公立醫(yī)院可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材管理之困

淮賢

隨著醫(yī)保制度的改革和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)用耗材在醫(yī)療服務(wù)中的作用越來(lái)越重要。醫(yī)用耗材的種類和用量與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和規(guī)模成正比，其中可收費(fèi)耗材越來(lái)越多，占比遠(yuǎn)大于不可收費(fèi)耗材，因此，可收費(fèi)耗材的管理顯得極其重要?？墒召M(fèi)耗材是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的重點(diǎn)，也是醫(yī)保的重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中，科學(xué)地對(duì)可收費(fèi)耗材進(jìn)行管理可以在有限的空間內(nèi)節(jié)省資金，降低使用成本，降低醫(yī)院耗材占比，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的含金量。

本文所提到的可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材是指在診療中根據(jù)疾病種類、診療需求、患者的實(shí)際病情所選擇使用的可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材（不包含試劑類） 。

存在的問(wèn)題

耗材采購(gòu)管理不嚴(yán)格 醫(yī)院耗材管理的源頭是采購(gòu)，采購(gòu)環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格把控。很多公立醫(yī)院缺乏精細(xì)化管理，沒(méi)有嚴(yán)格的成本核算，耗材采購(gòu)?fù)耆刹少?gòu)人員一人來(lái)完成，采購(gòu)數(shù)量會(huì)受利益、個(gè)人關(guān)系等諸多因素的影響，缺乏相關(guān)的監(jiān)督，造成庫(kù)存積壓，醫(yī)院資金浪費(fèi)。

醫(yī)用耗材庫(kù)存管理流程不科學(xué) 為了準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)臨床科室耗材用量，方便病人，本人所在醫(yī)院（簡(jiǎn)稱本院）HIS系統(tǒng)目前在一級(jí)庫(kù)房下設(shè)立了二級(jí)庫(kù)房，再由第三方配送公司完成由二級(jí)庫(kù)房到臨床科室的配送工作。器械庫(kù)即一級(jí)庫(kù)，主要負(fù)責(zé)耗材的入庫(kù)及少量耗材的科室支領(lǐng)，器械庫(kù)下設(shè)有住院衛(wèi)材庫(kù)、手術(shù)室衛(wèi)材庫(kù)、門診衛(wèi)材庫(kù)、急診衛(wèi)材庫(kù)四個(gè)二級(jí)庫(kù)房。

二級(jí)庫(kù)房在正常工作模式下采取的是先計(jì)費(fèi)、再發(fā)放耗材的模式，臨床科室在正常模式下是先使用、再HIS系統(tǒng)計(jì)費(fèi)的模式，兩者是一個(gè)矛盾的過(guò)程。所以，臨床科室需要提前支領(lǐng)耗材備用。提前支領(lǐng)對(duì)于低價(jià)值的耗材適用，但對(duì)于高價(jià)值的耗材臨床科室根本無(wú)法承受如此大額的支出。

耗材管理人員缺乏專業(yè)的管理知識(shí) 當(dāng)前大部分醫(yī)院的耗材管理工作由物資供應(yīng)部完成。物資供應(yīng)部作為醫(yī)院的職能部門，庫(kù)房管理人員的整體入職門檻相對(duì)臨床科室較低，人員素質(zhì)參差不齊。耗材管理人員大多由護(hù)士轉(zhuǎn)崗或不具備管理經(jīng)驗(yàn)的非專業(yè)人員組成。

臨床耗材的收費(fèi)工作由科室護(hù)士兼職完成，部分科室的計(jì)費(fèi)人員更換頻繁，缺乏專業(yè)的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)保政策掌握不透徹，對(duì)部分細(xì)分的耗材計(jì)費(fèi)名稱不熟悉，耗材計(jì)費(fèi)時(shí)可能出現(xiàn)多領(lǐng)少計(jì)、冒領(lǐng)、多收費(fèi)或串收費(fèi)、套用等問(wèn)題。

“零加成”政策與耗材管理成本的矛盾 2019年底，按照國(guó)家醫(yī)保的要求公立醫(yī)院醫(yī)用耗材全部實(shí)行“零加成”，即所有耗材銷售價(jià)格按采購(gòu)價(jià)格執(zhí)行。這種情況致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)用耗材運(yùn)營(yíng)中出現(xiàn)了政策性虧損，導(dǎo)致“以醫(yī)養(yǎng)耗”行為出現(xiàn)，零加成政策與醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材精細(xì)化管理成本之間出現(xiàn)矛盾。

對(duì)策

強(qiáng)化耗材精細(xì)化管理意識(shí) 耗材精細(xì)化管理首先必須從思想上入手，確保相關(guān)人員充分認(rèn)識(shí)到其中的重要性；其次，必須重視耗材的規(guī)范化培訓(xùn)。醫(yī)用耗材在進(jìn)入庫(kù)房以后，要按照一類、二類、三類進(jìn)行分區(qū)管理，并且每日兩次進(jìn)行庫(kù)房溫濕度記錄等。

由于高值耗材種類及規(guī)格型號(hào)繁多、專業(yè)性強(qiáng)，臨床科室在使用過(guò)程中根據(jù)患者情況存在諸多不確定性和突發(fā)性，導(dǎo)致高值醫(yī)用耗材的申請(qǐng)不同于普通醫(yī)用耗材，臨床科室只能對(duì)治療中需使用的耗材進(jìn)行預(yù)估，申請(qǐng)的耗材量遠(yuǎn)超出實(shí)際使用的耗材數(shù)量。若將所有的申請(qǐng)耗材全部入庫(kù)，庫(kù)存量將大增，進(jìn)而帶來(lái)的是耗材成本的增加。因此，為減少庫(kù)存量、降低醫(yī)療成本，醫(yī)院往往采用零庫(kù)存管理。零庫(kù)存并不是真正意義上的零庫(kù)存，而是建立“虛擬庫(kù)存”。以本院為例，每月1日供應(yīng)商根據(jù)科室需求備貨，在庫(kù)房完成所有備貨的入庫(kù)。每月最后一天結(jié)賬時(shí)供應(yīng)商要對(duì)本月實(shí)際未使用耗材做沖銷處理。零庫(kù)存管理做到了真正意義上的使用前計(jì)劃、使用后溯源，計(jì)費(fèi)準(zhǔn)確，實(shí)現(xiàn)同步的醫(yī)院成本核算，大大降低了耗材庫(kù)存量。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材信息化管理 建立“互聯(lián)網(wǎng)+”智能化醫(yī)用耗材管控系統(tǒng)，將條形碼管理和醫(yī)院HIS結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)耗材從采購(gòu)、入庫(kù)、出庫(kù)、移庫(kù)、計(jì)費(fèi)全流程的信息化管理，避免了手動(dòng)入庫(kù)易出錯(cuò)的問(wèn)題，保障了醫(yī)用耗材全程信息的一致性及可溯源性。

以本院為例，針對(duì)采購(gòu)環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，醫(yī)院供應(yīng)鏈加強(qiáng)管控，建立了供應(yīng)鏈系統(tǒng)，即從耗材的采購(gòu)計(jì)劃到收貨入庫(kù)的全程管理和全流程可追溯的耗材管理系統(tǒng)，其中包括三個(gè)端口：集團(tuán)端、醫(yī)院端和供應(yīng)商端。集團(tuán)端負(fù)責(zé)新耗材的審批及在用耗材的全程監(jiān)管；醫(yī)院端主要負(fù)責(zé)耗材的采購(gòu)和入庫(kù)，采購(gòu)計(jì)劃通過(guò)供應(yīng)量平臺(tái)下發(fā)，經(jīng)物資供應(yīng)部主任、醫(yī)院供應(yīng)鏈相關(guān)負(fù)責(zé)人審批通過(guò)后下發(fā)至供應(yīng)商端；供應(yīng)商端負(fù)責(zé)接收醫(yī)院端發(fā)出的采購(gòu)計(jì)劃，供應(yīng)商根據(jù)采購(gòu)信息備貨并在供應(yīng)商端填寫耗材的批次、生產(chǎn)和失效日期。庫(kù)房管理員收到耗材驗(yàn)收合格后，在供應(yīng)鏈平臺(tái)確認(rèn)收貨，數(shù)據(jù)傳入HIS，經(jīng)HIS系統(tǒng)再審核完成耗材的入庫(kù)。

另外，建立信息化采購(gòu)管理平臺(tái)，耗材供應(yīng)商的資質(zhì)證件、產(chǎn)品的資質(zhì)證件、授權(quán)書等資料必須上傳平臺(tái)，經(jīng)供應(yīng)鏈耗材管理人員審核通過(guò)后，耗材方可進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)于即將過(guò)期的資質(zhì)證件平臺(tái)應(yīng)該設(shè)置提醒，避免人工審核的繁瑣。

基于 PDCA 的循環(huán)管理模式 PDCA是一種循環(huán)管理理念，整個(gè)過(guò)程包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個(gè)步驟，從中可找出存在的問(wèn)題并進(jìn)行處理，可以有效提高管理水平。在計(jì)劃環(huán)節(jié)，根據(jù)耗材管理需求制定相應(yīng)的管理目標(biāo)，根據(jù)目標(biāo)確定計(jì)劃方案；在執(zhí)行環(huán)節(jié)，需要將具體工作落實(shí)到位，將計(jì)劃轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)；在檢查環(huán)節(jié)，對(duì)之前計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行分析，找到問(wèn)題所在；最后一步是處理環(huán)節(jié)，把循環(huán)管理中成功的經(jīng)驗(yàn)繼續(xù)使用，不成功的環(huán)節(jié)總結(jié)教訓(xùn)進(jìn)行處理，進(jìn)入下一次循環(huán)。

醫(yī)院耗材的使用情況可以采用PDCA 循環(huán)管理模式。在該管理模式下，成功的管理經(jīng)驗(yàn)可納入耗材標(biāo)準(zhǔn)化管理，不成功的部分可在下一個(gè)循環(huán)中改進(jìn)。與此同時(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)供應(yīng)商的管理，根據(jù)耗材的種類、規(guī)格、價(jià)格等實(shí)現(xiàn)條碼管理，結(jié)合醫(yī)院HIS系統(tǒng)強(qiáng)化信息化監(jiān)管，同時(shí)完善全流程管理制度，以制度達(dá)到約束的目的，幫助醫(yī)院進(jìn)行成本和效益分析，從而提升醫(yī)院的管理水平。

本文結(jié)合個(gè)人工作實(shí)際，針對(duì)公立醫(yī)院可收費(fèi)醫(yī)用耗材管理中存在的問(wèn)題提出了相應(yīng)的對(duì)策。希望本文所提出的耗材管理方法能從實(shí)質(zhì)上改善醫(yī)院耗材管理，確保應(yīng)用到臨床的醫(yī)用耗材質(zhì)量可靠、價(jià)格合理，使得耗材的管理從粗放型的管理模式走向精細(xì)化管理，以便更好地服務(wù)臨床、服務(wù)患者，提高患者滿意度，提升醫(yī)院的整體水平。

作者單位：晉城大醫(yī)院