開顱術(shù)后創(chuàng)口感染的病原學(xué)分析、風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建及預(yù)見式護(hù)理

潘 卓, 高麗娟

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科手術(shù)室, 陜西 西安, 710038)

感染是開顱手術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,具有較高的發(fā)生率[1]。開顱手術(shù)是通過醫(yī)療器械破壞患者顱骨結(jié)構(gòu),進(jìn)而對(duì)顱腦內(nèi)部病變組織進(jìn)行切除或進(jìn)行其他治療的術(shù)式,因腦脊液中缺乏抗體和吞噬細(xì)胞,對(duì)細(xì)菌的免疫力較差,極易發(fā)生手術(shù)部位感染(SSI)[2-3]。然而,腦脊液的細(xì)菌陽性培養(yǎng)率較低,臨床早期診斷較難,加之血腦屏障對(duì)抗菌藥的阻礙作用,感染的治療難度增大。圍術(shù)期有效的預(yù)防措施是控制感染的關(guān)鍵,需要對(duì)開顱手術(shù)后創(chuàng)口的病原菌分布及風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,這也是早期開展感染預(yù)防、降低感染率的前提[4]。預(yù)見式護(hù)理措施是近年來被廣泛應(yīng)用于各個(gè)臨床科室的有效護(hù)理策略,通過強(qiáng)化手術(shù)操作中的無菌觀念,規(guī)范手術(shù)環(huán)境、手術(shù)用品的無菌條件,以及開展針對(duì)性的健康教育活動(dòng),達(dá)到提高治療效果、改善手術(shù)預(yù)后的目的[5]。本研究探討開顱手術(shù)后創(chuàng)口感染的病原學(xué)分布情況,建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)模型,并實(shí)施針對(duì)性的預(yù)見性護(hù)理干預(yù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院神經(jīng)外科2020年1月—2021年12月進(jìn)行開顱手術(shù)的412例患者為研究對(duì)象,其中男227例,女185例,年齡18～82歲,平均(49.35±4.14)歲; 顱內(nèi)疾病193例,腦出血158例,其他61例; 手術(shù)時(shí)間為(3.46±1.35) h, 住院期間格拉斯哥昏迷量表(GCS)[6]評(píng)分為(7.37±1.37)分,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[7]分級(jí)包括Ⅰ級(jí)139例、Ⅱ級(jí)103例、Ⅲ級(jí)92例、Ⅳ級(jí)78例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者均符合開顱手術(shù)的適應(yīng)證[8]并進(jìn)行開顱手術(shù); ②所有患者手術(shù)切口類型均為清潔切口[9]; ③ 手術(shù)切口發(fā)生感染的患者滿足臨床癥狀、微生物培養(yǎng)結(jié)構(gòu)、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查結(jié)果中有關(guān)SSI[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn); ④ 患者生存期長于1年; ⑤ 患者及其家屬均了解本研究方案,自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者術(shù)前已患有感染性疾病; ② 伴有惡性腫瘤,凝血功能障礙,心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重異常以及免疫系統(tǒng)異常等疾病的患者; ③ 病歷資料不全的患者; ④ 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者; ⑤ 中途退出本研究的患者。

1.2 方法

收集受試者的臨床資料,包括一般資料(性別、年齡、合并癥等)、疾病資料[手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、GCS評(píng)分、ASA分級(jí)、術(shù)前抗菌藥使用情況、術(shù)中引流(腦室外引流、腰大池引流等)情況和植入物情況]以及術(shù)后感染情況。

留取所有感染患者的腦脊液樣品,嚴(yán)格按照《臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所鑒定標(biāo)準(zhǔn)M100-S23》[11]進(jìn)行病原菌的分離、培養(yǎng)和鑒定。根據(jù)腦脊液來源的技術(shù)規(guī)范要求對(duì)細(xì)菌進(jìn)行接種,培養(yǎng)基分離培養(yǎng),將培養(yǎng)基分離得到的致病菌配置成純菌液,放入微生物全自動(dòng)鑒定分析系統(tǒng),經(jīng)計(jì)算機(jī)掃描分析形成鑒定報(bào)告。

1.3 護(hù)理干預(yù)

將術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口感染的77例患者隨機(jī)分為對(duì)照組38例和觀察組39例, 2組患者性別、年齡、手術(shù)類型、GCS評(píng)分和ASA分級(jí)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。對(duì)照組患者采用常規(guī)干預(yù)措施,觀察組患者采用預(yù)見性干預(yù)措施。

1.3.1 對(duì)照組: 患者入院后,對(duì)照顧者進(jìn)行健康宣教,講解疾病基本知識(shí)、治療手段、手術(shù)方式、并發(fā)癥、護(hù)理注意事項(xiàng)等內(nèi)容; 圍術(shù)期間加強(qiáng)無菌檢查,密切監(jiān)測患者的生命體征,及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)異?，F(xiàn)象或并發(fā)癥; 術(shù)后對(duì)患者家屬進(jìn)行營養(yǎng)膳食指導(dǎo)、護(hù)理事項(xiàng)講解、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等培訓(xùn),加快患者術(shù)后康復(fù); 患者出院時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估,告知家屬居家護(hù)理事項(xiàng)以及用藥指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組: ① 手術(shù)前,護(hù)士了解開顱手術(shù)常見并發(fā)癥,舉辦頭腦風(fēng)暴討論會(huì),通過頭腦激蕩法評(píng)估并發(fā)癥的多發(fā)時(shí)間、常見征兆和危險(xiǎn)因素; 評(píng)估每例患者的綜合情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的高危因素進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,例如提前采用抗生素預(yù)防感染,進(jìn)行營養(yǎng)支持,酌情使用工具為患者除去頭發(fā),對(duì)患者進(jìn)行局部消毒處理。若患者術(shù)前伴有頭痛癥狀,可采用轉(zhuǎn)移注意力法、冥想法幫助患者緩解疼痛,記錄患者體征、皮膚和肢體情況。② 手術(shù)中,醫(yī)護(hù)人員與手術(shù)護(hù)士積極溝通,進(jìn)行工作交接,確認(rèn)身份信息,尤其是對(duì)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注,應(yīng)了解患者需要照護(hù)的重點(diǎn); 設(shè)計(jì)專項(xiàng)調(diào)查表,對(duì)患者的腦脊液滲漏、院內(nèi)感染、低氧血癥、營養(yǎng)不良遲發(fā)性腦出血、腦積水等各項(xiàng)并發(fā)癥進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析和調(diào)查,并對(duì)嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)量化。手術(shù)用品均需視情況進(jìn)行高溫高壓蒸汽滅菌處理,或進(jìn)行低溫等離子消毒,檢查手術(shù)前后無菌手術(shù)用品數(shù)量,手術(shù)期間需保證手術(shù)室合適的溫度與濕度(25 ℃、60%濕度),以及間歇期的空氣自凈化處理; 為患者充分保暖,密切監(jiān)測其生命體征。③ 術(shù)后1～3 d, 手術(shù)后6 h內(nèi)加強(qiáng)患者生命體征和顱內(nèi)壓監(jiān)測,保持患者呼吸道通暢,做好管道護(hù)理,妥善安放引流管,嚴(yán)格按照無菌操作消毒導(dǎo)管,及時(shí)更換敷料和引流袋; 6 h內(nèi)維持患者仰臥位,患者清醒后,抬高頭部避免腦部水腫。待患者完全清醒后,根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行健康教育,輕度風(fēng)險(xiǎn)患者可參加集體健康教育,中度風(fēng)險(xiǎn)患者需增加一對(duì)一的面談宣教,重度風(fēng)險(xiǎn)患者需發(fā)放并發(fā)癥手冊(cè)、床頭粘貼注意事項(xiàng),極重度風(fēng)險(xiǎn)患者還應(yīng)對(duì)家屬進(jìn)行單獨(dú)談話。每天定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,隨時(shí)調(diào)整宣教方案,告知患者預(yù)防技巧和應(yīng)對(duì)措施。④ 術(shù)后4～7 d, 患者住院期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督工作,引入無縫隙管理模式,對(duì)可能存在的護(hù)理漏洞進(jìn)行縫補(bǔ),增加管理力度; 加強(qiáng)對(duì)患者的管理和指導(dǎo),進(jìn)行翻身、按摩、均衡膳食等照護(hù)技巧培訓(xùn),患者應(yīng)以清淡飲食為主,補(bǔ)充足量的蛋白、熱量和維生素,忌辛辣刺激性食物,患者昏迷期間可進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持。定期為患者變換體位,幫助患者清潔皮膚,保持床被松軟干凈,皮膚干燥清潔,檢查是否有皮膚損傷、褥瘡等癥狀。⑤ 術(shù)后8 d至出院,了解不同康復(fù)階段患者并發(fā)癥防控重點(diǎn),每天總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和問題,及時(shí)調(diào)整工作方案。關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況和胃腸道消化情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 病原學(xué)分析: 患者切口感染包括手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染和器官腔隙感染,其中顱內(nèi)感染、腦膜炎、腦室炎均屬于器官腔隙感染?；颊咝铦M足《實(shí)用醫(yī)院感染預(yù)防與控制手冊(cè)》[12]中醫(yī)院感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直體征; ② 腦脊液白細(xì)胞>0.01×109/L, 外周血白細(xì)胞>10.0×109/L; ③ 腦脊液蛋白量>0.45 g/L, 腦脊液葡萄糖量<2.5 mmol/L; ④ 直接滿足病原學(xué)診斷腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為陽性反應(yīng)即可。

1.4.2 感染風(fēng)險(xiǎn)分析: 采用醫(yī)院自制調(diào)查問卷,收集患者一般資料和疾病相關(guān)資料,其中一般資料由家屬完成,疾病資料由主治醫(yī)師完成,收集完整的調(diào)查問卷對(duì)患者進(jìn)行感染的風(fēng)險(xiǎn)因素分析。

1.4.3 不良事件: 記錄干預(yù)期間2組患者其他不良事件發(fā)生率,例如二次感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺炎、靜脈炎、褥瘡等。

1.4.4 感染風(fēng)險(xiǎn)模型: 繪制受試者工作特征(ROC)曲線,并計(jì)算曲線下面積(AUC)。當(dāng)AUC>0.9時(shí),感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)測性較高;AUC>0.7～0.9時(shí),感染風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上可預(yù)測;AUC為0.5～0.7時(shí),感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能力較差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 感染的單因素分析

術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口感染的患者例數(shù)為77例,占總例數(shù)的18.69%(77/412); 年齡、術(shù)中是否開放乳突氣房、是否引流、引流時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、是否有植入物、ASA分級(jí)、術(shù)后腦脊液是否滲漏是感染患者的獨(dú)立影響因素(P<0.05), 見表1。

表1 開顱手術(shù)創(chuàng)口患者感染的單因素分析(n=77)

2.2 感染的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立影響因素進(jìn)行Logistic相關(guān)因素分析,結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間≥4 h、引流時(shí)間≥3 d、術(shù)中開放乳突氣房、術(shù)后腦脊液滲漏是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05), 見表2。

表2 開顱手術(shù)患者創(chuàng)口感染的多因素分析

2.3 感染風(fēng)險(xiǎn)模型

依據(jù)開顱手術(shù)創(chuàng)口感染的多因素Logistic分析結(jié)果建立風(fēng)險(xiǎn)模型,采用ROC曲線評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)模型的性能。ROC曲線顯示,患者在發(fā)生手術(shù)時(shí)間≥4 h、引流時(shí)間≥3 d、術(shù)中開放乳突氣房、術(shù)后腦脊液滲漏時(shí),感染風(fēng)險(xiǎn)增加(AUC>0.70)。見表3。

表3 感染風(fēng)險(xiǎn)模型

2.4 病原菌分布

采集77例手術(shù)創(chuàng)口感染患者的腦脊液樣本,共得到合格樣品72例,培養(yǎng)出89株病原菌,其中革蘭氏陽性菌34株(38.20%), 以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主; 革蘭氏陰性菌55株(61.80%), 以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主。見表4。

表4 感染患者病原菌分布情況(n=89)

2.5 不良事件

觀察組患者二次感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺炎、靜脈炎、褥瘡等發(fā)生率均低于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組感染患者干預(yù)期間不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

顱腦相關(guān)疾病患者的治療多采用開顱手術(shù),因手術(shù)部位和手術(shù)方式的特殊性,易對(duì)患者造成嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),引發(fā)多種術(shù)后不良反應(yīng)[14]。SSI是患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,多集中發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi),因此圍術(shù)期實(shí)施針對(duì)性的感染防控措施尤為重要。研究[15-16]報(bào)道手術(shù)方式、引流情況、合并疾病以及抗菌藥的應(yīng)用都是患者感染的獨(dú)立影響因素。預(yù)見式護(hù)理模式是通過前瞻性的評(píng)估來分析并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù),降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 開顱術(shù)后創(chuàng)口感染的病原學(xué)分析

本研究結(jié)果顯示,從開顱術(shù)后患者的腦脊液樣本中培養(yǎng)出89株感染性病原菌,其中革蘭氏陽性菌占38.20%, 以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主,革蘭氏陰性菌占61.80%, 以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主,這可能與革蘭氏陰性菌較強(qiáng)的適應(yīng)性有關(guān)。此外,顱腦的解剖結(jié)構(gòu)十分特殊,腦池匯集,蛛網(wǎng)膜豐富,骨性位置較深,較之其他類型手術(shù),術(shù)后感染率也較高[17]。臨床研究[18]表明,伴隨著抗菌藥物的大量使用,病原菌對(duì)常規(guī)抗菌藥顯示出較強(qiáng)的耐藥性,鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭氏陰性菌對(duì)環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、氨曲南等抗菌藥的耐藥性可達(dá)50%以上。這些病菌極易通過創(chuàng)面進(jìn)入血液引發(fā)敗血癥、菌血癥,但部分抗菌藥卻無法通過血腦屏障發(fā)揮治療作用,因此需要在開顱手術(shù)早期實(shí)施預(yù)防措施,根據(jù)常見感染病菌的具體情況進(jìn)行科學(xué)合理的治療。

3.2 開顱術(shù)后創(chuàng)口感染風(fēng)險(xiǎn)分析

本研究結(jié)果表明,患者的年齡、術(shù)中是否開放乳突氣房、是否引流、引流時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、是否有植入物、ASA分級(jí)、術(shù)后腦脊液是否滲漏對(duì)患者感染有顯著影響,其中手術(shù)時(shí)間≥4 h、引流時(shí)間≥3 d、開放乳突氣房、術(shù)后腦脊液滲漏是感染的獨(dú)立影響因素。手術(shù)時(shí)間對(duì)開顱手術(shù)創(chuàng)口感染有顯著影響,這可能與切口暴露時(shí)間延長、腦組織長時(shí)間遭受牽引、局部抵抗力下降、乳突氣房開放以及病原體污染風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)[19]。硬膜下或硬膜外引流是創(chuàng)口發(fā)生感染的保護(hù)性因素,但應(yīng)合理控制時(shí)間,不宜超過3 d。腦脊液滲漏是開顱術(shù)后常見并發(fā)癥,會(huì)引起病原菌逆行,增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn),升高顱內(nèi)壓,進(jìn)一步加重滲漏; 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密縫合硬膜及各肌層、肌腱,盡量避免過多放置明膠及其他止血物品,避免組織粘連,盡快處理腦脊液滲漏患者,抽出積液,局部包扎并預(yù)防感染。

3.3 預(yù)見式護(hù)理對(duì)開顱術(shù)后創(chuàng)口感染患者的影響效果

本研究發(fā)現(xiàn),采用預(yù)見式護(hù)理的觀察組患者創(chuàng)口愈合效果顯著優(yōu)于對(duì)照組患者,二次感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺炎、靜脈炎、褥瘡等不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者。分析原因?yàn)? 預(yù)見式護(hù)理模式是基于循證醫(yī)學(xué)的理念,貫穿患者的圍術(shù)期,根據(jù)不同階段并發(fā)癥的預(yù)防重點(diǎn)和護(hù)理任務(wù)制訂具體的防控措施,以降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。預(yù)見式護(hù)理體現(xiàn)出了“以患者為中心”的服務(wù)理念,結(jié)合了醫(yī)護(hù)人員既往工作經(jīng)驗(yàn)和患者需求[20]。手術(shù)前,護(hù)理目標(biāo)旨在完善手術(shù)準(zhǔn)備工作,做好并發(fā)癥的預(yù)警工作; 手術(shù)當(dāng)天根據(jù)患者實(shí)際情況制訂照護(hù)重點(diǎn),對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估; 術(shù)后早期、中期及晚期逐漸增加術(shù)后體征監(jiān)測、個(gè)體化健康教育以及家屬指導(dǎo),逐漸增強(qiáng)不良反應(yīng)的防控力度,調(diào)整護(hù)理方案,以保證患者手術(shù)順利完成,提高患者術(shù)后康復(fù)效果。

綜上所述,開顱手術(shù)患者創(chuàng)口感染的發(fā)生率較高,易發(fā)生革蘭氏陰性菌感染,其中又以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主要菌群。臨床護(hù)理中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)合理控制手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間,預(yù)防腦脊液滲漏,減少乳突氣房的開放,以降低感染的發(fā)生率。預(yù)見式護(hù)理干預(yù)能顯著降低患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率,促進(jìn)創(chuàng)口愈合。