“互聯(lián)網(wǎng)+”賦能藥師用藥交代與指導(dǎo)實(shí)踐*

郭 毅，胡晨吉，王世燕，國(guó)夢(mèng)然，楊 晗，樊 萍

（四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，四川成都 610041）

國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局2022 年7 月聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)用藥安全管理提升合理用藥水平的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔2022〕122 號(hào)）中明確要求：“針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)水平的老年患者采取分級(jí)管理措施，加強(qiáng)用藥交代和提醒，避免用錯(cuò)藥。”《處方管理辦法》第三十三條指出：“藥師向患者交付藥品時(shí)，應(yīng)按藥品說(shuō)明書(shū)或處方用法，進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)。”相關(guān)研究表明，用藥交代與指導(dǎo)作為藥學(xué)服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，在指導(dǎo)臨床合理用藥、確保患者用藥安全方面具有重要意義［1-3］。為保障患者用藥安全，我院門(mén)診藥房用藥交代與指導(dǎo)的形式從最初的口頭交代、手寫(xiě)標(biāo)簽、系統(tǒng)打印電子標(biāo)簽等，逐步發(fā)展為目前的紙質(zhì)版用藥交代與指導(dǎo)單（簡(jiǎn)稱(chēng)紙質(zhì)單），但在實(shí)踐過(guò)程中，紙質(zhì)單仍存在一定弊端［4］。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療行業(yè)的深度融合，“互聯(lián)網(wǎng)+ 藥學(xué)服務(wù)”也呈現(xiàn)出快速發(fā)展的趨勢(shì)［5］，但尚無(wú)關(guān)于借助“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)提升用藥交代與指導(dǎo)質(zhì)量的報(bào)道。為進(jìn)一步提升患者滿意度，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)模式的創(chuàng)新升級(jí)，醫(yī)院門(mén)診藥房于2022 年5 月開(kāi)始將紙質(zhì)單通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)推送至患者移動(dòng)端。患者可由此隨時(shí)隨地獲得藥師提供的用藥交代與指導(dǎo)服務(wù)，效果良好。電子版用藥交代與指導(dǎo)單（簡(jiǎn)稱(chēng)電子單）進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了門(mén)診藥房窗口藥師對(duì)患者用藥交代與指導(dǎo)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、高效化、全程化、同質(zhì)化，以及便捷性、可重復(fù)性、經(jīng)濟(jì)性，可促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)提質(zhì)增效，確?；颊哂盟幇踩?，現(xiàn)介紹如下。

1 紙質(zhì)單問(wèn)題分析

通過(guò)“頭腦風(fēng)暴”對(duì)紙質(zhì)單（熱敏紙印制）實(shí)際運(yùn)用中存在的問(wèn)題進(jìn)行根因分析，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題主要涉及5個(gè)方面的因素。詳見(jiàn)圖1。

圖1 紙質(zhì)單存在問(wèn)題根因分析魚(yú)骨圖Fig.1 Fishbone diagram of root cause analysis for problems in the hard copies

2 電子單

2.1 具體內(nèi)容

內(nèi)容包括患者當(dāng)次就診過(guò)程中開(kāi)具的處方中藥品的名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、禁忌、貯藏條件、重要注意事項(xiàng)等，并附門(mén)診藥房咨詢電話。考慮到色彩對(duì)患者心理的影響，電子單界面與紙質(zhì)單一致，以粉色為底色，以幫助患者產(chǎn)生積極心理，提升其用藥依從性［6-7］。

2.2 推送與獲取

電子版用藥交代與指導(dǎo)使用客戶端-服務(wù)器結(jié)構(gòu)（Client/ Server，簡(jiǎn)稱(chēng)C/ S）和瀏覽器- 服務(wù)器結(jié)構(gòu)（Browser/ Server，簡(jiǎn)稱(chēng)B/ S）展現(xiàn)，C/ S 結(jié)構(gòu)具有交互性強(qiáng)、網(wǎng)絡(luò)通信量低、響應(yīng)速度快的特點(diǎn)，利于處理海量數(shù)據(jù)。B/S 結(jié)構(gòu)是對(duì)C/S 結(jié)構(gòu)的改進(jìn)，其可簡(jiǎn)化客服端電腦負(fù)荷，降低用戶的總提成表，通過(guò)建立中間表連接醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）集成服務(wù)器與移動(dòng)端服務(wù)器來(lái)實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的交互。具體流程為，醫(yī)師為患者開(kāi)具醫(yī)囑，經(jīng)藥師審核合理后患者方可繳費(fèi)，繳費(fèi)后HIS 自動(dòng)提取患者醫(yī)囑中的相關(guān)藥品信息，上傳至云端服務(wù)器，藥師在HIS界面發(fā)完藥品后，點(diǎn)擊“推送”鍵將電子單推送至患者移動(dòng)端，患者可通過(guò)手機(jī)App或醫(yī)院微信公眾號(hào)中的“門(mén)診藥學(xué)服務(wù)”獲取相關(guān)內(nèi)容。網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)設(shè)計(jì)見(jiàn)圖2。

圖2 用藥交代與指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)設(shè)計(jì)圖Fig.2 Diagram of network architecture design of medication explanation and guidance

窗口藥師在審核處方無(wú)誤并正確發(fā)放藥品后，通過(guò)系統(tǒng)快捷鍵向患者推送電子單并提醒患者留意移動(dòng)端推送信息。若藥師出現(xiàn)推送錯(cuò)誤，立即上報(bào)所屬小組，由調(diào)劑小組長(zhǎng)審核后撤銷(xiāo)推送。該撤銷(xiāo)權(quán)限由工作小組長(zhǎng)授權(quán)給調(diào)劑小組長(zhǎng)及綜合管理組成員，所有推送和撤銷(xiāo)的用藥交代與指導(dǎo)信息日志留痕，用藥交代與指導(dǎo)藥學(xué)服務(wù)流程見(jiàn)圖3。

圖3 用藥交代與指導(dǎo)藥學(xué)服務(wù)流程Fig.3 Process of medication explanation and guidance of pharma?ceutical care

在移動(dòng)端，患者可通過(guò)“華醫(yī)通”App或醫(yī)院微信公眾號(hào)推送的“醫(yī)囑提醒”信息，進(jìn)入門(mén)診藥學(xué)服務(wù)板塊，點(diǎn)擊“用藥交代與指導(dǎo)單”界面，再選擇就診患者信息即可獲取用藥交代與指導(dǎo)單（獲取流程見(jiàn)圖4）內(nèi)容。為方便使用，患者可自主選擇查看某一時(shí)間段內(nèi)所有就診處方關(guān)聯(lián)的用藥交代與指導(dǎo)單。

圖4 電子單的獲取流程Fig.4 Acquisition process of soft copies

2.3 用藥交代與指導(dǎo)數(shù)據(jù)庫(kù)更新及維護(hù)

門(mén)診藥房基于HIS建立藥品用藥交代與指導(dǎo)數(shù)據(jù)庫(kù)。該數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù)依據(jù)最新版藥品說(shuō)明書(shū)，截至2022 年5 月，該數(shù)據(jù)庫(kù)已累計(jì)維護(hù)藥品品規(guī)1 200 個(gè)，藥品用藥交代與指導(dǎo)內(nèi)容7 200 條，如左氧氟沙星片（0.5 g）的用藥指導(dǎo)內(nèi)容：1）建議在進(jìn)食前1 h 或進(jìn)食后2 h服用；2）對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物過(guò)敏者禁用；3）妊娠期或哺乳期禁用；4）18 歲以下禁用；5）遮光，密封保存。對(duì)于藥品說(shuō)明書(shū)有修訂的藥品及藥房新進(jìn)的品規(guī)，由用藥交代與指導(dǎo)工作小組負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)更新。更新或新建的藥品用藥交代與指導(dǎo)內(nèi)容由專(zhuān)人進(jìn)行多次復(fù)核，復(fù)核中出現(xiàn)不同意見(jiàn)時(shí)，由工作小組組織討論并達(dá)成一致后，再進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)。為確保藥品用藥交代與指導(dǎo)信息的準(zhǔn)確性，該數(shù)據(jù)庫(kù)所有藥品實(shí)施實(shí)時(shí)維護(hù)更新，所有操作均在后臺(tái)留痕。

3 電子單使用效果考察

3.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì)與滿意度調(diào)查

查詢相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合實(shí)際情況，設(shè)計(jì)患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷分為兩部分，第一部分了解患者的性別、年齡、學(xué)歷等基本人口學(xué)特征；第二部分考察患者有關(guān)用藥交代與指導(dǎo)的需求、患者對(duì)于門(mén)診藥房采取紙質(zhì)單和電子單的滿意度等。

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，于2022年7月1日至15日通過(guò)問(wèn)卷星微信小程序?qū)﹂T(mén)診取藥患者進(jìn)行不記名問(wèn)卷調(diào)查。為避免重復(fù)，每個(gè)微信賬號(hào)只允許提交問(wèn)卷1次。滿意度部分以Likert 5 級(jí)量表評(píng)分，計(jì)1，2，3，4，5 分，分別代表非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意。使用Excel 2020 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析?；颊邼M意度=非常滿意+滿意，患者認(rèn)可度=非常認(rèn)同+認(rèn)同。

3.2 調(diào)查結(jié)果

患者一般資料：共發(fā)放問(wèn)卷325份，均有效回收，患者基本情況見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料（n=325）Tab.1 Patients′ general data（n = 325）

患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求度、認(rèn)可度和滿意度：患者對(duì)不同形式用藥交代與指導(dǎo)服務(wù)的需求見(jiàn)圖5?；颊邔?duì)“電子單可降低用藥錯(cuò)誤發(fā)生率”的認(rèn)可度為94.15%，表明患者關(guān)注用藥安全問(wèn)題及認(rèn)可電子單可防范和降低用藥錯(cuò)誤的作用?；颊邔?duì)電子單的滿意度為96.62%，詳見(jiàn)圖6。

圖5 患者對(duì)于不同形式用藥交代與指導(dǎo)服務(wù)的需求Fig.5 Patients′ demands for different forms of medication expla?nation and guidance

圖6 患者對(duì)電子單的滿意度Fig.6 Patients′ satisfaction with the soft copies

4 討論

本研究中對(duì)60 歲以上的老年患者覆蓋率較低，主要原因可能為本次問(wèn)卷調(diào)查使用問(wèn)卷星小程序開(kāi)展，老年人群使用智能手機(jī)的熟練程度較差，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏差。針對(duì)這類(lèi)患者，目前采用口頭交代結(jié)合發(fā)放紙質(zhì)單的方式，下一步門(mén)診藥房將進(jìn)一步探討如何改善老年患者的用藥交代與指導(dǎo)的獲取模式（如提供語(yǔ)音版用藥交代與指導(dǎo)等），提升藥學(xué)服務(wù)的同質(zhì)化、個(gè)體化、專(zhuān)業(yè)化、人性化。同時(shí)，將用藥交代與指導(dǎo)內(nèi)容與人工智能技術(shù)相融合，為不同患者提供個(gè)體化的用藥交代與指導(dǎo)，以滿足不同患者對(duì)于門(mén)診藥學(xué)服務(wù)的需求［8-10］。隨著信息時(shí)代的來(lái)臨，“互聯(lián)網(wǎng)+ ”已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)中，門(mén)診藥房基于“互聯(lián)網(wǎng)+ ”技術(shù)開(kāi)展的用藥交代與指導(dǎo)服務(wù)，改良了紙質(zhì)單的弊端，借助互聯(lián)網(wǎng)云端，實(shí)現(xiàn)患者用藥交代與指導(dǎo)單長(zhǎng)期保存，這種在線推送的新型模式為患者提供的藥學(xué)服務(wù)更標(biāo)準(zhǔn)、更規(guī)范，且便捷性與可及性更強(qiáng)。在縮短患者取藥時(shí)間、提高患者就醫(yī)體驗(yàn)感的同時(shí)，增強(qiáng)了調(diào)劑藥師的崗位勝任能力，可推動(dòng)門(mén)診藥學(xué)服務(wù)提質(zhì)增效，使醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量邁向新的臺(tái)階［11-13］。本研究能基本滿足大部分患者在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代對(duì)藥學(xué)服務(wù)的新需求，有助于患者科學(xué)用藥，為患者全生命周期的治療提供了可靠保障，提高了患者的生活質(zhì)量［14-15］。