DNMT3AR882 突變是DNMT3A突變的主要形式，是AML 患者的重要不良預(yù)后分子學(xué)改變［19-20］。本研究中，老年AML 患者的DNMT3A基因突變頻率較高，存在DNMT3A突變的老年AML 患者的OS短，預(yù)后較差，與既往研究結(jié)果［21］一致，提示DNMT3A是一個潛在的預(yù)后指標(biāo)，且同時存在FLT3-ITD和DN?MT3A突變的患者預(yù)后更差［22］。

5%～10%的年齡> 65 歲患者的外周血細胞中可檢測到TET2獲得性失活突變，其可催化5 - 甲基胞嘧啶羥甲基化為5-羥甲基胞嘧啶，導(dǎo)致DNA高甲基化狀態(tài)，啟動致癌過程［23］。目前，TET2突變對預(yù)后的影響尚不明確。朱志娟等［24］認為，TET2基因低表達是正常核型AML 患者預(yù)后不良的指標(biāo)。周柰岑等［25］的研究發(fā)現(xiàn)，伴TET2基因突變的患者預(yù)后優(yōu)于TET2野生型的患者，但差異不顯著。本研究中，影響OS 的單因素分析結(jié)果顯示，TET2突變是影響老年AML 患者OS 的不良因素，但多因素分析結(jié)果提示，其并非老年AML 患者OS的獨立不良預(yù)后因素。TET2突變對AML的影響存在不確定性。SOURA 等［26］認為可能與TET2突變和其他基因突變的關(guān)聯(lián)尚未完全闡明有關(guān)。

傳統(tǒng)的“3 + 7”方案已不能使老年AML 患者獲益［27］。目前，老年AML 患者的治療方式主要包括標(biāo)準(zhǔn)的“3+7”化療、低強度化療、姑息治療。其中，低強度化療已成為臨床老年AML 的主要治療方案。對于老年AML 患者，低強度化療療效優(yōu)于“3+7”方案，可提高患者的誘導(dǎo)治療反應(yīng)［28］。本研究中，老年AML 患者的誘導(dǎo)治療中，低強度化療組誘導(dǎo)治療1～2 個療程的OR率、CR 率均高于標(biāo)準(zhǔn)化療組，與既往研究結(jié)果［28］一致，但差異不顯著，可能與本研究納入的病例數(shù)較少且隨訪時間較短有關(guān)。

綜上所述，老年AML患者基因突變頻率較高，且存在多種突變基因，多基因突變較常見，WT1合并FLT3-ITD或WT1合并DNMT3A突變的患者OS 短，預(yù)后差，多種因素可影響老年AML 患者的預(yù)后，誘導(dǎo)治療選擇低強度化療方案可在一定程度上提高療效。