胃食管反流病的并發(fā)癥

王佳

呼吸道并發(fā)癥

反流的胃液可侵蝕咽部、聲帶和氣管，引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎，臨床上稱(chēng)為Delahunty綜合征。胃液反流及胃內(nèi)容物吸入呼吸道，尚可導(dǎo)致吸入性肺炎或醫(yī)院獲得性肺炎。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）、特發(fā)性肺纖維化（IPF）、慢性阻塞性肺?。–OPD）、支氣管擴(kuò)張等，也與胃食管反流有一定關(guān)系。

近年來(lái)研究表明GERD與部分反復(fù)發(fā)作的哮喘、咳嗽、聲音嘶啞、夜間睡眠障礙、咽炎、耳痛、齦炎、癔球癥、牙釉質(zhì)腐蝕有關(guān)。GERD為哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，但在確診與反流相關(guān)前，需要先排除非反流因素。不能夠僅僅根據(jù)喉鏡的結(jié)果診斷反流性喉炎，同樣不推薦應(yīng)用上消化道內(nèi)鏡診斷胃食管反流相關(guān)性哮喘、慢性咳嗽及喉炎。對(duì)有食管外癥狀而同時(shí)又有明顯胃食管反流癥狀的患者，推薦進(jìn)行診斷性質(zhì)子泵抑制劑治療。

研究發(fā)現(xiàn)哮喘患者會(huì)表現(xiàn)出燒心、反流等典型的GERD癥狀，CERD的患病率高達(dá)32%～82%；對(duì)哮喘患者進(jìn)行24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)53%的哮喘患者存在病理性酸反流。

慢性咽喉炎和睡眠呼吸暫停綜合征的患者中也存在一定比例的病理性酸反流。因此，CERD在哮喘、慢性咳嗽和喉炎中可能發(fā)揮重要作用。非酸反流和神經(jīng)動(dòng)力等因素在GERD中的作用日益被重視。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，伴有GERD燒心和反流典型癥狀的食管外癥狀患者，在進(jìn)行PPI標(biāo)準(zhǔn)治療后，仍有10%～40%存在持續(xù)性非酸反流。國(guó)內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，近端酸反流和遠(yuǎn)端反流一反射均與GERD患者的反流咳嗽相關(guān)。因此，抑酸治療試驗(yàn)在食管外癥狀患者中的應(yīng)用尚存爭(zhēng)議；但其簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，伴隨典型反流癥狀的食管炎癥狀患者仍可行抑酸治療試驗(yàn)。

對(duì)抑酸治療無(wú)效的食管外癥狀患者，需要進(jìn)一步評(píng)估以尋找相關(guān)原因。慢性喉炎為喉部的持續(xù)炎性反應(yīng)，常見(jiàn)的病因可為外源性刺激，如吸煙、飲酒；亦可為內(nèi)源性刺激，如哮喘和GERD。據(jù)報(bào)道，50%～60%的慢性喉炎和難治性咽喉痛與GERD相關(guān)。但GERD相關(guān)的咽喉部癥狀，如聲音嘶啞、發(fā)聲困難、喉痙攣等，并無(wú)特異性；鼻后滴注（漏）和環(huán)境刺激，如暴露于某些過(guò)敏原或其他刺激物，亦可導(dǎo)致上述癥狀。抑酸治療對(duì)GERD相關(guān)食管外癥狀的效果仍存在爭(zhēng)議。抑酸治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查，除外食管裂孔疝等。另外，可由相應(yīng)專(zhuān)科評(píng)估、判斷有無(wú)其他疾病，如咽喉部或肺部疾病等。

食管狹窄

食管狹窄是RE的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。主要治療方法是氣囊或探條擴(kuò)張，但術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率。合并食管狹窄的患者經(jīng)擴(kuò)張后需要進(jìn)行抑酸維持治療，以改善吞咽困難的癥狀和減少再次擴(kuò)張。研究證實(shí)P-CAB可有效治療RE，為GERD食管狹窄患者擴(kuò)張治療后的抑酸維持治療提供了新的選擇。對(duì)胃食管反流引起的頑固性、復(fù)雜性食管狹窄，可在病灶內(nèi)注射皮質(zhì)類(lèi)固醇。

食管潰瘍

洛杉磯分類(lèi)系統(tǒng)用于對(duì)內(nèi)鏡下反流性食管炎的表現(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)，對(duì)重度反流性食管炎合并潰瘍患者（洛杉磯分類(lèi)系統(tǒng)C和D級(jí)）進(jìn)行一療程抑酸治療后，建議進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，以排除潛在巴雷特食管可能。

巴母特食管（Barrett食管）

巴雷特食管是GERD的主要且嚴(yán)重的并發(fā)癥，診斷需要依賴(lài)內(nèi)鏡和病理檢查確診。其定義為內(nèi)鏡下食管鱗狀上皮與柱狀上皮的交界線相對(duì)于胃食管結(jié)合部上移，并且組織學(xué)證實(shí)正常復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。巴雷特食管有胃底腺黏膜化生、賁門(mén)腺黏膜化生和腸黏膜上皮化生3種組織學(xué)類(lèi)型，其中伴有腸黏膜上皮化生的巴雷特食管發(fā)生食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更高。內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查除了可以判斷巴雷特食管的有無(wú)外，還可以明確其組織學(xué)類(lèi)型，以及是否合并異型增生，有助于制定治療和隨訪策略。對(duì)存在異型增生的巴雷特食管患者，應(yīng)積極進(jìn)行隨訪、內(nèi)鏡或手術(shù)治療。

現(xiàn)有的臨床證據(jù)表明，巴雷特食管有發(fā)展為食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，隨訪有助于早期發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌變。有資料顯示，無(wú)異型增生、低級(jí)別異型增生和高級(jí)別異型增生的巴雷特食管，進(jìn)展為食管腺癌的年發(fā)病率分別為0.33%、0.54%和6.58%。內(nèi)鏡檢查和活組織檢查監(jiān)測(cè)巴雷特食管，是目前唯一證據(jù)相對(duì)充足的隨訪方法。對(duì)不伴有異型增生的巴雷特食管，美國(guó)、英國(guó)和亞太共識(shí)推薦的隨訪間隔時(shí)間均為3～5年，但亞太共識(shí)同時(shí)認(rèn)為此類(lèi)患者內(nèi)鏡隨訪的獲益并不明確。伴有低級(jí)別異型增生的巴雷特食管患者，應(yīng)予以密切隨訪，或進(jìn)行內(nèi)鏡下切除或消融治療；合并高級(jí)別異型增生的巴雷特食管和早期食管腺癌患者，可考慮行內(nèi)鏡下切除治療。但需要對(duì)病變浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估，不符合內(nèi)鏡下治療指征的可考慮外科手術(shù)治療。

消融治療如前所述，是通過(guò)熱能引起組織破壞、達(dá)到破壞病灶目的，缺點(diǎn)在于不能得到病變整體的病理結(jié)果，不能判斷病變邊界及病理類(lèi)型、浸潤(rùn)深度。內(nèi)鏡下切除方法包括EMR（內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)）。EMR手術(shù)能將腫瘤完整切下來(lái)并送病理，可以得到病理評(píng)判是否切干凈，適用于病變局限于黏膜內(nèi)、沒(méi)有轉(zhuǎn)移并且大小2厘米以內(nèi)、能整塊切除的病例；可操作性強(qiáng)、安全性高、切除病變較完全。ESD（內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)）適用于大于2厘米以上的病變，采用胃鏡輔助特殊工具，將黏膜層病變剝離切除，優(yōu)點(diǎn)在于具有創(chuàng)傷小、可得到完整病理標(biāo)本、治療比較徹底、復(fù)發(fā)率較小，避免了外科手術(shù)的痛苦和器官的切除。ESD有一定的操作難度，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作，以達(dá)到根治效果。

如果病變侵犯深度超過(guò)黏膜層，進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）很難將腫瘤完整切除，切除易造成穿孔、出血等手術(shù)并發(fā)癥。因此，進(jìn)行此項(xiàng)操作需在超聲內(nèi)鏡判斷下，進(jìn)一步確定腫瘤深度。如果超過(guò)黏膜層，建議患者通過(guò)傳統(tǒng)外科手術(shù)切除，以減少手術(shù)并發(fā)癥。