血清β-HCG 聯(lián)合經(jīng)陰道超聲在宮外孕診斷中的價值

劉愛華

（海安市人民醫(yī)院超聲科 江蘇 南通 226600）

宮外孕是異位妊娠的簡稱，主要指孕卵在患者子宮腔外發(fā)育從而引起妊娠異常，輸卵管妊娠是異位妊娠中最為多見的情況，其發(fā)病率占異位妊娠總發(fā)病率的95%～98%。而宮外孕的病因則源于輸卵管官腔及周圍區(qū)域炎癥的影響，致使輸卵管內運行受阻，導致孕卵不能正常工作，使孕卵停留在輸卵管內并成長發(fā)育，最終出現(xiàn)輸卵管破裂或妊娠流產(chǎn)等情況[1]。通常情況下，患者輸卵管破裂或即將流產(chǎn)前沒有明顯的征兆，部分患者可能會出現(xiàn)腹痛、陰道少量出血等癥狀，僅依靠病史、癥狀、尿妊娠試驗很難對患者具體情況作出判斷，宮外孕破裂后臨床癥狀為急性劇烈腹痛、反復發(fā)作、停經(jīng)及陰道出血等，宮外孕破裂前的準確診斷和積極有效的治療具有更大的意義[2]?，F(xiàn)階段，臨床宮外孕診斷多采用彩色多普勒超聲與β-HCG 兩種方式，但總體檢出效果有待提高。超聲屬于無創(chuàng)檢查的一種，能夠有效判斷子宮內有無孕囊及孕囊所在位置，但受醫(yī)生檢驗經(jīng)驗、設備質量、患者自身情況等因素影響，仍有部分宮外孕患者無法被檢出，β-HCG 是反映患者是否妊娠的重要手段，其檢驗的重點在于β-HCG 持續(xù)時間的倍增，β-HCG 能準確地反映患者是否懷孕，其鑒別要點是β-HCG 時間加倍，早期1.4 ～2.7 d 為正常孕婦，3 ～8 d 為宮外孕，但這種診斷方式特異性不強，極易出現(xiàn)誤診。本文旨在探討血清β-HCG 聯(lián)合經(jīng)陰道超聲在宮外孕診斷中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海安市人民醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治疑似宮外孕的60 例患者。納入標準：①既往月經(jīng)周期規(guī)律；②臨床資料完整；③對本次研究知情并簽訂知情同意書。排除標準：①婦科腫瘤患者；②放化療患者；③過往存在開腹手術病史者；④病毒感染者；⑤不配合或中途退出者。60 例患者年齡20 ～40 歲，平均年齡（33.10±5.67）歲；孕次（3.00±1.16）次，產(chǎn)次（1.50±1.11）次。臨床表現(xiàn)為：下腹突發(fā)性疼痛43 例，腹部壓痛56 例，陰道出血37 例，盆腔積液42 例。

1.2 方法

血清β-HCG 診斷：取受試者清晨空腹靜脈血5 mL，以4000 r/min 的速度高速離心10 min，取上清液置于無菌EP 管中，用Mike IS1200 自動化學發(fā)光分析儀（四川邁克生物科技公司）進行β-HCG 水平檢測，檢測試劑為同一廠家生產(chǎn)的原裝試劑盒，β-HCG 水平后48 h 再次進行測試。

經(jīng)陰道超聲診斷：儀器采用邁瑞DC-N6 診斷儀。陰道探頭的頻率設置為6.5 MHz。膀胱排空后，患者可以采取切開取石的姿勢。可以抬起臀部，將耦合劑涂在陰道探頭上，然后放入避孕套。在對外陰和陰道進行常規(guī)清潔和消毒后，探頭慢慢進入陰道，從垂直、水平和傾斜角度觀察后穹窿，仔細檢查子宮形狀、大小、子宮內膜厚度及附件情況，需重點注意子宮腔有無孕囊存在，觀察子宮直腸隱窩和子宮旁附件是否有異常腫塊和積液；取子宮矢狀面測量子宮內膜厚度，然后仔細測量子宮下方2 mm 處子宮內膜前緣和后緣之間的距離。

聯(lián)合檢測方法同上，綜合分析檢測結果，判斷病情并記錄。

腹腔鏡檢查：儀器為STOrz 型腹腔鏡，麻醉方式為全身麻醉，檢查體位為頭低臀高位，以臍孔下緣1 cm 處為第2 個穿刺點，將10 mm Trocar 經(jīng)第一穿刺點插入患者腹腔內，探查盆腔內情況，在右髂前上棘與臍連線中外1/3 位置避開血管，行直徑為5 mm 的第2 個穿刺通道，在對應左腹壁行直徑5 mm 的第3 個穿刺通道，腹腔鏡下仔細觀察以明確異位妊娠的發(fā)生部位。

1.3 觀察指標

以腹腔鏡檢查結果為金標準，分別對血清β-HCG、經(jīng)陰道超聲單獨診斷結果與聯(lián)合診斷結果進行分析。診斷標準：當血HCG 超過10 mIU/mL 時，表示陽性；超聲檢測：患者子宮輕度增大或未變，子宮內膜增厚，子宮腔內無胎囊暈。此外，還可以發(fā)現(xiàn)患者子宮腔內回聲的多樣性顯著增加。手術人員在患者的附件包裹處發(fā)現(xiàn)1個完整的胎兒囊，里面有胎兒芽和胎兒心臟，胎兒心臟有搏動。研究人員可以根據(jù)這兩點診斷宮外孕。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清β-HCG、經(jīng)陰道超聲單一及聯(lián)合診斷結果

60 例疑似宮外孕患者首次血β-HCG 為35 ～2500 mIU/mL；48 h 后血β-HCG 為60 ～7600 mIU/mL，其中倍增者26 例，有升高但沒有倍增者23 例，呈平臺或下降者11 例。腹腔鏡檢查診斷為宮外孕42 例，血清β-HCG 診斷真陽33 例，真陰12 例，誤診6 例，漏診9 例；經(jīng)陰道超聲診斷真陽30 例，真陰11 例，誤診7 例，漏診12 例；聯(lián)合診斷血清β-HCG 聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷真陽40 例，真陰17 例，誤診1 例，漏診2 例。見表1 ～表3。

表1 血清β-HCG 診斷結果 單位：例

表2 經(jīng)陰道超聲診斷結果 單位：例

表3 聯(lián)合診斷結果 單位：例

2.2 不同檢查方式診斷結果比較

聯(lián)合檢測靈敏度、特異度、準確度均高于血清β-HCG 經(jīng)陰道超聲單一檢測，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 TV-CDS 超聲診斷子宮肌瘤、子宮腺肌癥及腺肌瘤的效能分析[%（n/m）]

3 討論

宮外孕包含多種類型，其中包括腹腔妊娠、卵巢妊娠、頸妊娠，宮頸角殘留妊娠等，近年來，宮頸角殘留妊娠發(fā)生率有增加趨勢。宮頸角殘留妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，在輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或者破裂的情況下，極易引發(fā)腹腔出血，如果無法接受診斷與治療，很可能出現(xiàn)生命危險[3]。宮外孕是婦科常見的急腹癥。相關研究表明，誘發(fā)此現(xiàn)象的原因有輸卵管炎癥、應用排卵劑、避孕工具設置等。隨著胚胎的生長發(fā)育，輸卵管管壁會逐漸變薄，管腔狹窄，從而引發(fā)妊娠和流產(chǎn)[4]。所以，如何利用現(xiàn)有的診斷技術提高診斷的準確性，減少誤診、漏診發(fā)生率對挽救患者生命的關鍵。早期宮外孕并沒有典型的臨床癥狀，確診難度較大，更多依賴輔助檢查工具。

隨著醫(yī)學技術的逐漸成熟，影像學檢查已成為臨床疾病診斷的重要手段，尤其是超聲診斷，以操作方便、靈活性強、創(chuàng)傷小、視野廣等優(yōu)點在婦產(chǎn)科檢查中得到推廣，臨床應用范圍不斷擴大，可為相關疾病的治療帶來重要的參考依據(jù)[5]。超聲檢查操作非常簡單，對患者身體的創(chuàng)傷非常輕微，可以反復操作，不受患者年齡、病情等相關因素的影響，具有廣泛的應用。醫(yī)務人員可以通過超聲成像直接觀察患者的盆腔、子宮附件等細節(jié)，結合患者的病史和臨床表現(xiàn)，為疾病診斷提供更多依據(jù)，提高疾病診斷的準確性[6]。臨床主要包括經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲，經(jīng)腹部超聲雖然能清楚顯示盆腔、卵巢和子宮的情況，掃描范圍比較寬，但對于非典型附件腫塊，這種檢查方法容易漏診，增加臨床風險，經(jīng)陰道超聲在一定程度上彌補了經(jīng)腹超聲的不足和缺陷。超聲探頭可深入患者陰道到達病灶，直接接觸組織器官獲得清晰圖像，患者腹壁脂肪層較厚骨質閉塞等問題也得到有效解決。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲近年來被廣泛應用于婦產(chǎn)科疾病的診斷中，并取得患者與醫(yī)生的一致認可。這項超聲技術可清晰地觀察到女性盆腔內各器官及組織結構之間的關系，幾乎能夠與掃描器官進行直接接觸，將探頭與被檢器官之間的距離最大限度地縮短。女性陰道結構較為松散，超聲檢查員可增強圖像分辨率；肥胖女性腸道氣體含量較高，多普勒超聲能夠避免腸道氣體的干擾，減少腹部脂肪層的影響。

經(jīng)陰道超聲能夠為正常及各種婦產(chǎn)科疾病的早期診斷和鑒別診斷提供更可靠的依據(jù)，近年來得到了廣泛的應用，其水平也在進一步提高。在臨床上，宮外孕可分為三種形式：典型宮外孕、流產(chǎn)性宮外孕和陳舊性宮外孕。其中，通過經(jīng)腹或經(jīng)陰道多普勒超聲鑒別典型宮外孕相對簡單。影像學結果顯示，附件區(qū)域有腫塊，部分宮外孕患者甚至看到孕囊，可以檢測到孕囊內胚胎的原始心管搏動，臨床上典型宮外孕的誤診率極低。流產(chǎn)性宮外孕是非特異性的，由于妊娠囊破裂，在一些患者的影像學中無法觀察到腫塊的形狀，而且聲像圖的規(guī)律性極低。妊娠囊破裂后留下的血液極易引起粘連，難以檢查。在應用經(jīng)腹或經(jīng)陰道多普勒超聲時，應注意輔助區(qū)域的低阻抗血流，這種信號可以作為血流滋養(yǎng)宮外孕的信號，如果在檢測中發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象，應考慮宮外孕的可能性。超聲檢查中最困難的是沒有明顯的陳舊性宮外孕[7]。在這種形式的多普勒成像中，子宮內膜沒有明顯增厚，回聲均勻。在子宮外區(qū)域的成像中，腫塊的回聲是顯著的，并且沒有孕囊的成像特征。同時，周圍邊界清晰，沒有液體區(qū)域?；加羞@種類型宮外孕的患者應仔細識別其點狀血流信號。在妊娠初期，不論采用腹部超聲或經(jīng)陰道超聲均無法明確少數(shù)孕婦是否為宮內妊娠或宮外孕，同時需要與妊娠黃體、黃體破裂及闌尾炎等進行鑒別。在血清學檢查輔助下診斷宮外孕對患者生命安全而言有重要意義，血清β-HCG 屬于糖蛋白激素，是妊娠期合體滋養(yǎng)層細胞分泌形成，其包括兩條多肽鏈，即β 和α，β、α 在兩個亞基中的氨基酸有效量不相同[8]。人體黃體生成素并不會對β-HCG 產(chǎn)生影響，通常于女性月經(jīng)期第23 天測得。血β-HCG 不僅是早期妊娠檢測的重要指標，還可以用于判斷妊娠正常與否，因人體差異性，不同妊娠個體的血清β-HCG 含量也有所不同，主要與絕經(jīng)時間、受精卵著床時間、滋養(yǎng)細胞質數(shù)量及質量密切相關。足夠的血清β-HCG 為確保胚囊的正常發(fā)育提供了前提條件，宮外孕患者受精卵發(fā)育空間有限，其生長受到限制，輸卵管缺乏良好的血供條件，蛻膜的形成也不理想，難以抵御滋養(yǎng)層的侵襲，肌肉層較為薄弱，無法為胚囊中發(fā)育絨毛供給充足的營養(yǎng)[9]。合胞體滋養(yǎng)層發(fā)育不理想，數(shù)量較少，可能有一些滋養(yǎng)層細胞壞死，β-HCG 較少。在超聲檢查的基礎上，結合血流動力學頻譜檢查，可以提高動脈阻力系數(shù)（RI）的評估水平，進一步有助于宮外孕的鑒別診斷。臨床孕婦血清β-HCG 結果可分為以下兩種類型：（1）隨著妊娠時間的延長而增加：在正常早期宮內妊娠和早期宮外孕中，血清β-HCG 值接近，HCG 分泌量隨著妊娠時間延長而增加。HCG 的分泌量取決于滋養(yǎng)層的數(shù)量和功能。正常子宮內妊娠，血清β-HCG 升高較大，倍增時間為1.4 ～2.2 d，宮外孕時間為3 ～8 d。正常的宮內妊娠會被誤診，因為8%的正常宮內妊娠血清β-HCG 值緩慢增加；甚至有48 h 的血清β-HCG 升高僅35%，妊娠結局報告為正常宮內妊娠。（2）隨著妊娠期的延長，血清β-HCG 值呈現(xiàn)平穩(wěn)或降低的變化：排除實驗室測量錯誤或罕見異常的卵巢過度刺激綜合征極端病例可以確定這種妊娠是不可行的。關鍵是要確定是宮外孕還是需要醫(yī)療干預的流產(chǎn)，還是不需要醫(yī)療援助的自然流產(chǎn)或自然流產(chǎn)，具有相似的血清β-HCG 動態(tài)變化，不能僅依賴血清β-HCG 值。本文研究結果顯示，聯(lián)合檢測靈敏度、特異度、準確度均高于血清β-HCG 經(jīng)陰道超聲單一檢測（P＜0.05）。提示血清β-HCG 聯(lián)合經(jīng)陰道超聲在宮外孕診斷中的重要性β-HCG 和陰道超聲可進一步提高其對宮外孕的鑒別診斷效果，證明該檢測方案可提高早期宮外孕的診斷效果。聯(lián)合診斷可以通過不同的方式為臨床提供更豐富的陽性診斷信息，特別是對于臨床識別困難的患者，通過聯(lián)合檢測可以提高宮外孕的診斷效率。

綜上所述，血清β-HCG 聯(lián)合經(jīng)陰道超聲在宮外孕診斷中具有重要應用價值，能提高診斷準確率，對宮外孕患者的進一步治療具有重要的參考價值。