超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)用于胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩評價(jià)中的價(jià)值分析

楊文娟

（巴彥淖爾市醫(yī)院超聲科 內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩為圍生期臨床檢驗(yàn)工作的重要組成部分。該病已成為現(xiàn)代圍產(chǎn)兒死亡及患病的主要原因，也是兒童智力下降及體弱的主要原因。強(qiáng)化對胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩的治療及診斷，是減少低體重兒出生的關(guān)鍵措施。研究顯示，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩是導(dǎo)致圍生兒死亡的第二大原因[1]。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，一方面可導(dǎo)致新生兒并發(fā)癥發(fā)生率增高，另一方面也會(huì)引起小兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥如腎臟疾病、心臟病及成年高血壓的發(fā)生等[2]。目前臨床針對該病常應(yīng)用多普勒超聲探查血流信號參數(shù)，觀察臍動(dòng)脈的阻力變化與胎兒血流動(dòng)力學(xué)變化相關(guān)指標(biāo)。對胎兒進(jìn)行系統(tǒng)性的篩查時(shí)，常規(guī)超聲會(huì)對胎兒做臍動(dòng)脈的血流檢測，從而確定小兒是否有宮內(nèi)缺氧的癥狀。但是隨著近些年來臨床研究的不斷深入，有數(shù)據(jù)顯示，約有50%～70%的遲發(fā)性宮內(nèi)發(fā)育遲緩患者臍動(dòng)脈血流參數(shù)會(huì)出現(xiàn)變化不明顯的改變[3]。為更準(zhǔn)確地對這一癥狀予以測定，本文對與妊娠相關(guān)臍動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈三大脈管的血流參數(shù)進(jìn)行綜合測定，并將結(jié)果與正常胎兒進(jìn)行比較，探討超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)用于胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩診斷中的價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月—2023年3月巴彥淖爾市醫(yī)院收治的接受彩色多普勒超聲檢查的孕婦150 例為研究對象。依照是否存在胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩分為研究組（存在胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩孕婦）和對照組（體檢正常孕婦），各75 例。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法為：胎兒出生體重低于同胎齡平均體重的第10 個(gè)百分位；若是胎齡≥37 周，新生兒體重≤2.5 kg，也可稱之為胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良。若是產(chǎn)前檢查在孕28 周后，每周測量宮高，連續(xù)2 次小于正常的第10 位百分?jǐn)?shù)，或孕婦體重連續(xù)三次不增長者，應(yīng)懷疑胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。對照組孕婦年齡23 ～37 歲，平均年齡（29.51±1.71）歲；孕周28～36 周，平均孕周（33.71±1.10）周；分娩情況：40例初產(chǎn)婦，35 例經(jīng)產(chǎn)婦。研究組孕婦年齡24 ～38 歲，平均年齡（29.45±1.82）歲；孕周28 ～36 周，平均孕周（33.29±1.12）周；分娩情況：39 例初產(chǎn)婦，36例經(jīng)產(chǎn)婦。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究組孕婦均滿足《胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的定義及分類》[4]中有關(guān)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的確診標(biāo)準(zhǔn)；②均為單胎妊娠；③孕期前精神狀態(tài)正常，月經(jīng)規(guī)律者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)心肝腎功能嚴(yán)重不全者；②子宮畸形者；③自身存在免疫系統(tǒng)疾患者；④孕期接觸致畸因素，如吸毒、輻射等；⑤有特別嚴(yán)重的妊娠期合并癥；⑥抵觸本研究及未能提供充足臨床診療資料者。

1.2 方法

所有患者檢查前均行超聲檢查，采用美國GE 公司VOLUSION E10 系列超聲診斷儀。檢測時(shí)首先調(diào)整為二維超聲檢測模式，做胎兒大體情況的掃查，確定胎兒的宮內(nèi)生長發(fā)育情況。檢測時(shí)所獲取的指標(biāo)為雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨及肱骨長度等生長參數(shù)。

然后進(jìn)行動(dòng)脈血流頻譜檢測，獲取如下三項(xiàng)指標(biāo)：收縮期末期峰值流速/舒張末期峰值流速（S/D）、動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）及動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）水平。檢測時(shí)調(diào)整探頭頻率至（3.0 ～5.0）MHz，然后在胎盤附著部位4 cm 左右的范圍，以游離段臍帶作為檢查時(shí)掃描的靶點(diǎn)，即可進(jìn)行數(shù)據(jù)獲取。血流頻譜檢測：調(diào)整探頭位置，直至胎兒腹部切面。然后充分暴露肝段靜脈的位置，從而獲取臍靜脈導(dǎo)管頻譜。通過對頻譜中的參數(shù)內(nèi)容進(jìn)行分析，分別明確臍靜脈及其內(nèi)徑DUV 情況，并在胎兒腹部切線斜面腎動(dòng)脈附近及臍靜脈入口處進(jìn)行取樣。取樣時(shí)保持血流方向與取樣線的夾角為30°，從而明確臍靜脈血流最大值數(shù)據(jù)，計(jì)算胎兒靜脈導(dǎo)管血流量（QUV）；然后從縱切面的角度對胎體進(jìn)行掃查，獲取掃查數(shù)據(jù)，計(jì)算下腔靜脈反流量。

1.3 觀察指標(biāo)

①檢查血流參數(shù)值：借助多普勒超聲檢測儀，分別對胎兒腎動(dòng)脈、臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈的如下指標(biāo)進(jìn)行獲取，包括收縮期峰值/舒張期峰值（S/D）、血流阻力指數(shù)（RI）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）水平進(jìn)行測定。②臍動(dòng)脈與臍靜脈相關(guān)參數(shù)：對臍部血管如下指標(biāo)進(jìn)行測定：臍靜脈血流量（QUV）、胎兒靜脈導(dǎo)管血流量（QDV）。QUV=0.5 脈靜脈最大流速×3.14×（DUV/2）2；QDV=0.7 心室收縮期峰值流速×3.14×（DUV/2）2。DV 分流率=QDV/QUV。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查血流參數(shù)值

研究組臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈的PI、RI 及S/D 水平均顯著高于對照組（P＜0.01）；研究組腎動(dòng)脈RI 值顯著高于對照組（P＜0.01），但PI 及S/D 水平與對照組無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 檢查血流參數(shù)值（±s）

表1 檢查血流參數(shù)值（±s）

類型組別例數(shù)PIRIS/D臍動(dòng)脈研究組751.28±0.310.74±0.053.15±0.30對照組750.58±0.120.48±0.052.24±0.49 t 18.23631.84313.716 P＜0.001＜0.001＜0.001大腦中動(dòng)脈研究組751.33±0.210.59±0.123.52±0.30對照組751.81±0.340.68±0.114.18±0.43 t 10.4024.78810.901 P＜0.001＜0.001＜0.001腎動(dòng)脈研究組751.91±0.210.78±0.056.18±0.51對照組751.90±0.240.71±0.026.15±0.66 t 0.27111.2570.311 P 0.786＜0.0010.755

2.2 臍動(dòng)脈與臍靜脈相關(guān)參數(shù)

研究組QUV 顯著低于對照組，QDV、分流率及下肢靜脈反流率均顯著高于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 臍動(dòng)脈與臍靜脈相關(guān)參數(shù)（±s）

表2 臍動(dòng)脈與臍靜脈相關(guān)參數(shù)（±s）

組別例數(shù)QUV/（mL·min-1）QDV/（mL·min-1）分流率/%下肢靜脈反流率/%研究組7583.51±3.9149.76±3.9859.54±0.9715.32±1.72對照組7589.87±7.8140.12±2.9144.46±3.916.98±0.54 t 4.52116.93232.41840.064 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 典型影像圖分析

圖1 宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒大腦中動(dòng)脈血流頻譜PI、RI及S/D 水平顯著降低

圖2 宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜PI、RI及S/D 水平顯著升高

3 討論

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩為臨床常見的高危妊娠情況之一，若未及時(shí)予以干預(yù)，會(huì)增高圍生兒的死亡率。該病誘發(fā)因素較為復(fù)雜，可能的誘因與孕婦因素、臍帶與胎盤因素及胎兒因素等存在相關(guān)性。臨床研究表明[5]，影響胎兒發(fā)育的最重要兩大因素即孕婦與胎兒因素，因上述因素會(huì)使得胎盤血供及臍帶血流發(fā)生改變，進(jìn)而使胎兒在生長發(fā)育時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)供應(yīng)不足的情況發(fā)生?？梢姡缙趯μケP血流頻譜、胎兒臍帶情況進(jìn)行測定，對早期評估胎兒缺氧及缺血有重要的臨床價(jià)值。

相關(guān)研究顯示[6]，通過分析彩色多普勒超聲血流頻譜，能夠?qū)μ旱难鞴嘧⑶闆r予以反應(yīng)。該類檢測方式具有操作難度小及應(yīng)用無創(chuàng)等優(yōu)勢，在臨床中廣泛開展。本研究對超聲血流頻譜的分析值顯示，研究組臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈的PI、RI 及S/D 水平均顯著高于對照組（P＜0.01）；研究組腎動(dòng)脈RI 值顯著高于對照組（P＜0.01），但PI及S/D 水平與對照組無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)合現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究顯示，當(dāng)胎兒宮內(nèi)遲緩發(fā)生時(shí)，臍帶血流量會(huì)顯著降低，進(jìn)而表現(xiàn)出如下改變：收縮壓下降，舒張壓上升，與本研究結(jié)果一致[7]。分析發(fā)生上述改變的原因：①臍靜脈屬于連接胎兒較為特殊的通道之一，該結(jié)構(gòu)直接與腹內(nèi)靜脈相互連接，從而能夠直接地為胎兒的整個(gè)顱腦及心臟供血。臍靜脈指標(biāo)水平能夠反映小兒在胎內(nèi)生長發(fā)育的一般情況。②大腦中動(dòng)脈是Willis 環(huán)主支構(gòu)成的主要部分，其負(fù)責(zé)腦內(nèi)80%的循環(huán)血流量供給。其血流數(shù)值改變水平能夠直接地對中樞神經(jīng)和系統(tǒng)循環(huán)功能予以反映。即使臍靜脈指標(biāo)正常，但在多普勒超聲探查下，仍是能夠見到部分胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒大腦中動(dòng)脈血流量增加，并出現(xiàn)PI 及RI 指標(biāo)水平下降的改變。相關(guān)研究表明，大腦中動(dòng)脈擴(kuò)張與剖宮產(chǎn)率及新生兒入住重癥監(jiān)護(hù)室的概率存在相關(guān)性[8]。故檢測大腦中動(dòng)脈血流指標(biāo)，也能夠在一定程度上對宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒的預(yù)后情況予以評定。也有研究顯示，CPR 指標(biāo)相較于大腦中動(dòng)脈指標(biāo)，更能夠?qū)π律鷥簢陬A(yù)后不良情況予以反映，判斷胎兒在宮內(nèi)是否發(fā)生了低血氧改變，未來將深化這一方面的研究[9]。③宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒由于受到缺血缺氧狀態(tài)的影響，腎動(dòng)脈周圍血管會(huì)表現(xiàn)出異常收縮的表現(xiàn)，這將會(huì)直接對腎動(dòng)脈周圍血管血流情況產(chǎn)生影響，導(dǎo)致腎動(dòng)脈血管收縮，最終出現(xiàn)腎動(dòng)脈血流量降低的情況。通過將腎動(dòng)脈、臍動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈三者共同進(jìn)行指標(biāo)測定，能夠綜合提升檢測結(jié)果，進(jìn)而為胎兒宮內(nèi)一般情況提供客觀數(shù)據(jù)。

血流頻譜改變情況顯示，研究組QUV 顯著低于對照組，QDV、分流率及下肢靜脈反流率顯著高于對照組（P＜0.01）。分析原因如下：胎兒靜脈導(dǎo)管起源于臍-門靜脈竇，終止于下腔靜脈入右心房處。從結(jié)構(gòu)上看，該靜脈整體上是呈現(xiàn)出喇叭狀的管狀結(jié)構(gòu)。來自胎盤的血液中氧分子豐富，然后通過胎兒靜脈導(dǎo)管泵入下腔靜脈中，隨著機(jī)體血液循環(huán)回流至右心房，右心房處有卵圓孔，血液會(huì)經(jīng)過此結(jié)構(gòu)到左心房，為心臟及顱腦等重要器官提供氧氣供應(yīng)。但是在檢測時(shí)，由于胎兒肢體運(yùn)動(dòng)與呼吸運(yùn)動(dòng)可能會(huì)對DV 的血流測定結(jié)果造成影響，因此，在獲取血流信號頻譜時(shí)，應(yīng)盡可能地在胎兒處于安靜狀態(tài)下進(jìn)行檢測。此外，在獲取胎兒靜脈導(dǎo)管血流參數(shù)時(shí)，也應(yīng)當(dāng)從多個(gè)不同的方向進(jìn)行采樣，由于其結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出喇叭狀，故取樣位置不同，血流參數(shù)也有所不同。在本次檢測的過程中，為減小所獲取數(shù)據(jù)的誤差，故將取樣位置均設(shè)置在了喇叭入口處。本研究該結(jié)果為（59.54±0.97）%，與以往研究結(jié)果相似[10]。由于宮內(nèi)發(fā)育遲緩的患兒出現(xiàn)了胎兒宮內(nèi)缺氧的癥狀，這會(huì)使得靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張，進(jìn)而使得臍靜脈進(jìn)入到該結(jié)構(gòu)中的血流量增加。使更多含有足夠血氧的血液能夠流入到左心室中，從而對腦部及心臟等重要結(jié)構(gòu)的臟器起到供應(yīng)效果。而DV 分流率的增大，也會(huì)使得流入臍靜脈及肝臟處的血流減少。應(yīng)用彩色多普勒超聲頻譜檢測方式，并對數(shù)據(jù)變化情況進(jìn)行檢測，能夠?qū)μ簩m內(nèi)生長發(fā)育遲緩的情況予以測定，對其宮內(nèi)缺血缺氧的情況客觀評估。若未及時(shí)對這一癥候予以干預(yù)，肝臟長期處于供血不足的狀態(tài)，會(huì)加重胎兒生長受限的可能。因此，通過對DV分流率進(jìn)行測定，能夠?qū)μ簩m內(nèi)發(fā)育遲緩程度進(jìn)行判斷。本研究開展的不足之處在于所納入的樣本數(shù)量過少，未來將增大樣本量開展研究。

綜上所述，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩診斷中對PI、RI 及S/D 水平進(jìn)行檢測，可綜合客觀地反映胎兒機(jī)體供血情況，為臨床早期干預(yù)提供參考。