三陰性乳腺癌患者超聲血流分級(jí)及其與ER、PR、p53表達(dá)的相關(guān)性

胡曉龍，況娟娟，呂海茹，阮英俊，張世榮，鄒磊

1.安康市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，陜西 安康 725000；2.安康市中醫(yī)醫(yī)院病理科，陜西 安康 725000；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710004；4.安康市中醫(yī)醫(yī)院普外科，陜西 安康 725000；5.安康市中心醫(yī)院超聲科，陜西 安康 725000

三陰性乳腺癌是指癌組織免疫組織化學(xué)檢查孕激素受體(PR)、雌激素受體(ER)和原癌基因Her-2結(jié)果均為陰性的乳腺癌。約有20%的乳腺癌患者為三陰性乳腺癌，且具有特殊臨床病理特征以及生物學(xué)行為，預(yù)后較差[1]。三陰性乳腺癌是在組織形態(tài)學(xué)上有著高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，低度惡性鱗癌、浸潤性導(dǎo)管癌、化生性癌、分泌型癌、髓樣癌、腺樣囊性癌等從免疫表型上都屬于三陰性乳腺癌。近年來，三陰性乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，雖然通過及時(shí)的篩查與早期的治療能夠有效降低死亡率，但是其仍然是導(dǎo)致女性癌癥死亡的主要原因[2-3]。乳腺癌影像學(xué)的檢查已經(jīng)從單一的影像解剖學(xué)轉(zhuǎn)向注重功能的影像學(xué)、病理生理學(xué)以及分子生物學(xué)，影像學(xué)的表現(xiàn)基礎(chǔ)是病理組織學(xué)的改變。乳腺癌患者的超聲檢查結(jié)果的多樣性與特異性是由腫瘤生長方式所決定的，而基因與腫瘤的生長有著密切的關(guān)聯(lián)[4]。本研究對(duì)三陰性乳腺癌患者超聲血流分級(jí)及其與ER、PR、p53表達(dá)的相關(guān)性進(jìn)行分析，旨在為臨床對(duì)三陰性乳腺癌患者的診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2018年12月在安康市中醫(yī)醫(yī)院就診且經(jīng)過手術(shù)治療的84例三陰性乳腺癌患者的臨床資料，所有患者均為女性，年齡32～61歲，平均(38.6±6.1)歲。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 選擇ATL-50000、Philips iU22、MyLab90多普勒彩色超聲儀，探頭型號(hào)EUP-L74M作為超聲診斷儀器，選用頻率為5～12 MHZ的線陣型高頻的探頭。選擇檢測(cè)乳腺模式對(duì)患者的乳房區(qū)域進(jìn)行掃描檢查，根據(jù)患者的情況對(duì)調(diào)節(jié)儀的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，使超聲檢測(cè)圖像結(jié)果達(dá)到最佳。常規(guī)行“井”字掃描，患者在仰臥位，雙臂上舉充分將雙乳與乳下進(jìn)行暴露，將耦合劑在局部進(jìn)行涂抹，以乳頭為中心將探頭直接置于皮膚上做放射狀掃描檢測(cè)，對(duì)病灶部位進(jìn)行多方位、多切面的檢查。由兩名主治及主治以上的超聲科醫(yī)師分別對(duì)患者的乳腺腫塊超聲圖像進(jìn)行評(píng)估，選擇Adler分級(jí)法，彈性對(duì)阻力指數(shù)進(jìn)行計(jì)算，若兩位醫(yī)師的結(jié)果有較大差異，就再次進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 病理檢查及免疫組化 采用福爾馬林溶液將患者術(shù)后病灶的標(biāo)本進(jìn)行固定處理，用石蠟進(jìn)行包埋，制作切片，在顯微鏡下對(duì)切片的病理分化程度進(jìn)行觀察，觀察病灶部位是否存在導(dǎo)管以及周邊的浸潤情況，同時(shí)檢查是否存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。由病理科提供ER、PR、Ki-67、Her-2以及p53的檢查結(jié)果，選擇北京中杉金橋生物技術(shù)公司生產(chǎn)的試劑，具體操作步驟如下：常規(guī)取材→福爾馬林固定→石蠟包埋→切片制作→脫蠟水化進(jìn)行3次緩沖液沖洗，每次3 min→微波爐內(nèi)92℃～98℃持續(xù)加熱12 min→對(duì)非特異性抗原進(jìn)行封閉(滴加山羊血清)→滴加鼠抗人ER、PR、Her-2以及p53的單克隆抗體→冰箱過夜(4℃)→30 min復(fù)溫→二抗試劑的滴加→室溫下顯色10 min→蘇木素襯染藍(lán)→蒸用餾水進(jìn)行10 min的充分沖洗→顯微鏡下進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 病變部位的超聲參數(shù)包括腫塊直徑(≤2 cm、＞2 cm)、形態(tài)(分葉狀、橢圓形/圓形、不規(guī)則形)、邊緣(消晰、模糊、毛刺、微分葉、成角)、后方回聲(無變化、增強(qiáng)、哀減)、內(nèi)部微鈣化(有、無)。再選擇彩色多普勒彩超的血流顯像模式將儀器調(diào)節(jié)到靈敏度的狀態(tài)，對(duì)腫塊內(nèi)部與周邊的血流情況進(jìn)行觀察。選擇Adler半定量法對(duì)血流情況進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)；0級(jí)為腫塊內(nèi)無血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)為腫塊內(nèi)存在少量血流信號(hào)或有1～2處細(xì)棒狀或點(diǎn)狀血流；Ⅱ級(jí)為腫塊內(nèi)有中等血流信號(hào)，可見1條長度超過病灶半徑的主要血流或見幾條小血流；Ⅲ級(jí)為腫塊內(nèi)可見豐富的血流信號(hào)，可見主要血流兩條或點(diǎn)狀血流5個(gè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三陰性乳腺癌患者的超聲征象比較 對(duì)84例三陰性乳腺癌患者的最大腫塊直徑進(jìn)行測(cè)量，其中7例直徑≤10 mm，25例10 mm＜直徑≤20 mm，25例20 mm＜直徑≤30 mm，15例30 mm＜直徑≤40mm，8例40 mm＜直徑≤50 mm，1例60 mm＜直徑≤70 mm，1例80 mm＜直徑≤90 mm，1例90 mm＜直徑≤100 mm，1例110 mm＜直徑≤120 mm。42例(50.00%)有毛剌征。44例(52.38%)有周邊高回聲暈。34例(40.48%)的后方回聲衰減。43例(51.19%)有鈣化灶，其中40例(93.01%)有沙粒狀鈣化，2例(4.65%)有合并桿狀鈣化，1例(2.33%)有桿狀鈣化；41例(95.35%)的鈣化位于腫塊中心，2例(4.65%)鈣化沿導(dǎo)管分布。超聲結(jié)果顯示，16例(19.05%)存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；41例(48.81%)檢查出有血流信號(hào)，其中4例(9.76%)為0級(jí)，6例(14.63%)為Ⅰ級(jí)，9例(21.95%)為Ⅱ級(jí)，22例(53.66%)為Ⅲ級(jí)。血流分布形態(tài)：24例為穿入型血流，12例為內(nèi)部型血流，5例為周邊型血流；73例(86.90%)為浸潤性導(dǎo)管癌，見圖1～圖4。

圖1 “毛刺征”超聲表現(xiàn)

圖2 后方回聲衰減

圖3 “針尖樣”鈣化

圖4 乳腺癌超聲表現(xiàn)內(nèi)部血流豐富

2.2 免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果 84例三陰性乳腺癌患者中有48例ER表達(dá)呈現(xiàn)陽性，48例PR表達(dá)呈陽性，44例ER與PR表達(dá)均呈陽性，24例p53表達(dá)呈陽性。73例浸潤性導(dǎo)管癌患者中，41例ER表達(dá)呈陽性，36例PR表達(dá)呈陽性；原位癌與單純癌的所有患者ER與PR表達(dá)均呈陽性，見圖5、圖6。

圖5 術(shù)后免疫組化PR表達(dá)為陽性(×200)

圖6 術(shù)后免疫組化ER表達(dá)為陽性(×200)

2.3 三陰性乳腺癌患者血流分級(jí)與ER、PR、p53表達(dá)的關(guān)系 存在“毛刺征”患者中ER、PR、p53表達(dá)陽性者明顯高于ER、PR、p53表達(dá)陰性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；腫瘤血流分級(jí)0～Ⅰ級(jí)患者中ER、PR、p53表達(dá)陽性者明顯多于ER、PR、p53表達(dá)陰性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，腫瘤血流Ⅱ～Ⅲ分級(jí)患者中p53表達(dá)陽性患者明顯多于p53表達(dá)陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三陰性乳腺癌患者血流分級(jí)與ER、PR、P53的表達(dá)情況[例(%)]

3 討論

侵襲性較高是三陰性乳腺癌的主要臨床表現(xiàn)，靶向藥物治療與內(nèi)分泌治療對(duì)三陰性乳腺癌患者基本無效[5]。盡管三陰性乳腺癌對(duì)新型輔助化療較為敏感，但在疾病早期就已經(jīng)發(fā)生了較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，此類患者五年生存率與總生存率較低，預(yù)后情況較差[6-7]。多種因素的變化對(duì)三陰性乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展均有不同程度的影響。在癌變的發(fā)生進(jìn)程中，癌基因與抑癌基因的相關(guān)表達(dá)產(chǎn)物共同決定了腫瘤的生物學(xué)行為與組織病理形態(tài)，從而產(chǎn)生了不同的影像學(xué)表現(xiàn)[8-9]。本次我院主要通過對(duì)三陰性乳腺癌患者分子生物學(xué)表達(dá)情況進(jìn)行研究，采用超聲對(duì)三陰性乳腺癌早期生物學(xué)行為與預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估。

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和組織學(xué)分級(jí)情況是臨床目前判定乳腺癌預(yù)后情況運(yùn)用較多的一項(xiàng)指標(biāo)，是對(duì)乳腺癌分期、治療評(píng)估及預(yù)后判斷的重要臨床依據(jù)[10]。而多數(shù)三陰性乳腺癌為低分化腫瘤，有較高的有絲分裂計(jì)數(shù)、組織學(xué)分級(jí)以及細(xì)胞增殖活性。有學(xué)者研究指出：三陰性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)陽性率明顯高于非三陰性乳腺癌患者，且組織學(xué)分級(jí)3級(jí)率也明顯高于非三陰性乳腺癌，復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯高于非三陰性乳腺癌患者[11-12]。本研究結(jié)果顯示，三陰性乳腺癌患者的病理類型主要為浸潤性導(dǎo)管癌，三陰性乳腺癌組患者的淋巴結(jié)陽性率較高，且腋窩淋巴結(jié)陽性率、組織學(xué)分級(jí)3級(jí)比例偏高；由此可知，三陰性乳腺癌患者的癌組織分化程度差，腫瘤細(xì)胞有較強(qiáng)的侵襲力，比較容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，預(yù)后較差，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致。有研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)，在超聲征象上乳腺癌有邊緣毛刺、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部有血流、微鈣化以及后方回聲衰減等表現(xiàn)，且上述征象與免疫組化(ER、PR、HER-2)有著較為密切的關(guān)系[13]。超聲征象中的微鈣化征象與HER-2的水平過表達(dá)密切相關(guān)，后方回聲衰減、邊緣毛刺征能夠在一定程度上對(duì)腫塊的ER、PR水平表達(dá)進(jìn)行預(yù)測(cè)，ER、PR能夠作為輔助乳腺癌化療的較為敏感性的預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]。

縱橫比是臨床鑒別良惡性乳腺腫塊的重要超聲征象，由于早期惡性腫瘤的前后方向細(xì)胞生長過快，而造成左右徑明顯小于前后徑[15]。本研究結(jié)果顯示縱橫比對(duì)乳腺三陰性乳腺癌的診斷意義不大。邊緣“毛刺征”被認(rèn)為是惡性腫瘤的特征性改變，是腫塊邊緣組織放射性擴(kuò)展乳腺小導(dǎo)管纖維結(jié)締組織增生所形成，邊緣呈放射狀細(xì)條索狀低回聲影是邊緣毛刺征超聲的主要表現(xiàn)。有關(guān)研究顯示，有“毛刺征”的乳腺癌患者大多癌組織分化程度較低，侵潤性較低，這可能與周圍腫瘤的增生結(jié)締組織牽制了癌細(xì)胞的擴(kuò)散有關(guān)[16-17]。本次研究結(jié)果顯示，三陰性乳腺癌組患者邊緣毛刺征發(fā)生率較低，此結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[18]。良性乳腺病變中的鈣化多見于炎癥，是乳汁與鈣鹽物質(zhì)沉積的結(jié)果，而惡性病變的鈣化是導(dǎo)管內(nèi)癌細(xì)胞的壞死組織以及腫瘤組織的退行性變；本次研究結(jié)果顯示，三陰性乳腺癌組患者微鈣化發(fā)生率較低。腫塊內(nèi)部成分與后方回聲的變化有較為密切的關(guān)系，當(dāng)間質(zhì)增多且成分排列素亂后就會(huì)出現(xiàn)回聲衰減，且癌細(xì)胞的間質(zhì)成分主要是纖維母細(xì)胞，后者有較大的聲阻抗，能夠使聲能大量衰減。本研究結(jié)果顯示，三陰性乳腺癌組患者后方回聲衰減發(fā)生率較低，這可能與惡性腫瘤中央?yún)^(qū)新生血管較少，微小血管無法有效供給腫瘤細(xì)胞營養(yǎng)有關(guān)。惡性腫瘤的細(xì)胞能夠分泌多種促血管內(nèi)生長因子，促進(jìn)新生血管在腫瘤內(nèi)部生成，因此有學(xué)者指出腫塊大小、分化程度與腫瘤血流豐富程度有關(guān)，腫塊越大，分化越差，血流越豐富[19-20]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)三陰性乳腺癌組內(nèi)部血流Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者例數(shù)明顯偏高，由此可知血流豐富程度可能與腫瘤惡性程度明顯正相關(guān)。

綜上所述，與非三陰性乳腺癌相比三陰性乳腺癌有較高的腋窩淋巴轉(zhuǎn)移率，超聲征象中的邊緣、形態(tài)、微鈣化、后方回聲以及血流分級(jí)在三陰性乳腺癌的診斷中有較高的價(jià)值，三陰性乳腺癌患者的血流分級(jí)與ER、PR、p53表達(dá)相關(guān)。