DR 在肺部孤立性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用價值

許 兵，李 強，談瑞生（通信作者）

（1 鎮(zhèn)江市京口區(qū)江蘇大學社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 江蘇 鎮(zhèn)江 212003）（2 南京中醫(yī)藥大學鎮(zhèn)江附屬醫(yī)院<鎮(zhèn)江市中醫(yī)院>影像科 江蘇 鎮(zhèn)江 212003）

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺內(nèi)邊界清楚的、影像不透明的、長徑≤3 cm 的單一圓形或類圓形病灶。一般無肺炎、肺不張，亦沒有遠處臟器轉(zhuǎn)移改變，分為良性和惡性兩類。SPN 癌前病變適時合理地治療可避免其向惡性轉(zhuǎn)變，可以明顯改善病人的預后，而良性結(jié)節(jié)則可通過定期隨訪監(jiān)測其生長情況，避免不必要的手術(shù)。雖然CT 檢查能更好地顯示肺底和心影周圍的結(jié)節(jié)，但有研究者[1]發(fā)現(xiàn)，周圍型小腺癌腫瘤結(jié)節(jié)，仍有30%的內(nèi)高外低密度的結(jié)節(jié)和20%的低密度結(jié)節(jié)可以在DR 胸片上顯示。目前大部分社區(qū)醫(yī)院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）還沒有條件配置CT 檢查設(shè)備，另外在社區(qū)疾病檢查以及我們國家十三五重大專項慢性病篩查中，DR 仍然是胸部最重要的檢查，因此，本文主要討論DR 肺部孤立性結(jié)節(jié)影像學特征，旨在提高DR對孤立性肺結(jié)節(jié)的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2022年12月鎮(zhèn)江市京口區(qū)江蘇大學衛(wèi)生服務(wù)站經(jīng)DR 攝片發(fā)現(xiàn)的孤立性肺結(jié)節(jié)患者100 例，對其影像與隨訪結(jié)果及病理進行對比分析。其中男性55 例，女性45 例，年齡35 ～85 歲，平均年齡（56.7±2.3）歲。82 例為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診患者，18 例為社區(qū)胸部體檢人員。就診患者臨床癥狀如下，咳嗽56 例、胸悶心慌10 例、發(fā)熱4 例、喘氣乏力12 例，社區(qū)體檢人員多無癥狀。

1.2 方法

DR 采用韓國Mis 公司Digital Diagnost System 數(shù)字化攝影系統(tǒng)。設(shè)置攝影條件的時候結(jié)合短期曝光，嚴格按照X 線檢查規(guī)范，常規(guī)采取后前位攝片，取患者平靜吸氣末屏氣自動曝光。攝片條件：電流為250 ～320 mA，管電壓為65 ～70 kV，1.25 mm 焦點，攝片距離是125 ～160 cm，曝光時間為0.2 s。檢查結(jié)束后圖像上傳到PACS 系統(tǒng)。圖像分析：由兩名臨床經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師進行DR 圖像判讀，存在爭議時，取兩名醫(yī)師討論后的結(jié)果為準。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性一般；＜0.4 則表示一致性較差。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 本組病例情況

本組病例結(jié)節(jié)長徑為0.8 ～2.9 cm，結(jié)節(jié)位于右肺上葉24 例（見圖1），位于右肺中葉18 例（見圖2），位于右肺下葉16 例，位于左肺上葉28 例（如圖3），位于左肺下葉14 例。其中42 例為惡性結(jié)節(jié)，腺癌34 例（80.95%），鱗癌8 例（19.05%），充分說明周圍型肺癌病理類型多為腺癌。惡性結(jié)節(jié)均經(jīng)病理證實，采用支氣管鏡活檢、經(jīng)CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢或手術(shù)切除后病理證實。多數(shù)惡性原發(fā)腫瘤邊緣有深淺不一分葉、細短毛刺征（如圖3），占本組惡性結(jié)節(jié)61.90%，部分結(jié)節(jié)內(nèi)有空泡征（9.52%），或伴有胸膜凹陷征（16.67%）、血管集束征（11.90%）。58 例為良性結(jié)節(jié)，結(jié)核球20例（34.48%），錯構(gòu)瘤3 例（5.17%)，炎性結(jié)節(jié)35 例（60.34%），其中10 例為病理證實，其余為隨訪復查得知。58 例良性結(jié)節(jié)多為密度均勻，邊緣光滑，部分結(jié)節(jié)周圍可見纖維化病灶，部分結(jié)節(jié)可見長毛刺。20 例結(jié)核球病灶在隨訪過程中有18 例出現(xiàn)點狀鈣化，3 例錯構(gòu)瘤均未見明顯鈣化，可見稍低密度影。部分炎性結(jié)節(jié)在治療隨訪過程中有4 例出現(xiàn)細小點狀鈣化。見表1。

表1 58 例良性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)歸情況 單位：例

圖1 錯構(gòu)瘤（白箭），男，37 歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉外帶大小約0.9 cm×1.3 cm 結(jié)節(jié)，邊緣光整，病灶中心見小點片狀稍低密度影。

圖2 結(jié)核球（白箭），女，59 歲，右肺中葉1.5 cm×1.7 cm 結(jié)節(jié)，邊緣較光整，密度欠均勻，隨訪半年后出現(xiàn)點狀細小鈣化。

圖3 肺癌結(jié)節(jié)（白箭），病灶位于左肺門下方，大小約2.2 cm×2.9 cm，密度不均，邊緣不規(guī)則，見細短毛刺及淺分葉。

2.2 DR 對肺部孤立性結(jié)節(jié)良惡性的診斷結(jié)果

以病理穿刺及隨訪復查為金標準，DR 對肺部孤立性結(jié)節(jié)良惡性診斷的靈敏度為80.95%（34/42），特異度為72.41%（42/58），準確率為76.00%（76/100），Kappa值為0.5200，與金標準一致性一般。見表2。

表2 DR 對肺部孤立性結(jié)節(jié)良惡性的診斷結(jié)果 單位：例

2.3 良惡性結(jié)節(jié)DR 征象比較

良惡性結(jié)節(jié)的鈣化、分葉及毛刺征象比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 良惡性結(jié)節(jié)DR 征象比較[n（%）]

3 討論

盡管CT 在胸部的檢查應(yīng)用中越來越廣泛，但是X 線胸片仍在肺部疾病的診斷，尤其是初篩過程中起著無可替代的作用。DR 胸片是一種直接的數(shù)字化成像，可以覆蓋較大的動態(tài)范圍、圖像層次豐富、對比度高、圖像細膩清晰等優(yōu)點[2]。因為DR 應(yīng)用高千伏攝影，所以對病灶和胸部密實結(jié)構(gòu)的穿透性好，它能夠清晰顯示1 ～2 mm 的細小血管支氣管影[3]。通常DR 能夠檢出長徑為0.8 ～l.0 cm大小的肺結(jié)節(jié)，偶爾還可檢出0.5 cm 的小結(jié)節(jié)，而SPN為長徑在3.0 cm 以下的肺結(jié)節(jié)，本組DR 檢出的肺結(jié)節(jié)長徑為0.8 ～2.9 cm（如圖1 ～圖3）。肺部良性孤立性結(jié)節(jié)主要的DR 影像學特征：（1）炎性結(jié)節(jié)（炎性假瘤）：病灶形態(tài)多不規(guī)則，邊緣粗糙，長徑明顯大于短徑，伴條索影或粗長毛刺，結(jié)節(jié)內(nèi)伴低密度。（2）錯構(gòu)瘤：結(jié)節(jié)內(nèi)低密度或者爆米花樣鈣化，本組3 例錯構(gòu)瘤均出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)低密度影，未見典型的爆米花樣鈣化，可能跟結(jié)節(jié)內(nèi)有脂性成分有關(guān)。（3）結(jié)核性結(jié)節(jié)（結(jié)核球）：圓形或者類圓形居多（如圖2），密度較高，病灶邊緣多光整，一般無分葉及毛刺，周圍多伴衛(wèi)星灶；病程中后期常出現(xiàn)鈣化，且多為斑片狀及層狀鈣化，本組有18 例結(jié)核球在為期1年的隨訪過程中陸續(xù)出現(xiàn)鈣化。

肺部惡性孤立性結(jié)節(jié)主要的DR 影像學特征如下，（1）形態(tài)：①細短毛刺征（如圖3）為肺癌的典型征象，即基底部略粗由結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的放射狀細短線條影，其病理基礎(chǔ)為腫瘤細胞向外周浸潤或腫瘤刺激引起周圍肺纖維結(jié)締組織增生。②分葉征指腫塊邊緣呈花瓣樣，其病理基礎(chǔ)為腫塊向各個方向生長速度不一，或受周圍結(jié)構(gòu)阻擋，而形成分葉狀，分為深分葉、中分葉和淺分葉三種。分葉征是病灶惡化的征象之一，惡性病灶常呈分葉狀，且分葉越深，惡性病灶越嚴重，本組惡性病例中有26 例出現(xiàn)深淺不一分葉，約占61.90%。③空泡征指病灶內(nèi)夾雜的氣體密度影或低密度影，直徑一般0.1 ～0.3 cm，可為單個或多個，主要見于早期肺癌。其病理基礎(chǔ)主要是尚未被腫瘤破壞、替代的正常肺組織，本組有4 例，占比9.52%。④胸膜凹陷征，結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型小三角形或喇叭口狀，是周圍型肺癌常見的影像學特征之一，本組有7 例，占比16.67%。⑤支氣管血管集束征，伴行的支氣管血管受牽拉、侵犯，失去正常的走行方式而向結(jié)節(jié)方向聚攏。其病理基礎(chǔ)是腫瘤增殖破壞和瘤體內(nèi)纖維化導致肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮而對周圍血管的牽拉，從而改變血管走向[4-5]，本組有5 例，占11.90%。（2）密度：磨玻璃樣結(jié)節(jié)（groundglass nodule，GGN），是指肺內(nèi)的直徑小于3 cm 的亞實性局限性病灶，其特征是肺組織不完全實變，其密度不足以掩蓋經(jīng)過其中的支氣管血管束，類似磨砂玻璃，是肺部結(jié)節(jié)的影像學表現(xiàn)之一。本組42 例惡性結(jié)節(jié)中，磨玻璃結(jié)節(jié)12 例，占28.57%。GGN 也可以是良性病變，當病灶呈多邊形、不規(guī)則形，輪廓模糊是診斷非腫瘤性病變的重要征象。如局灶性纖維化、感染、出血及水腫可致GGN。本組58 例良性結(jié)節(jié)中，磨玻璃結(jié)節(jié)15 例，占25.86%。但良性病變大多在治療后短期內(nèi)可縮小、消散或長期不變，與有惡性傾向或惡性的GGN 不同[6-7]。（3）結(jié)節(jié)-肺界面：80%以上的惡性結(jié)節(jié)邊緣毛糙，有細小突起，主要為結(jié)節(jié)呈蟹足樣浸潤生長所引起。

大于1.0 cm 的結(jié)節(jié)，邊界清晰，有分葉及毛刺，多為惡性結(jié)節(jié)；亦有部分惡性結(jié)節(jié)生長速度較慢，很少發(fā)現(xiàn)有分葉及組織牽拉等征象[8-9]，這就要求做好密切隨訪。肺結(jié)節(jié)處理原則，DR 發(fā)現(xiàn)的孤立性肺結(jié)節(jié)，一般長徑≥0.8 cm，應(yīng)結(jié)合CT 檢查結(jié)果進行下一步處理；未定性結(jié)節(jié)，3、6、12、24 個月分別進行隨訪復查，若無生長可視為良性；當影像學診斷懷疑惡性病變或病灶增大等情況，應(yīng)當以肺部惡性腫瘤對待，進一步經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)穿刺，胸腔鏡手術(shù)探查等[10-11]。相關(guān)文獻報道[12]計算機輔助檢測（computer-aided detection，CAD）胸片解讀分析系統(tǒng)可對結(jié)節(jié)區(qū)域進行增強顯示，使一些隱匿的可疑肺部結(jié)節(jié)從重疊的解剖組織區(qū)域凸顯出來，可降低肺結(jié)節(jié)的漏診率。

綜上所述，本研究表明，DR 影像表現(xiàn)整體觀比較強，能夠較好地區(qū)分肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的良惡性。DR 費用低、檢查方便，在社區(qū)疾病篩查中仍是胸部檢查的首選方法。不足之處DR對孤立性肺結(jié)節(jié)的細節(jié)觀察仍然不夠全面，密度分辨率不如CT。DR 對于肺小微結(jié)節(jié)的顯示有比較高的難度，但對于≥0.8 cm 的孤立性肺結(jié)節(jié)仍然具有良好的顯示。對于一些DR難以區(qū)分良惡性的孤立性肺結(jié)節(jié)，需要結(jié)合CT 檢查來判定。