成人急性創(chuàng)傷病人院前急救啟用“零通道”指標的證據(jù)總結

郝冉冉 牟靈英 顧琳琳 宋亞男

摘要 目的：總結成人急性創(chuàng)傷病人院前急救中病情評估指標的文獻證據(jù)，為構建急診急救大平臺下“零通道”啟用指標提供循證依據(jù)。方法：檢索BMJ Best Practice、the Cochrane Library、PubMed、美國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)等國內(nèi)外循證數(shù)據(jù)庫和指南網(wǎng)站中關于“零通道”、院前急救創(chuàng)傷評分以及創(chuàng)傷團隊啟用標準的專家共識、系統(tǒng)評價、相關指南、Meta分析和高質量臨床研究等。檢索時限為2010年1月—2021年10月。由2名研究者對納入文獻的質量進行評價，并對符合質量標準的文獻進行證據(jù)提取及總結。結果：共納入17篇相關文獻，其中專家共識3篇、臨床研究9篇、指南1篇、系統(tǒng)評價4篇，最終在意識狀態(tài)、生命體征、創(chuàng)傷機制等方面總結了10條證據(jù)。結論：系統(tǒng)總結了成人急性創(chuàng)傷病人院前急救啟用“零通道”指標的最佳證據(jù)，為構建急診急救大平臺下“零通道”啟用指標提供了循證參考。

關鍵詞 急性創(chuàng)傷；院前急救；“零通道”指標；證據(jù)總結；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.005

重大創(chuàng)傷在我國每年人口死亡原因中位居第5位，在全球死亡原因中位居第6位，是15～49歲人群的第二大死因［1－2］。創(chuàng)傷病人總死亡率為4.39%，其中0.03%的病人因多級會診延誤治療［3］。許多急性創(chuàng)傷為時間高度依賴性疾病，早期發(fā)現(xiàn)和識別危及生命的情況極其重要，并且現(xiàn)代急診急救醫(yī)療服務對救治時間的把控越來越嚴苛。目前國內(nèi)廣泛實施急診急救

“綠色通道”，但仍普遍存在多學科團隊工作效率低、院前院內(nèi)信息共享不同步等問題，并且以往使用的創(chuàng)傷評分系統(tǒng)和指標較復雜，不適用于院前急救。因此，建立“零通道”（zero channel）、“大紅區(qū)”“移動紅區(qū)”“大黃區(qū)”及 “從呼叫第一時刻開始”的急診急救信息化網(wǎng)絡大平臺，總結啟用“零通道”指標具有重要意義。“零通道”是在綠色通道基礎上建立起來的創(chuàng)新型理念，是為急危重癥病人所設計的特殊通道，是通過急診急救服務體系和信息網(wǎng)絡系統(tǒng)一體化建設無縫隙銜接院前和院內(nèi)的通道，是貫穿“圍創(chuàng)傷期”“圍卒中期”“圍胸痛期”全過程的核心通道，是整體救治時間軸是否能真正縮短的主要部分，主要體現(xiàn)在“零”時間、“零”空間、“零”流程3個方面［4］。2021年，“如何構建院前、院內(nèi)急危重癥一體化急診急救大平臺”這一問題經(jīng)中華醫(yī)學會上報中國科協(xié)，并將其選入中國科協(xié)十大科學問題。急診急救大平臺下成人急性創(chuàng)傷病人啟用“零通道”指標至今未有文獻報道，本研究基于“零通道”相關文獻、急診預檢分診分級標準（2018年版）、院前急救創(chuàng)傷評分指標以及創(chuàng)傷團隊啟用標準總結成人急性創(chuàng)傷病人啟用“零通道”指標的證據(jù)，為針對成人急性嚴重創(chuàng)傷病人急救工作啟動“零通道”提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

以用證為目的，采用PIPOST［5］模式確立循證問題，即證據(jù)應用的目標人群（population，P）：成人急性嚴重創(chuàng)傷病人；干預措施（intervention，I）：評估創(chuàng)傷情況，啟用“零通道”；證據(jù)應用的實施者（professional，P）：醫(yī)務工作人員；結局（outcome，O）：急性嚴重創(chuàng)傷病人的預后情況；證據(jù)應用場所（setting，S）：急診科；證據(jù)資源的類型（type of evidence，T）：相關指南、專家共識、系統(tǒng)評價、Meta分析和高質量臨床研究等。

1.2 成立循證護理小組

小組成員6名（碩士研究生2名，博士研究生2名，臨床護理專家1名，高校教師1名），均經(jīng)過循證護理相關知識的系統(tǒng)培訓，掌握循證護理相關研究方法。

1.3 文獻檢索策略

檢索喬安娜布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、BMJ最佳臨床實踐（BMJ Best Practice）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、 國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、中國指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、 Cochrane Library、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）及各類專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站等。同時，補充了原始文獻數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、EMbase等。英文檢索詞為：“ACUTE trauma”“wounds/injury”“multiple injuries/combined injury”“triage”“emergency pre－examination and triage”“patient care team”“medical care team”“trauma team”“trauma team activation”“trauma score ”“pre－h(huán)ospital first aid”“field first aid”“zero－channel”等。中文檢索詞為：“急性創(chuàng)傷”“創(chuàng)傷/損傷”“多發(fā)傷/復合傷”“檢傷分類”“預診分診”“急診預檢分診”“醫(yī)院快速反應小組”“創(chuàng)傷團隊”“創(chuàng)傷評分”“院前急救”“現(xiàn)場急救”“零通道”等，檢索時限為2010年1月—2021年10月。

1.4 文獻納入與排除標準

納入標準：研究內(nèi)容為成人急性創(chuàng)傷病人，研究類型為專家共識、臨床研究、指南、系統(tǒng)評價，語種為英文或中文。排除標準：研究計劃書、報告、草案或會議摘要等，無法獲取原文數(shù)據(jù)或重復發(fā)表。

1.5 文獻質量評價標準

指南采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）［6－8］進行評價。系統(tǒng)評價的質量評價采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）評價工具［9－11］。專家共識、前瞻性研究均采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準（2017版）［12］進行評價，其包括11個評價條目，每個評價條目按照“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評定。隨機對照試驗使用Cochrane手冊5.1.0版［13］，包含7個評價條目，總分4～7分判定為高質量文獻，1～3 分則判定為低質量文獻。

1.6 文獻質量評價過程

由2名經(jīng)過循證培訓的護理研究生獨立完成文獻評價，在評價過程中存在意見分歧時由小組成員共同討論，來自不同數(shù)據(jù)庫的證據(jù)存在分歧時，以高質量證據(jù)優(yōu)先、基于循證的證據(jù)優(yōu)先、權威期刊文獻和最新發(fā)表文獻優(yōu)先。

1.7 證據(jù)等級及推薦級別判斷

根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦系統(tǒng)對納入最佳證據(jù)的原始文獻進行Level 5級證據(jù)分級［14－15］，并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性確定證據(jù)的推薦級別，即A級推薦（強推薦）與B級推薦（弱推薦）。

2 結果

2.1 文獻篩選流程與結果

初步檢索出7 033篇文獻，經(jīng)剔重后得到5 673篇文獻，閱讀標題和摘要后排除5 618篇文獻，閱讀全文后去除38篇文獻，最終納入17篇［3，16－31］文獻。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

2.3 文獻質量評價

2.3.1 專家共識的質量評價

本研究共納入3篇［16，23，25］專家共識，評價結果詳見表2。

2.3.2 Meta分析和系統(tǒng)評價的質量評價

本研究共納入4篇［20，27，29－30］系統(tǒng)評價和Meta分析，評價結果詳見表3。

2.3.3 臨床研究的質量評價

本研究共納入9篇臨床研究，2篇［17，31］論著，其中1篇［17］為A級，1篇［31］為B級；4篇［3，22，24，26］前瞻性研究，其文獻質量均為A級；3篇［18－19，21］為隨機對照試驗研究（RCT），其中2篇［18－19］為A級，1篇［21］為B級。

2.3.4 指南的質量評價

本研究共納入1篇［28］指南，評價條目中范圍和目的、牽涉人員、指南的適用性、指南編撰的獨立性均為100.00%，指南開發(fā)的嚴謹性為87.50%，指南呈現(xiàn)的清晰性為66.67%，6個領域得分均≥60％，推薦意見為A級。

2.4 主要證據(jù)匯總

本研究通過系統(tǒng)檢索、篩選、評價、內(nèi)容分析等，最終匯總10條與急診急救大平臺下成人急性創(chuàng)傷病人啟用“零通道”的相關證據(jù)，并結合JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)推薦系統(tǒng)，經(jīng)循證護理小組討論后確定證據(jù)推薦等級和強度，詳見表4。

3 討論

3.1 意識狀態(tài)

評估病人的意識狀態(tài)通常采用格拉斯哥昏迷分級（Glasgow Coma Scal，GCS）評分和“AVPU法”即清（alert，A）、聲（vocal，V）、痛（pain，P）、否（unresponsive，U）。本研究有4篇［23－24，28，30］文獻提及GCS評分，GCS評分包含睜眼、語言、運動能力等3方面指標，每項指標又分4～6個層次，計算較繁瑣，在院前急救中用其對傷員進行傷情評估時不易操作，延長了評估時間。雖然院前急救在一般情況下都會測量和觀察病人的生命體征，但沒有對其進行量化評價，評估傷情嚴重程度的敏感性和特異性易受限制［32］，還需結合其他相關指標進行判斷。AVPU法［33］即清醒、語言刺激反應、疼痛刺激反應、不清醒或對任何刺激沒有反應。本研究有3篇［17－19］文獻中采用AVPU法，其評級與GCS評分比較相對簡單，評估人員不需要接受過嚴格的專業(yè)培訓，也不需要儀器設備輔助，可快速評估病人的清醒程度，適用于院前急救工作。將AVPU法評估意識狀態(tài)作為急診急救大平臺下成人急性創(chuàng)傷病人啟用“零通道”指標。

3.2 循環(huán)功能

循環(huán)功能可從血壓、脈搏、心率、皮膚毛細血管充盈時間等方面進行評估。入院前低血壓可使病死率增加150％［34］，本研究有12篇文獻提及收縮壓，其中8篇［3，17，20，22－24，28，30］將收縮壓＜90 mmHg、3篇［16，18－19］將收縮壓＜70 mmHg、2篇［16，29］將低血壓作為啟動指標。心率過快可使創(chuàng)傷病人病死率明顯升高，本研究有4篇文獻提及心率，其中1篇［24］將心率＞130/min、2篇［18－19］將心率≥130/min或≤40/min、1篇［16］將心率＞180/min或＜40/min作為啟動指標；有2篇文獻提及脈搏，其中1篇［3］將脈搏＞120/min、1篇［24］將脈搏＞130/min作為啟動指標。皮膚毛細血管充盈時間［35］短于2 s試驗為陰性，病人血液微循環(huán)正常；若從白轉紅時間長于3 s或呈斑點狀發(fā)紅試驗為陽性，提示病人循環(huán)功能障礙。鑒于皮膚毛細血管充盈時間操作簡單易行，便于掌握，還可評估微循環(huán)狀況以及預測創(chuàng)傷預后，同時可在床旁操作，因此，能夠作為循環(huán)功能監(jiān)測的理想指標。本研究有2篇［17，21］文獻提及毛細血管充盈時間。通過循證護理小組研究討論，將收縮壓＜90 mmHg且進行性降低、心率和脈搏＞130/min、毛細血管充盈時間延長作為急診急救大平臺下成人急性創(chuàng)傷病人啟用“零通道”指標。

3.3 呼吸功能

評估病人的呼吸功能可查看呼吸頻率、血氧飽和度2個方面。呼吸過快或過慢均會導致創(chuàng)傷病人的預后不良，創(chuàng)傷也是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重要危險因素之一［36］。本研究有10篇文獻提及呼吸頻率，其中4篇［18－19，28，30］將RR＜10/min或＞29/min、1篇［23］將 RR＜9/min或＞29/min、2篇［18－19］將RR＜9/min或≥30/min、2篇［17，20］將RR＞29/min、1篇［3］將RR＜12/min或＞30/min、1篇［24］將RR＞30/min作為啟動指標。脈搏血氧飽和度是呼吸功能的重要生理指標，是生命體征監(jiān)測的項目之一，缺氧時血氧飽和度下降迅速，與動脈血氧分壓下降相比更為敏感，并且血氧飽和度值與動脈血氧分壓值所反映的缺氧程度大致是相同的，故血氧飽和度能夠很好地反映動脈血氧分壓的變化［37］。脈搏血氧飽和度監(jiān)測是目前臨床中較常用的病情監(jiān)護手段，操作簡單易行，能夠持續(xù)動態(tài)的監(jiān)測呼吸功能是否良好和血液的氧合情況。本研究有1篇［23］文獻將無氧氣支持條件下血氧飽和度＜90%作為啟動指標。通過循證護理研究討論，將呼吸頻率<10/min或>29/min、無氧氣支持條件下血氧飽和度＜90%作為急診急救大平臺下成人急性創(chuàng)傷病人啟用“零通道”指標。

3.4 創(chuàng)傷評分

改良早期預警評分［38］（Modified Early Warning Score，MEWS）主要是將收縮壓、心率、呼吸、腋下體溫和快速意識狀評分系統(tǒng)AVPU法5項指標作為評估參數(shù)進行評分，總分值在0～14分，總得分愈高，病情愈嚴重［39］。該評分工具操作過程簡單易行、高效便捷，所需的各項評估參數(shù)均可快速獲得。修正創(chuàng)傷評分（Revised Trauma Score，RTS）［40］，包括收縮壓、RR和GCS分值3項內(nèi)容。CRAMS評分法包括循環(huán)（C）、呼吸（R）、腹部（A）、活動（M）以及語言（S），并根據(jù)總得分將其分為3度，即≤6 分為極重度；7～8分為重度；9～10分為輕度。通過循證護理小組研究討論，認為MEWS評分、RTS評分、CRAMS評分涉及評估項目較多，計算分值較復雜，在院前急救的緊急救護中具有時間局限性，不宜使用整個評分系統(tǒng)，根據(jù)文獻研究將MEWS評分中的心率≥130/min、體溫≤34 ℃、意識狀態(tài)AVPU評估；RTS評分中的收縮壓≤90 mmHg、呼吸＞29/min；CRAMS評分中的毛細血管充盈時間作為急診急救大平臺下成人急性創(chuàng)傷病人啟用“零通道”指標。

3.5 嚴重低體溫

針對合并創(chuàng)傷病人，低體溫是指任何時候核心溫度都低于36 ℃，嚴重低體溫是指任何時候核心溫度都低于32 ℃［41－42］，是嚴重創(chuàng)傷所導致的一種常見并發(fā)癥。Gentilello等［43］把創(chuàng)傷病人的低體溫分為3度，即36～34 ℃為輕度低體溫、34～32 ℃為中度低體溫、低于32 ℃為重度低體溫。瑞士低溫分期模型［44］將低體溫分為4期，該分期標準主要是在病人意識、寒戰(zhàn)、重要生命體征的基礎上對所存在情況進行評估，估測病人體溫所在范圍，適合在院前或惡劣環(huán)境中使用。有研究顯示，當體溫低于32 ℃時，明顯的心臟傳導異常會出現(xiàn)；體溫低于30 ℃時，會出現(xiàn)心房顫動的病人大約占50％；體溫低于28 ℃時，病人將會發(fā)生嚴重異常心臟節(jié)律［45］。在臨床上，嚴重創(chuàng)傷病人的“死亡三聯(lián)征”是指低體溫、酸中毒、凝血功能障礙［46－47］，其會導致該類病人患病率和死亡率的增加。本研究有4篇［18－19，23－24］文獻將嚴重低體溫作為啟動指標。通過文獻研究結合循證護理小組討論，將體核溫度低于32 ℃作為急診急救大平臺下成人急性創(chuàng)傷病人啟用“零通道”指標。

3.6 創(chuàng)傷機制和創(chuàng)傷部位

在多發(fā)傷中，交通傷和高處墜落傷為主要致傷原因，其次為故意傷害及重物砸傷。嚴重多發(fā)傷最主要死亡原因為顱腦創(chuàng)傷，其中10%～16%為重型顱腦損傷合并閉合性腹部外傷［48］，其次為失血性休克，二者是創(chuàng)傷死亡最主要的因素［49］。本研究有10篇文獻［3，16，22－28，30］將創(chuàng)傷機制作為創(chuàng)傷團隊啟動標準，有10篇文獻提及創(chuàng)傷部位，證據(jù)為2級且為A級推薦。小組研究討論，創(chuàng)傷機制和創(chuàng)傷部位對創(chuàng)傷病人來說極其重要，故將創(chuàng)傷機制中的高空墜落傷（＞6 m）、行人或非機動車車輛被時速＞32 km/h的汽車撞翻等以及創(chuàng)傷部位等作為急診急救大平臺下成人急性創(chuàng)傷病人啟用“零通道”的指標。

4 總結與展望

本研究初步總結出10條成人急性創(chuàng)傷病人啟用“零通道”指標的證據(jù)，為進一步構建“零通道”啟用指標、提高搶救成功率提供了循證依據(jù)。本研究納入的證據(jù)主要來源于國內(nèi)外權威證據(jù)資源數(shù)據(jù)庫中的臨床指南、系統(tǒng)評價、專家共識等，證據(jù)等級較高，可信度較強，但由于急性創(chuàng)傷病人的復雜性和院前急救的緊迫性，在運用證據(jù)前要做好臨床條件、醫(yī)療政策、影響因素的評估，因人而異選擇對病人利大于弊的證據(jù)，故本研究歸納的指標還需在臨床實踐中進一步研究、論證和完善。

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（收稿日期：2022－06－20；修回日期：2023－02－20）

（本文編輯王雅潔）