胃食管反流的檢查診斷

劉金哲　蔣絢

胃食管反流（GERD）的診斷檢查方法主要包括胃鏡、食管阻抗-pH測定、食管測壓和鋇餐造影等。

胃鏡檢查有助于確定有無反流性食管炎、Barrett食管、食管裂孔疝、食管炎性狹窄和食管癌等。根據(jù)內(nèi)鏡所示食管黏膜外觀，GERD可分為糜爛性反流?。‥RD）和非糜爛性反流病（NERD）。ERD鏡下有食管遠(yuǎn)端黏膜破損，NERD雖存在GERD癥狀，但鏡下無食管黏膜損傷。

24小時(shí)食管pH監(jiān)測是證實(shí)有無胃食管酸反流的可靠方法，能詳細(xì)顯示酸反流、晝夜酸反流規(guī)律、酸反流與癥狀的關(guān)系。食管測壓能幫助評價(jià)食管功能。阻抗-pH監(jiān)測是目前監(jiān)測GERD的新技術(shù)，可有效判斷反流物為酸反流、弱酸反流或非酸反流，并可區(qū)分反流物的性狀。鋇餐造影是GERD患者與食管其他器質(zhì)性疾病鑒別診斷的主要檢查方法。對多數(shù)GERD患者，結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)（如輕度燒心、反流，每周出現(xiàn)≥2日；或中重度燒心、反流，每周出現(xiàn)≥1日）即可做出初步診斷。

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)是讓疑診患者服用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，1日2次，1～2周。服藥后如癥狀明顯改善，支持酸相關(guān)GERD的診斷；如癥狀改善不明顯，則可能有酸以外的因素或不支持GERD的診斷，需進(jìn)一步行胃食管反流的以下相關(guān)檢查，以做出比較可靠的診斷與鑒別診斷。

胃鏡及黏膜組織活檢

內(nèi)鏡可直接觀察食管炎癥情況，并取黏膜活檢，是診斷胃食管反流病最準(zhǔn)確的方法。有的病例食管炎癥處于愈合期，但組織學(xué)上仍有改變。GERD在內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括反流性食管炎、食管狹窄和食管腸上皮化生（經(jīng)病理活檢證實(shí)為Barrett食管），尤其適用于ERD的診斷（洛杉磯分型）。一部分GERD患者內(nèi)鏡下無糜爛或Barrett食管，因此限制了內(nèi)鏡作為GERD初診手段的作用。食管活檢用于GERD的診斷主要是為了與嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎（EOE）鑒別，但是僅靠活檢鑒別這兩者并不可靠。遠(yuǎn)端食管黏膜活檢嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低；而且GERD患者亦可有嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，且存在PPI反應(yīng)型嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。根據(jù)內(nèi)鏡檢查，肉眼所見嚴(yán)重程度不同。常用的分級方法為：洛杉磯分型，正常食管黏膜沒有破損；A級，一個(gè)或一個(gè)以上食管黏膜破損，長徑<5毫米；B級，一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，長徑>5毫米，但沒有融合性病變；C級，黏膜破損融合，但<75%食管周徑；D級，黏膜破損融合，至少達(dá)到75%的食管周徑。

食管反流監(jiān)測

食管反流監(jiān)測可檢測食管腔內(nèi)有無胃內(nèi)容物反流，為胃食管反流提供客觀的診斷證據(jù)。具有典型的反流癥狀但內(nèi)鏡檢查正常、癥狀不典型、藥物治療無效或擬行抗反流手術(shù)的患者需行食管反流監(jiān)測。食管pH測定是將一個(gè)微型腔內(nèi)pH傳感器直接送入食管內(nèi)，然后由體外記錄裝置記錄pH變化。目前主要有鼻管式傳感器和膠囊式傳感器兩種方法。

圖1食管內(nèi)pH連續(xù)監(jiān)測，餐后可有反流，反流發(fā)生出現(xiàn)燒心癥狀，pH<4。

1.食管內(nèi)pH連續(xù)監(jiān)測 是指在一定時(shí)間內(nèi)連續(xù)測定食管內(nèi)pH變化，以確定是否存在胃食管反流；區(qū)分生理性反流和病理性反流，以及確定臨床癥狀與反流的關(guān)系。常用的6個(gè)參數(shù)即：①總pH<4的時(shí)間百分率（%）；②直立位pH<4的時(shí)間百分率（%）；③臥位pH<4的時(shí)間百分率（%）；④反流次數(shù)；⑤pH<4長于5分鐘的次數(shù)；⑥最長反流持續(xù)時(shí)間。正常人食管內(nèi)pH <4的總時(shí)間占監(jiān)測時(shí)間約為1.2%～5%，主要發(fā)生在站立位。有研究認(rèn)為正常人pH <4長于5分鐘的次數(shù)<3次，而反流發(fā)作最長時(shí)間不大于9分鐘，如超過上述標(biāo)準(zhǔn)為病理性反流。

24小時(shí)食管pH監(jiān)測表明，白天站立位有反流者食管炎較輕，夜間臥位有反流者食管炎較重，而白天、夜間均有反流者食管炎最重。食管炎程度與反流癥狀并非完全一致。

自動膠囊式pH監(jiān)測提高了患者的耐受性，使監(jiān)測時(shí)間延長至48小時(shí)，甚至96小時(shí)。食管pH監(jiān)測主要用于酸性反流的診斷，對堿性反流診斷有一定提示。

2.食管阻抗-pH監(jiān)測 動態(tài)阻抗監(jiān)測探頭通過監(jiān)測反流物的電阻值來確定反流物的性質(zhì)，同時(shí)聯(lián)合pH監(jiān)測探頭，可有效判斷反流物為酸反流（pH<4）、弱酸反流（pH 4～7）或非酸反流（pH>7），并可區(qū)分反流物的性狀。食管阻抗-pH監(jiān)測可以使反流監(jiān)測的靈敏度提高至90%，被認(rèn)為是目前檢測胃食管反流的最好工具，功能優(yōu)于單純24小時(shí)食管pH監(jiān)測。對確診癥狀不典型GERD、難治性GERD及GERD治療后效果的評估，均是較好的選擇。

圖2 高分辨率食管測壓.10～15秒的LES一過性松弛。注：縱軸顏色表示壓力大小，顏色越紅表示壓力越高；橫軸表示時(shí)間。

目前建議在未使用PPI的患者中進(jìn)行單純食管pH監(jiān)測，以明確CERD的診斷和指導(dǎo)治療。若患者正在使用PPI，則需進(jìn)行食管阻抗-pH監(jiān)測，以評估患者癥狀難以控制的原因。食管反流監(jiān)測的主要指標(biāo)為酸暴露時(shí)間百分比（AET），定義為24小時(shí)內(nèi)食管pH<4的時(shí)間百分比，研究提示AET為GERD患者治療的有效預(yù)測因子。通常以AET> 4.2%作為異常酸反流的標(biāo)準(zhǔn)。2018年GERD診斷的里昂標(biāo)準(zhǔn)提出將陽性標(biāo)準(zhǔn)提高至AET>6%，目的是更好地篩選出真正的反流患者。還可使用反流癥狀指數(shù)和癥狀相關(guān)概率來評估反流與癥狀的關(guān)聯(lián)性，預(yù)測抑酸治療的療效，輔助GERD診斷。食管阻抗-pH監(jiān)測過程中反流后吞咽誘導(dǎo)蠕動波指數(shù)（PSPWI）可反映患者的食管收縮儲備情況，輔助GERD診斷并有效鑒別RE、NERD、功能性燒心和健康人。夜間基線阻抗（MNBI）反映食管炎癥情況，可輔助GERD診斷，鑒別RE、NERD、功能性燒心和健康人，并可預(yù)測抗酸治療療效。這些新指標(biāo)目前尚未作為反流檢測的主要參數(shù)，但值得進(jìn)一步研究其臨床應(yīng)用價(jià)值。

食管測壓

CERD測壓往往有食管下括約肌（LES）壓力降低。LES松弛時(shí)間明顯延長，說明LES為低張狀態(tài)。部分患者的食管體部蠕動為減幅收縮且有運(yùn)動障礙，導(dǎo)致食管清除酸能力減弱，加劇GERD的發(fā)生。部分患者伴有食管裂孔疝，食管測壓可見LES高壓帶呈雙峰曲線（即有兩個(gè)高壓帶），對診斷食管裂孔疝有一定幫助。文獻(xiàn)報(bào)道CERD患者的LES自發(fā)性松弛常為間斷發(fā)生，因而有些患者需較長時(shí)間的觀察才能發(fā)現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)用便攜式24小時(shí)壓力監(jiān)測儀，有利于連續(xù)觀察。

X線檢查

上消化道X線吞鋇檢查可提供食管蠕動情況，并可發(fā)現(xiàn)憩室、裂孔疝和腫瘤等病變。氣鋇雙重對比造影可發(fā)現(xiàn)部分食管炎的患者，可見黏膜粗糙、潰瘍等改變，但敏感性極低，故對無吞咽困難癥狀懷疑為GERD的患者不推薦應(yīng)用吞鋇試驗(yàn)輔助診斷。

小結(jié)

綜上，對伴有典型反流癥狀群又缺乏報(bào)警癥狀的患者，可行質(zhì)子泵抑制劑（PPI）診斷性治療：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI一日兩次，療程1～2周；服藥后癥狀明顯改善則為PPI試驗(yàn)陽性，支持GERD的診斷；若癥狀改善不明顯則為PPI試驗(yàn)陰性，不支持該診斷。PPI試驗(yàn)簡便、無創(chuàng)、敏感，但特異性較低。PPI試驗(yàn)陰性有以下幾種可能：①抑酸不充分；②存在酸以外的誘發(fā)因素；③癥狀非反流引起。對PPI治療無效或具有報(bào)警癥狀（吞咽困難、吞咽痛、出血、體重減輕或貧血）的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查。若內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管下段有明顯黏膜破損及病理支持的炎癥表現(xiàn)，則明確診斷反流性食管炎。

NERD的診斷主要依賴于癥狀。患者以反流、胃灼熱為主訴時(shí)，如能排除可能引起胃灼熱癥狀的其他疾病，且內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜破損及其他器質(zhì)性疾病，即可做出NERD的診斷。根據(jù)24小時(shí)食管pH測定結(jié)果，NERD可分為下列3個(gè)亞型：①食管有異常酸暴露；②食管測酸在正常范圍，但超過50%的胃灼熱癥狀發(fā)作與“生理性”酸反流相關(guān)，推測食管對酸敏感；③胃灼熱癥狀與酸反流無關(guān)，這被認(rèn)為是功能性燒心，主要與內(nèi)臟敏感性增高有關(guān)。