某院住院藥房口服藥品分劈及研磨情況分析

劉吉芳，冉 婕，林曉芳，李星星，石 英

（中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400038）

口服藥品是臨床常用藥品，使用便捷［1］。在臨床用藥過程中，醫(yī)師常根據(jù)患者病情調(diào)整用藥劑量或給藥方式，但目前市場上的藥品規(guī)格不全，常需將口服藥品分劈服用［2］，或?qū)⑵鋲核椤⒀心ズ蠊茱?。但并非所有口服藥品均能直接分劈或研磨后服用，需結(jié)合其自身特性及劑型特點，且需在藥品說明書中明確。本研究中通過查閱某院住院藥房324個品規(guī)口服藥品的藥品說明書及相關(guān)文獻，對其分劈和研磨情況進行歸納和總結(jié)，為臨床合理使用口服藥品提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

收集某院住院藥房2022 年3 月324 個品規(guī)的口服藥品的藥品說明書，并檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed 等數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫自建庫起至2023年4月11日。根據(jù)藥品劑型和名稱，收集藥品分劈及研磨信息；采用Excel 2007軟件對數(shù)據(jù)進行分類、排序和分析。

2 結(jié)果

2.1 分劈使用情況

324個品規(guī)中，可分劈服用22個，其中緩釋制劑6個，腸溶制劑3 個，其他片劑或膠囊劑13 個；不可分劈服用36 個，其中緩釋制劑9 個，控釋制劑2 個，腸溶制劑10 個，其他片劑或膠囊劑15 個；其余266 個品規(guī)未提及能否分劈使用。詳見表1和表2。

表1 可分劈使用口服藥品（n=22）Tab.1 Oral drugs that can be split（n=22）

表2 不可分劈使用口服藥品（n=36）Tab.2 Oral drugs that cannot be split（n=36）

2.2 研磨使用情況

324個品規(guī)中，可研磨服用7個，均為除緩控釋制劑和腸溶制劑外的其他片劑或膠囊劑；不可研磨服用76個，其中緩釋制劑26 個，控釋制劑2 個，腸溶制劑18 個，其他片劑或膠囊劑30 個；其余241 個品規(guī)未提及能否研磨使用。詳見表3和表4。

表3 可研磨使用口服藥品（n=7）Tab.3 Oral drugs that can be ground（n=7）

表4 不可研磨使用口服藥品（n=76）Tab.4 Oral drugs that cannot be ground（n=76）

3 討論

3.1 口服藥品分劈及研磨使用特點

324 個品規(guī)的口服藥品中，緩釋制劑26 個，控釋制劑2個，腸溶制劑18個，其他片劑或膠囊劑278個。部分藥品明確不可分劈服用；所有緩控釋制劑、腸溶制劑及部分其他片劑或膠囊劑均不可研磨使用。藥品可否分劈及研磨使用取決于藥品特殊的制備工藝及其本身的理化性質(zhì)和藥理作用特點。

緩釋制劑：緩釋制劑可平穩(wěn)釋放藥物，避免血藥濃度峰谷現(xiàn)象，減少藥物毒副作用，提高患者用藥依從性［3］。因其特殊的制備工藝，部分緩釋制劑的藥品說明書提及可分劈，但均不可研磨使用。緩釋制劑可否分劈使用，在于其制備工藝及緩釋原理，膜包衣、滲透泵技術(shù)、多層片技術(shù)制備的緩釋片多不能分劈服用；采用骨架技術(shù)、微囊技術(shù)或微丸壓制的緩釋片具有可分性［2］；將藥物制成緩釋微丸、微球等填充于普通膠囊殼中的緩釋膠囊多可打開使用。如琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）為有刻痕的骨架型緩釋制劑，采用了獨立的多單元微囊控釋技術(shù)，每個微囊化的顆粒都用聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速率，形成的緩釋顆粒與輔料混合直接壓片制得［4］；分劈使用不會影響藥物的釋放，服藥后藥物接觸液體快速崩解，幾乎以恒速釋放約20 h；且血藥濃度平穩(wěn)，與普通制劑酒石酸美托洛爾相比，可有效避免因血藥濃度波動范圍大導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)［5］。單硝酸異山梨酯緩釋片（欣康）是一種采用濕法制粒壓片、以羥丙基甲基纖維素為骨架材料的親水凝膠骨架片，可分劈服用［6］。將單硝酸異山梨酯、羥丙基甲基纖維素和填充劑按比例混勻，加入黏合劑制粒，干燥整粒后加入潤滑劑混勻直接壓片［7］。遇水后片劑表面濕潤，形成水凝膠層，表面藥物溶出；凝膠繼續(xù)水化，骨架溶脹，凝膠層增厚，藥物可透過凝膠層向胃液或腸液緩慢擴散；片劑骨架繼續(xù)水化并溶蝕，水分向片心滲透至骨架完全溶蝕，藥物全部釋放。分劈后的藥物仍是獨立的緩釋體系，水分或胃液與羥丙甲基纖維素接觸后，會在斷面處迅速形成凝膠層，不會導(dǎo)致藥物持續(xù)快速釋放；但研磨會破壞其緩釋體系，導(dǎo)致藥物釋放過快引發(fā)低血壓。在使用過程中，不能僅通過藥片有無刻痕判斷可否分劈，其有時僅起到防偽識別或裝飾作用［8］，如咪唑斯汀緩釋片（皿治林）雖有刻痕，但其藥品說明書中明確標明不能分劈服用。

控釋制劑：控釋制劑可使藥物恒速釋放，釋放量及釋放時間不受pH、酶、胃腸蠕動等因素影響，其制備常采用滲透泵技術(shù)。如硝苯地平控釋片（拜新同）為雙層滲透泵控釋制劑，通過膜調(diào)控的推拉滲透泵原理可在24 h 內(nèi)以近恒速釋放，維持有效平穩(wěn)的血藥濃度，峰谷波動小。若分劈或研磨使用，雙層腔室結(jié)構(gòu)被破壞，助推劑通過斷面接觸液體膨大并溢出斷面，會導(dǎo)致助推作用失效；同時，藥物通過斷面外滲，造成藥物速釋，致血藥濃度短時間內(nèi)升高及增加低血壓等藥品不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。故嚴禁分劈或磨碎使用［4］。

腸溶制劑：腸溶制劑具有腸道定點釋放藥物的特點，均不得咀嚼、研磨服用，但可否分劈使用，關(guān)鍵在于制備工藝。1）在藥片表面噴灑腸溶衣制成的腸溶片、藥物制成顆?；?qū)⒎勰┲苯友b入腸溶性膠囊殼中所制成的腸溶膠囊均不能分劈或拆開服用，否則藥物在胃中即溶解，不能達到用藥目的。如阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈）、美沙拉嗪腸溶片（惠迪）、胰激肽原酶腸溶片（怡開）、泮托拉唑鈉腸溶片（善得康）、丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片（思美泰）等均采用腸溶衣包膜技術(shù)，不可分劈服用。其中，阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈）若分劈服用，會破壞其腸溶特性，增加對胃的刺激和胃腸道反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。有報道顯示，口服相同劑量（100 mg）的阿司匹林片（山東新華制藥股份有限公司）與阿司匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司），后者胃腸道反應(yīng)更少，更適合長期使用［9］，但在治療急性心肌梗死時，為達到藥物速釋作用，第一片阿司匹林腸溶片應(yīng)咬碎或嚼碎服用。2）部分藥物制成腸溶顆?；蛭⑼韬?，壓成片或裝入普通膠囊殼中，可分劈或管飼用于無法吞服的患者。如艾司奧美拉唑鎂腸溶片（耐信）、艾司奧美拉唑鎂腸溶膠囊（歐倍妥）、雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（戴芬）等均采用了腸溶微丸工藝。其中，艾司奧美拉唑鎂腸溶片（耐信）采用多單元微囊系統(tǒng)工藝，即微丸包腸溶衣后壓制成片，分劈時僅損失界面部分微丸結(jié)構(gòu)；同時吞咽困難的患者可按特定方法溶解后使用，保留其腸溶效果［10］。雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（戴芬）是雙氯芬酸鈉的新型口服制劑，由2 種小藥丸組成，一種包有腸溶衣（含25 mg 雙氯芬酸鈉），能快速釋放藥物；另一種為緩釋型（50 mg 緩釋小丸），能長時間保持藥物釋放。藥物進入腸道后因環(huán)境pH 升高，前者迅速溶解快速釋放，后者在腸液的作用下溶解，并通過緩釋膜上的小孔緩慢釋放雙氯芬酸鈉。故打開膠囊使用不會破壞其劑型特征，仍可保證雙釋放功能［11］。

其他片劑或膠囊劑：除緩控釋制劑及腸溶制劑外，藥品還可制成膠囊、素片、普通膜包衣片、泡騰片、咀嚼片、分散片等［12］。后三者因其使用方法的特殊性，均不需保持片劑的完整性，可分劈或研磨使用。部分藥物因自身理化性質(zhì)及藥理作用特點常需制備成薄膜衣片、糖衣片或膠囊，均不可分劈或研磨使用，主要有如下原因。1）致癌、致畸、細胞毒性藥物不可分劈服用，易造成嚴重的藥品不良反應(yīng)。如嗎替麥考酚酯膠囊（驍悉）、替莫唑胺膠囊（蒂清/泰道）禁止打開或壓碎膠囊，否則粉末會被吸入或直接接觸皮膚或黏膜，從而增加致癌風(fēng)險；非那雄胺片（舒邦）分劈會增加畸胎發(fā)生風(fēng)險。2）對口腔黏膜、食管或胃腸道產(chǎn)生刺激或增加上消化道損傷風(fēng)險。如匹維溴銨片（得舒特）咀嚼或分劈服用，可導(dǎo)致吞咽困難、食管炎，增加上消化道潰瘍發(fā)生風(fēng)險?？ㄅ嗨麨I片（希羅達/艾濱）外有一層薄膜衣包裹，可減少對口腔及胃腸道的直接刺激［11］，若壓碎或切割，會發(fā)生惡心、胃刺激、嘔吐等藥品不良反應(yīng)；若無法整片吞服必須壓碎或切割，應(yīng)由接受安全操作細胞毒性藥物專業(yè)培訓(xùn)的人員進行。鹽酸普羅帕酮片具有局部麻醉作用，嚼碎服用可引起舌唇麻木，需整片吞服。3）藥物不穩(wěn)定、易降解。如沙格列汀片（奧心怡），其中沙格列汀在固態(tài)或液態(tài)下均不穩(wěn)定，易發(fā)生分子內(nèi)環(huán)化，生成無治療活性的降解物環(huán)脒，在制備過程中常采用特殊的包衣技術(shù)以提高其穩(wěn)定性，故不得研磨或分劈服用［13］。

3.2 小結(jié)

藥品說明書作為臨床用藥的重要依據(jù)，其用藥信息的缺失會增加用藥安全風(fēng)險。本研究中，口服藥品可否分劈或研磨使用在藥品說明書中的標注率較低，僅30%明確作了標注，其余均未標注或標注不全。建議藥品生產(chǎn)企業(yè)完善藥品說明書中相關(guān)內(nèi)容；刻痕片分劑量后的質(zhì)量合格率優(yōu)于無刻痕片［14］，建議將可分劈服用的藥品刻痕，以提高服用的準確性和安全性［15］；加強醫(yī)務(wù)工作者及患者對不可分劈或研磨服用藥品的用藥方法宣傳［16］，指導(dǎo)患者謹慎分劈使用，減少因不當(dāng)操作導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)；及時在前置審方系統(tǒng)中完成口服藥品可否分劈及研磨的信息維護，提高審方效率，減少臨床不合理用藥。