臨床藥師參與醫(yī)院關節(jié)外科門診工作模式與實踐*

魏璟璇，謝 菡，鄒 瑞，吳明如，葛衛(wèi)紅△

（1. 南京中醫(yī)藥大學鼓樓臨床醫(yī)學院·南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008； 2. 江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學院，江蘇南京 211800）

隨著國家基本藥物制度的實施和臨床藥學學科的發(fā)展，我國公立醫(yī)院藥師角色須從藥品供應者向臨床服務者轉(zhuǎn)變。聯(lián)合各?？漆t(yī)師參與臨床門診工作是臨床藥師開展藥學服務的途徑之一，有利于提高患者用藥依從性，保證用藥有效性和安全性，提高患者滿意度，提升其就醫(yī)體驗和醫(yī)院服務質(zhì)量［1-2］。目前，我國已有臨床藥師參與醫(yī)院內(nèi)分泌科、兒科及癲癇、疼痛等的門診工作［3-9］，并取得了積極成效。現(xiàn)總結(jié)醫(yī)院已建立的臨床藥師與關節(jié)外科醫(yī)師聯(lián)合門診工作模式，介紹該模式運行流程，分析該工作模式下的藥學服務實踐效果，以進一步探索如何更好地為患者提供藥學服務。

1 工作模式

自2020年起，每周一、三、五上午及每周二、四下午醫(yī)院疼痛藥物治療專業(yè)的臨床藥師與關節(jié)外科醫(yī)師開展聯(lián)合門診。該工作模式為兩年多的理論學習及臨床實踐，并借鑒國內(nèi)外臨床藥師參與門診工作經(jīng)驗總結(jié)而來，結(jié)合我院實際情況建立具體工作流程，詳見圖1。

圖1 聯(lián)合門診工作模式與流程Fig.1 Working mode and process of the joint clinic

2 工作模式評估

2.1 資料與方法

2.1.1 一般資料

納入標準：符合《中國骨關節(jié)炎診療指南（2021 年版）》中膝骨關節(jié)炎診斷標準，Kellgren&Lawrence（KL）分級為Ⅰ-Ⅲ級［10］；需使用藥物治療，且預計需連續(xù)治療4周及以上；年齡18～65歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（批件號：2021-402-02）?；颊吆炇鹬橥鈺⒆裱芯糠桨敢?，能理解并完成研究問卷。

排除標準：妊娠期或哺乳期；拒絕接受用藥教育；同時接受非藥物治療。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2021 年8 月至2022 年1 月關節(jié)外科門診就診的膝骨關節(jié)炎患者126 例，隨機分為對照組（66例）和觀察組（60例）。對照組中，男29例，女37例，平均年齡（56.76±7.63）歲；觀察組中，男24例，女36例，平均年齡（57.78±11.49）歲。兩組患者的一般資料及臨床分期、用藥情況（表1，其中，非甾體類抗炎藥包括塞來昔布、雙氯芬酸鈉等；鎮(zhèn)痛藥物包括曲馬多等；慢作用藥物包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等；中成藥包括正清風痛寧膠囊、藤黃健骨片等）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

表1 兩組患者膝骨關節(jié)炎KL分級及用藥情況比較［例（%）］Tab.1 Comparison of KL grading of knee osteoarthritis and medication between the two groups［case（%）］

2.1.2 研究方法

兩組患者均由醫(yī)師進行問診、體格檢查、疾病評估，藥物治療方案均持續(xù)4 周。對照組予醫(yī)師制訂藥物治療方案。

觀察組予臨床藥師與醫(yī)師共同制訂的用藥方案，臨床藥師進行用藥教育和用藥隨訪。具體工作內(nèi)容如下：臨床藥師為初診患者建立個人用藥檔案，記錄患者的基本信息（姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量等）；3 個月內(nèi)使用藥品的名稱、劑量、頻次、療效和不良反應；病史、過敏史、飲酒史及有無麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物濫用史。復診時，臨床藥師核對其初診時個人檔案信息，詢問當前用藥情況，增添或刪減用藥信息。醫(yī)師對患者進行體格檢查后結(jié)合實驗室和影像學檢查結(jié)果，給出初步診斷，由醫(yī)師提出治療方案。對于需藥物治療的患者，醫(yī)師參考其個人用藥檔案，與臨床藥師共同制訂藥物治療方案，由醫(yī)師開具處方，臨床藥師審方，重點關注藥物適應證、相互作用及特殊人群用藥。臨床藥師對患者進行用藥教育，糾正錯誤用藥方法，教育內(nèi)容如下。1）介紹疾病和藥物相關知識，幫助患者及其家屬了解疾病和藥物；2）明確用藥時間，強調(diào)規(guī)律服藥的重要性，增強患者用藥依從性；3）告知藥物使用方法，尤其消炎止痛貼膏等外用制劑的使用注意事項；4）藥物常見不良反應及其預防和處理；5）解答患者提出的疑問。臨床藥師制訂隨訪計劃，評估用藥有效性及安全性，隨訪的主要內(nèi)容如下。①用藥情況，是否遵循醫(yī)囑按時定量服藥，消炎止痛貼膏使用是否存在誤區(qū)；②藥物有效性，用藥后關節(jié)癥狀是否好轉(zhuǎn)，實驗室或影像學檢查結(jié)果是否改善；③用藥安全性，服藥后是否出現(xiàn)不良反應（口服藥常見的有上腹部不適、惡心、胸悶、心悸等）；④用藥調(diào)整，對于用藥后療效欠佳或出現(xiàn)嚴重不良反應者，建議來院復診，調(diào)整治療方案；⑤滿意度，評價患者本次就診體驗，并提出建議。

2.1.3 效果評價標準

分別于患者用藥前和服藥4 周后通過面對面或電話隨訪進行膝關節(jié)功能評估，用藥依從性評估及用藥教育效果評分，并記錄用藥過程中的不良事件。1）膝關節(jié)功能。采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）［11］評估，共24項（Q1-Q24），其中Q1-Q5為關節(jié)活動疼痛評分，Q6 - Q7 為關節(jié)僵硬程度評分，Q8 - Q24 為進行日?；顒永щy程度評分，每項程度按無癥狀、輕度、中度、重度、極重度分別計0分、1分、2分、3 分、4 分。統(tǒng)計三者評分之和，評分越高代表膝骨關節(jié)炎越嚴重，膝關節(jié)功能越差。2）用藥依從性。采用Morisky 量表（MMAS - 8）［12］評估，條目1 - 6 均為判斷題，選“是”計0 分，選“否”計1 分；條目7 選“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰?，分別計1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分、0 分。3）用藥教育效果評估，治療4 周后，患者填寫用藥知識問卷，問卷共設計10道單選題，每題答對得1分，滿分10分。

2.1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料符合正態(tài)分布時以X±s表示，組間比較行t檢驗，不符合正態(tài)分布時行Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或構(gòu)成比（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。

表2 兩組患者膝關節(jié)功能評分比較（±s，分）Tab.2 Comparison of knee joint function score between the two groups（±s，point）

表2 兩組患者膝關節(jié)功能評分比較（±s，分）Tab.2 Comparison of knee joint function score between the two groups（±s，point）

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表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況、用藥依從性評分、用藥教育效果評分比較Tab.3 Comparison of the incidence of adverse reactions，medication compliance score and medication education effect score between the two groups

3 討論

3.1 工作模式合理性

臨床藥師參與門診工作是為患者提供藥學服務的有效途徑。《中國骨關節(jié)炎診療指南（2021 年版）》推薦骨關節(jié)炎的藥物治療主要選擇非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥物、關節(jié)腔注射藥物、慢作用藥物、中成藥等，其中非甾體類抗炎藥推薦作為控制骨關節(jié)炎相關癥狀的首選藥物［10］。故臨床藥師亦作此建議，且若單用1 種類型的藥物效果欠佳時，可聯(lián)合用藥。醫(yī)師和臨床藥師共同制訂用藥方案可減少藥物的不合理使用，提高用藥安全性［13］。

3.2 患者依從性

臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，部分患者對藥物使用的認識存在誤區(qū)，認為僅身體不適時才應服藥，故隨意增減用量甚至停藥，無法做到按時且足療程用藥。臨床藥師對患者進行用藥教育后，其用藥依從性明顯提高，且用藥知識掌握情況得到明顯改善，患者對疾病和藥物有了更正確、更深入的認識，這些均對充分發(fā)揮藥物療效有積極作用。本研究中采用MMAS - 8 評估用藥依從性，該方法簡單實用，但易出現(xiàn)回憶偏倚和社會期望偏倚（患者有時會主觀迎合接診醫(yī)師），導致患者依從性被高估［14］。為減少偏倚，本研究中要求患者在用藥4 周后攜帶剩余藥片，統(tǒng)計患者實際用藥和理論用藥片數(shù)的計數(shù)測量用藥依從性評分，當MMAS-8 與計數(shù)測量用藥依從性評分有較大差異時，要求患者按真實情況重新完成MMAS-8，一定程度上可提高結(jié)果的準確性。

3.3 特殊人群用藥教育

臨床藥師在醫(yī)院關節(jié)外科門診的藥學實踐重點關注特殊人群用藥，約60%的患者為50歲以上人群。老年人隨著年齡的增加，體內(nèi)的性激素水平逐漸下降，骨骼發(fā)生變化，從而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和關節(jié)老化癥狀［15］；器官功能衰退，對藥物的吸收代謝能力及耐受程度明顯下降，藥品不良反應發(fā)生率增加；且疾病種類較多，需同時服用多種藥物，醫(yī)師和臨床藥師需評估藥物相互作用，減少不合理用藥的發(fā)生。但老年患者常過度關注不良反應，不愿遵醫(yī)囑服藥，需臨床藥師重點關注。本研究結(jié)果顯示，雖然觀察組患者的用藥教育效果評分顯著高于對照組，但兩組患者該項評分均較低，這可能是由于老年患者占多數(shù)，且其理解力、認知度和記憶力下降［16］，現(xiàn)有用藥教育模式不適用。未來的用藥教育需考慮將口頭教育改進為書面教育，單次教育改進為多次教育，由患者本人推廣到其家屬。

門診患者流量大時，醫(yī)師的時間相對有限，用藥相關問題可由臨床藥師詳細解釋，以為患者提供更好的就診體驗。臨床藥師還可指導特殊患者用藥，加強用藥教育，宣傳用藥知識，定期用藥隨訪。滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，80%以上的關節(jié)外科門診醫(yī)師表示臨床藥師在診療過程中可起到積極作用，認同該工作模式。超50%的患者對臨床藥師提供的藥學服務表示滿意，但也有少數(shù)患者認為該模式較煩瑣，增加了就診時間。未來將根據(jù)醫(yī)師和患者的反饋結(jié)果并結(jié)合實際情況，優(yōu)化臨床藥師參與關節(jié)外科門診的工作模式，以期為患者提供更優(yōu)質(zhì)的藥學服務。