隱球菌性腦膜炎的MRI 表現(xiàn)

王麗君，嚴(yán)國梁

（貴陽市公共衛(wèi)生救治中心影像科 貴州 貴陽 550004）

隱球菌性腦膜炎屬于真菌性腦膜炎，是由隱球菌感染引起的腦部疾病，一般會出現(xiàn)頭痛或發(fā)熱癥狀，嚴(yán)重者會導(dǎo)致腦損傷、腦積水或顱內(nèi)膿腫。隱球菌性腦膜炎可導(dǎo)致惡心、頭暈癥狀，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致癲癇，給人體帶來更嚴(yán)重的危害[1]。隱球菌性腦膜炎是新型隱球菌感染導(dǎo)致的一種疾病，這種腦膜炎的病變位置在腦膜或者腦實質(zhì)。由于隱球菌腦膜炎癥狀的不典型性和治療的不規(guī)范，它的誤診率比較高，因此準(zhǔn)確的臨床診斷非常重要。由于本病死亡率高，早期誤診率也比較大，患者出現(xiàn)疑似癥狀或早期癥狀，一定要及時到醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療，只有積極控制病情，才能防止病情惡化，及時挽救患者的生命。目前臨床常用的檢查方式有：實驗室檢查（腦脊液墨汁染色、免疫學(xué)檢查）、影像學(xué)檢查（顱腦CT、顱腦MRI）。本文主要研究分析隱球菌性腦膜炎經(jīng)顱腦磁共振（MRI）檢查臨床具體表現(xiàn)以及MRI 的診斷價值，選取2022年1月—2023年1月期間貴陽市公共衛(wèi)生救治中心收治的20 例隱球菌性腦膜炎患者為研究對象，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年1月—2023年1月期間貴陽市公共衛(wèi)生救治中心經(jīng)實驗室檢查確診的20 例隱球菌性腦膜炎患者的MRI 資料，隱球菌性腦膜炎的癥狀與其他類型的腦膜炎相似，包括頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒、脖子僵硬，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇、昏迷、嗜睡和其他意識變化；除了腦膜炎的常見癥狀外，隱球菌性腦膜炎的特點是顱壓升高，可導(dǎo)致視力和聽力下降?；颊咧邪ǎ?7 例持續(xù)性頭痛、14 例嘔吐、10 例發(fā)熱、5 例頭暈或視物旋轉(zhuǎn)、5例視力下降、5 例癲癇發(fā)作；年齡5 ～45 歲，平均年齡（25.23±2.14）歲，病程1 ～5年，平均病程（3.12±0.81）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整，研究期間可全程積極配合；②患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在精神障礙，無法正常溝通；②對所用藥物過敏者；③排出嚴(yán)重心肝腎功能病變者。

1.2 實驗室檢查結(jié)果

所有患者入院后均行第一次腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力均大于200 mmH2O（1 mmH2O ≈0.0098 kPa）。腦脊液細(xì)胞數(shù)量存在不同程度增長，且呈無色透明樣，其中16 例（80.00%）白細(xì)胞數(shù)為（10 ～100）×106/L；4 例（20.00%）白細(xì)胞數(shù)為（100 ～500）×106/L；具體15 例（75.00%）主要為淋巴細(xì)胞、5 例（25.00%）主要為中性粒細(xì)胞；11 例（55.00%）降糖低（0.5 ～2.5 mmol/L）、8 例（40.00%）氯化物輕度降低（90 ～110 mmol/L）、11 例（55.00%）蛋白增高（0.5 ～1.5 g/L）。

通過對患者進(jìn)行三次腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)，第一次：隱球菌檢出13 例（65.00%）；第二次：隱球菌檢出4 例（20.00%）；第一次：隱球菌檢出3 例（15.00%）。

通過對患者進(jìn)行兩次腰穿腦脊液真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，第一次：隱球菌檢出15 例（75.00%）；二次：隱球菌檢出5 例（25.00%）。

1.3 方法

MRI 檢查：參與研究者均采用GE 1.5T 超導(dǎo)磁共振掃描儀和配套的8 通道頭部線圈進(jìn)行腦部MRI 檢查。所有患者均在大量注射Gd-DTPA（0.2 mL/kg）后將參數(shù)調(diào)至TR/TE 8500/97 ms，視場240 mm×240 mm, NEX=2，層厚5 mm 后行頭顱T1WI、T2WI、Flair 序列檢查及T1WI增強掃描檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者影響學(xué)檢查結(jié)果，包括：MRI 未見明顯異常、多發(fā)腔隙性病變、腦萎縮、實質(zhì)病變、實性強化、腦膜病變呈線狀/條狀信號。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計影像學(xué)檢查結(jié)果

影像學(xué)檢查結(jié)果（MRI）：所有受試者均行腦部MRI 檢查，2 例MRI 未見顯著異常情況。腦MRI 顯示另外18 例患者為多發(fā)腔隙性病變，另有2 例腦萎縮。實質(zhì)病變者共10 例，以基底神經(jīng)節(jié)、額葉、頂葉、枕葉、小腦半球、蚓部位為主，其次在顳枕交界處、胼胝體、丘腦、中腦、腦橋顯現(xiàn)。呈斑點狀，且斑片狀，片狀、線性存在信號異常?；坠?jié)區(qū)病變位置呈對稱，且其他病變位置為單側(cè)。病灶經(jīng)強化后強化程度存在變化，實性強化共2 例，明顯強化顯示小腦病灶。腦膜病變4 例且信號呈線狀/條狀，后側(cè)強化比實質(zhì)強化明顯度加強，強化表現(xiàn)顯示廣泛腦膜強化、雙側(cè)/單側(cè)腦膜強化、廣泛的幕下增厚。T1WI 低信號、T2WI 高信號、FLAIR 高信號為所有腦實質(zhì)病變的具體表現(xiàn)。擴張的血管周圍間隙T1WI 呈等信號或低信號，T2WI 呈高信號強化，無明顯強化，主要分布于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心、胼胝體、小腦、腦橋及大腦皮層下等部位；膠狀假性囊腫：肥皂泡樣改變：隱球菌莢膜所產(chǎn)生的黏液、膠狀物質(zhì)充填而擴張，形成的小囊腔，內(nèi)含大量隱球菌。隱球菌肉芽腫：MRI：T1WI 等、稍低信號T2WI 高信號，增強見結(jié)節(jié)狀、環(huán)形、串珠狀強化，部分可無明顯強化病灶周圍可見水腫。見表1。

表1 影像學(xué)檢查結(jié)果統(tǒng)計

3 討論

隱球菌性腦膜炎是人體受到隱球菌感染所導(dǎo)致的真菌性腦膜炎，大多數(shù)是因為免疫能力低下所致。隱球菌性腦膜炎若是能及時采取治療措施，能達(dá)到較好的治愈效果，但若是未能積極配合治療或者是效果不佳，甚至?xí)＜叭梭w生命健康。隱球菌性腦膜炎具有多發(fā)可能，屬顱內(nèi)感染性疾病，在臨床表現(xiàn)上以及腦脊液均存在較明顯的相同之處，因此診斷錯誤率較高。延誤治療會明顯增加后遺癥發(fā)生率和病死率。因此，有意義的鑒別特征對于提高診斷的準(zhǔn)確性非常重要[1]。隱球菌是一種廣泛存在于自然界的機會致病菌，尤其在土壤、鳥糞、雞鴨糞便、腐爛樹木等中存在。侵入人體的隱球菌不一定能致病，人體免疫功能低下時可引起疾病發(fā)展。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦脊液的檢查對診斷隱球菌性腦膜炎有至關(guān)重要的作用。采用靈敏，特異性強的檢查不僅利于我們早期診斷，還有助于治療過程中對療效的判斷。隱球菌性腦膜炎分為腦膜炎型、腦膜腦炎型、肉芽腫型、囊腫型，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)。①腦膜炎型：其中有2/3 左右的患者存在上呼吸道感染癥狀；另外患者常有頭痛表現(xiàn)并且有輕癥逐漸加重；多數(shù)患者惡心、嘔吐情況嚴(yán)重；近半數(shù)患者伴有不規(guī)則發(fā)熱情況，其中多數(shù)處于37.5 ～38 ℃低熱情況，39 ℃以上高熱者較少；腦膜刺激和錐體束征象具體可出現(xiàn)強頸、Kernigg 征象、Obpenhan 征象、Babinski 征象可陽性，不過以弱陽性較多，通常出現(xiàn)在疾病晚期；眼部癥狀可表現(xiàn)弱視、復(fù)視、斜視、怕光、眼震顫、眼球伸展受限、瞳孔大小、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭水腫、眼底靜脈憤怒、灰色滲出性出血，視神經(jīng)萎縮，嚴(yán)重者至失明；患者中40%存在精神癥狀，出汗患者多見頭部、頸部、軀干、四肢等處出汗較多[2]。②腦膜腦炎類型：除腦膜外，還累及腦實質(zhì)，稱為隱球菌性腦膜腦炎?；颊叽竽X、小腦、腦橋或延髓受到隱球菌侵蝕，腦實質(zhì)累及部位不一致，同時存在相應(yīng)的偏癱、失語或部分癲癇發(fā)作局灶性征象。③肉芽腫型：肉芽腫型并不常見。Lacount 早在1907年就報道稱這是一種新型隱球菌侵入腦實質(zhì)后形成的炎癥性肉芽腫性病變，是一種多見于大腦、小腦、腦干延髓的隱球菌性腦肉芽腫。受到肉芽腫病變的位置的不同、范圍的大小、腦膜累及程度的不同影響，患者臨床體征以及臨床癥狀也會有不同[3]。臨床上很難鑒別位于腦實質(zhì)的肉芽腫病變的體征和癥狀，因其與腦腫瘤有相同指出。細(xì)胞計數(shù)會受到腦脊液壓力升高的影響而有一定的增加。腦占位病變可通過CT、MRI、腦血管造影、腦室造影等發(fā)現(xiàn)，術(shù)前往往難以診斷，需行探索性開顱。術(shù)中可見肉芽腫為魚樣腫塊，病理切片可見隱球菌[4]。④囊腫型：因隱球菌刺激形成腦膜囊腫，顱內(nèi)占位病變表現(xiàn)。其癥狀表現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴、聽力喪失、出汗、嘔吐、走路不穩(wěn)、單側(cè)偏癱等。蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)可形成單個或多個囊腫，囊腫呈無色透明液體狀。組織病理學(xué)檢查顯示，囊腫壁由浸潤有淋巴細(xì)胞、大單核細(xì)胞及多形核細(xì)胞的纖維結(jié)締組織組成，少量異物巨細(xì)胞，囊腔內(nèi)充滿新型隱球菌，呈寬囊狀[5]。通過MRI 可見腦組織受到隱球菌侵害，通過血管周圍間隙侵入，同時會在血管周圍間隙內(nèi)繁殖積累，V-R 間隙常變寬，可發(fā)展成膠體假囊。相關(guān)研究顯示隱球菌性腦膜炎的早期特征是血管周圍擴張[6]，影像學(xué)表現(xiàn)為不清晰、連續(xù)、無強化病變。在隱球菌性腦膜炎的中晚期，大多數(shù)病例可出現(xiàn)腦積水。MRI 可顯示輕度至中度對稱性腦室擴張，其影響因素是腦膜炎性粘連引起腦脊液循環(huán)紊亂造成。腦積水隱球菌性腦膜炎的發(fā)病率和程度可能出現(xiàn)在疾病的早期階段。MRI 比CT 在病灶位置、病灶半徑、病灶類型等方面更加清晰。平掃可提升腦實質(zhì)病變敏感度，增強更加清晰的觀察腦膜病變。

本組MRI 檢查異常18 例（90.00%），10 例腦實質(zhì)，8 例腦膜。其特點包括：①MRI 平掃3 例（15.00%）無異常，不過增強后會有腦膜強化的表現(xiàn)存在。相關(guān)研究指出[7]，這種情況下隱球菌性腦膜炎患者雖然只有部分MRI異常，但病理檢查證實所有患者均有腦膜炎癥。②MR1 平掃腦膜呈線狀/條狀信號，增強后增厚強化。腦膜強化通常見于大腦的凸側(cè)和下側(cè)、小腦的背側(cè)和腦池環(huán)。這種增強在早期不明顯，但隨著疾病的發(fā)展逐漸明顯，這種增強可以提高檢測率。參與本次研究的患者起病后9 d 出現(xiàn)腦膜明顯強化者共1 例，起病后9 d 出現(xiàn)腦膜明顯強化者共19 例。③MRI 平掃顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)占優(yōu)勢，單側(cè)丘腦、腦干、小腦半球白質(zhì)等，多發(fā)點/斑塊長T，長T，有信號，增強后輕度增強。隱球菌性腦膜炎最常見的MRI 表現(xiàn)也是其影像學(xué)特征。隱球菌性腦膜炎的病理基礎(chǔ)是隱球菌沿血管周圍空間繁殖，使血管周圍空間變寬，侵入腦深部，在腦深部白質(zhì)內(nèi)形成多個膠質(zhì)囊腫。有學(xué)者認(rèn)為是隱球菌病引起血管周圍的腦內(nèi)膜炎癥，引起腦血管狹窄甚至形成血栓、局灶性腦軟化等，這種表現(xiàn)很容易被誤認(rèn)為靜態(tài)腔隙性梗死[8]。主要區(qū)別于腔隙性梗死，也稱腔隙性腦梗死或腔隙性梗死，常將長徑＜15 mm 的梗死灶稱為腔梗灶，基底節(jié)區(qū)的腔梗灶位置相較于擴大VR 腔隙往往更加靠近上份層面、形態(tài)不規(guī)則，且隨著病程時間延長Flair 序列高信號會愈加明顯。本組有5 例出現(xiàn)此類表現(xiàn)，部分患者強化后腦半球表面出現(xiàn)軟腦膜強化[9]。④本組MRI 平掃后有5 例患者大腦半球和小腦半球皮層單個或多個圓形或類圓形病灶，T1WI 像低信號，T2WI 像高信號，增強后呈均勻或環(huán)形強化。以大腦固體物質(zhì)中隱球菌性肉芽腫的形成為病理基礎(chǔ)，隱球菌性囊腫類型的人群患癲癇的概率較大[10]。⑤MRI平掃患者腦實質(zhì)早期可見細(xì)胞毒性水腫，中后期腦室輕度至中度擴張，側(cè)腦室擴張為多見。與蛛網(wǎng)膜和腦膜粘連存在關(guān)聯(lián)，促使腦脊液循環(huán)受阻，致腦積水，進(jìn)而形成顱高壓。研究者中發(fā)病后10 天有腦實質(zhì)彌漫性強化出現(xiàn)1 例，2 例發(fā)病后1 ～2 個月出現(xiàn)側(cè)腦室輕度至中度增大。

綜上所述，隱球菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，針對隱球菌性腦膜炎患者采用MRI 診斷，病灶顯示較清晰，對疾病的早期診斷及治療具有重要的臨床應(yīng)用價值。