CT 檢查在膝關(guān)節(jié)半月板桶柄狀撕裂中的應(yīng)用價(jià)值

薛 蓮，周 成，何代均（通信作者），周 圍，張麗軍，朱 鑫，陳小瑩，袁慧玲，姜菲菲

（1 廣東祈福醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣東 廣州 511495）（2 中國人民解放軍96603 部隊(duì)醫(yī)院放射科 湖南 懷化 418000）

半月板桶柄狀撕裂（bucket-handle meniscal tears,BHMT），是指半月板垂直撕裂伴碎片移位，移位的碎片形如“桶柄”，以此將其命名，為半月板撕裂的一種特殊類型，好發(fā)于青年[1-2]。10 歲以下兒童罕見[3]，有文獻(xiàn)報(bào)道最低年齡可見于2 歲兒童[4]。BHMT 常出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖、伸展受限[5]，常用的輔助診斷方法有關(guān)節(jié)鏡、MR 及CT 掃描。關(guān)節(jié)鏡為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但關(guān)節(jié)鏡為有創(chuàng)檢查，不易被患者接受。MR 具有無創(chuàng)、無輻射、軟組織分辨率高等特點(diǎn)，可以替代診斷性的關(guān)節(jié)鏡檢查[6-7]，但MR 成像速度慢，價(jià)格昂貴且部分患者存在檢查禁忌證，同時(shí)MR 設(shè)備普及率明顯低于CT，限制了其臨床應(yīng)用。而CT 成像速度快，密度分辨率高，檢查禁忌證少，更易于推廣。本研究擬通過回顧分析確診為BHMT 患者的CT 影像特征，總結(jié)CT 檢查在膝關(guān)節(jié)BHMT 中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月—2022年8月廣東祈福醫(yī)院、解放軍96603 部隊(duì)醫(yī)院經(jīng)過臨床確診為膝關(guān)節(jié)BHMT 并完成膝關(guān)節(jié)CT 檢查的患者14 例（關(guān)節(jié)）為觀察組。同時(shí)，在廣東祈福醫(yī)院PACS 系統(tǒng)中隨機(jī)抽取20 例膝關(guān)節(jié)CT 檢查患者作為對(duì)照組。膝關(guān)節(jié)BHMT 患者中，男性9 例，女性5 例，年齡15 ～47 歲，平均年齡（30.36±11.35）歲；左膝關(guān)節(jié)6 例，右膝關(guān)節(jié)8 例；內(nèi)側(cè)半月板7 例，外側(cè)半月板7 例。

觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：具有明確膝關(guān)節(jié)外傷病史，完成CT 檢查，臨床確診為BHMT。排除標(biāo)準(zhǔn)：損傷病史超過一年，半月板撕裂關(guān)節(jié)鏡手術(shù)干預(yù)后，半月板磨損嚴(yán)重，圖像質(zhì)量差無法評(píng)估者。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：具有膝關(guān)節(jié)損傷病史，完成CT 檢查，并明確無膝關(guān)節(jié)BHMT。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量差無法評(píng)估半月板情況，半月板磨損嚴(yán)重者。

1.2 方法

采用飛利浦Brilliance 64 CT，仰臥位，足先進(jìn)，定位線位于髕骨上緣3 ～5 cm，出床掃描定位像，進(jìn)床螺旋掃描,膝關(guān)節(jié)軸位圖像。視野300 mm×300 mm，矩陣768×768，螺距0.579，層厚1 mm，層間隔1 mm，準(zhǔn)直0.625×64，高分辨骨算法，軟組織窗寬200 ～500 HU、窗位20 ～50 HU。

1.3 圖像分析

對(duì)兩名骨關(guān)節(jié)影像診斷水平薄弱的初、中級(jí)職稱的影像科醫(yī)師（醫(yī)師A、B）進(jìn)行BHMT 的CT 表現(xiàn)進(jìn)行培訓(xùn)，掌握影像征象后，單獨(dú)對(duì)觀察組和對(duì)照組（兩組病例打亂順序）的CT 圖像進(jìn)行分析，著重觀察并記錄異常征象。再由2 名多年肌骨影像診斷經(jīng)驗(yàn)的中、高級(jí)職稱影像科醫(yī)師（復(fù)核醫(yī)師）共同復(fù)核，復(fù)核結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)與初中級(jí)醫(yī)師觀察結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。該過程，參與圖像分析的醫(yī)師均在不知最終診斷結(jié)果情況下進(jìn)行。

本組研究觀察的異常征象主要參照Shiang 等[8]總結(jié)的BHMT 的CT 表現(xiàn)，包括：矢狀面的空領(lǐng)結(jié)征、雙后交叉韌帶（PCL）征、雙前交叉韌帶（ACL）征、半月板翻轉(zhuǎn)/雙前角征、后角比例失調(diào)征，冠狀面的碎片內(nèi)移征、四交叉韌帶征、外周殘半月板征，以及橫斷面的V 字征（移位的半月板碎片與殘余半月板形成夾角，類似“V”形外觀）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究運(yùn)用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kendall’sW檢驗(yàn)，分析A、B 醫(yī)師及復(fù)核醫(yī)師對(duì)膝關(guān)節(jié)BHMT 的CT 征象中“V 字征”的診斷結(jié)果進(jìn)行一致性分析。以臨床綜合診斷（關(guān)節(jié)鏡、MRI 及臨床體征）為“標(biāo)準(zhǔn)”，采用卡方檢驗(yàn)四格表公式，計(jì)算膝關(guān)節(jié)BHMT 的CT 征象中的“V 字征”診斷膝關(guān)節(jié)BHMT的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

14 例（關(guān)節(jié)）BHMT 的患者均有急性損傷病史，10例患者伴有不同程度前交叉韌帶損傷。CT 圖像中（圖1），V 字征11 例（78.6%），半月板翻轉(zhuǎn)/雙前角征、碎片內(nèi)移征各9 例（64.3%），雙后交叉征、空領(lǐng)結(jié)征各6 例（42.9%），后角比例失調(diào)征5 例（35.7%）。14 例（100%）患者均伴有關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)周圍滑囊積液，前交叉韌帶損傷11 例（78.6%），關(guān)節(jié)骨質(zhì)損傷7 例（50%）。在未見到V 字征的3 例患者中，主要表現(xiàn)為前角或后角肥大，同時(shí)這3 例患者完成CT 檢查時(shí)，距離損傷時(shí)間均大于6個(gè)月以上。11 例V 字征陽性患者中，10 例位于前角，1例位于后角。不同醫(yī)師對(duì)14 例膝關(guān)節(jié)BHMT 的CT 征象分析的詳細(xì)對(duì)照數(shù)據(jù)見表1。

圖1 病例影像診斷圖

表1 14 例膝關(guān)節(jié)BHMT 的CT 征象分析對(duì)照 單位：例

V 字征在BHMT 的CT 征象中出現(xiàn)比例最高，為78.6%（n=14）。

采用Kendall’sW檢驗(yàn)分析，A、B 醫(yī)師及復(fù)核醫(yī)師對(duì)膝關(guān)節(jié)BHMT 的CT 征象中“V 字征”的診斷結(jié)果的Kendall’sW系數(shù)為0.931，P＜0.001，具有很強(qiáng)的一致性。表明對(duì)中初級(jí)醫(yī)師進(jìn)行BHMT 的CT 征象培訓(xùn)后，V 字征的一致性最佳?？梢娫贑T 征象中，V 字征容易掌握且診斷準(zhǔn)確性較高，對(duì)膝關(guān)節(jié)桶柄狀撕裂的CT 診斷具有重要價(jià)值。以臨床綜合診斷為“標(biāo)準(zhǔn)”，膝關(guān)節(jié)BHMT的CT征象中，V字征診斷膝關(guān)節(jié)BHMT的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見表2。

表2 V 字征診斷膝關(guān)節(jié)BHMT 與臨床綜合診斷的比較分析 單位：例

3 討論

膝關(guān)節(jié)BHMT 多見于急性損傷，在軸向壓力沖擊和周圍韌帶牽拉剪切力共同作用下導(dǎo)致。半月板是人體膝關(guān)節(jié)中重要的承重結(jié)構(gòu)，根據(jù)吳錚等[9]研究，當(dāng)半月板出現(xiàn)裂紋后，在裂紋周圍將出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)力集中，且隨著步態(tài)周期的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)力集中區(qū)域會(huì)逐漸向靠近半月板前角處偏移，半月板撕裂范圍增寬，碎塊不穩(wěn)定繼發(fā)移位，形成桶柄狀撕裂。男性多于女性，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)絞鎖、屈曲或伸展疼痛與活動(dòng)受限、上下樓梯疼痛等，其中關(guān)節(jié)絞鎖、伸展受限為BHMT 特異性較高的臨床體征[5]。具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員通過Thessaly 試驗(yàn)進(jìn)行體格檢查，可達(dá)到較高的診斷準(zhǔn)確性[7]。近年，半月板撕裂的治療經(jīng)過理論革新，由早期的“撕裂就切除”轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨Ａ舭朐掳濉钡默F(xiàn)代手術(shù)治療[10]。Felisaz 等[11]研究證實(shí)當(dāng)桶柄撕裂位于紅-紅區(qū)域（撕裂位置距離半月板邊緣距離小于5 mm）可以修復(fù)。位于半月板非血供區(qū)（紅-白區(qū)域、白-白區(qū)域）撕裂可利用不同組織工程方法進(jìn)行輔助愈合，其中以微骨折術(shù)與滑膜間充質(zhì)干細(xì)胞的臨床運(yùn)用較多[12]。而且學(xué)者研究表明半月板撕裂修復(fù)手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行[13]。Hussain 等[14]在一項(xiàng)薈萃分析指出，半月板切除術(shù)后和半月板撕裂會(huì)增加接觸壓力，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不完全性骨折的發(fā)生。因此，早診斷、早治療，對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要。

膝關(guān)節(jié)BHMT 的MRI 診斷在國內(nèi)有較多文獻(xiàn)報(bào)道[6,15-19]，學(xué)者們總結(jié)的BHMT 的MRI 影像特征以空領(lǐng)結(jié)征、雙后交叉韌帶征、半月板翻轉(zhuǎn)征/雙前角征、髁間切跡碎片內(nèi)移征、外周殘半月板征這五個(gè)征象最為重要，其中，雙后交叉韌帶征及碎塊內(nèi)移征的特異性及準(zhǔn)確性最高。在國內(nèi)CT 診斷BHMT 暫無學(xué)者進(jìn)行總結(jié)報(bào)道。國外學(xué)者M(jìn)anco 等[20]于1988年曾對(duì)BHMT 的CT 表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。Shiang 等[8]2020年報(bào)道1 例CT 診斷BHMT，并進(jìn)行CT 征象的總結(jié)，首次命名軸位圖像中“V 字征”，但其僅為個(gè)案的基礎(chǔ)上結(jié)合MRI 文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。本研究首次通過病例組，分析CT 圖像中V 字征診斷BHMT 的效能。

本研究14 例（關(guān)節(jié)）CT 診斷BHMT 的病例中，男性多于女性，內(nèi)側(cè)半月板與外側(cè)半月板數(shù)量無明顯差異。CT 表現(xiàn)為空領(lǐng)結(jié)征、雙后交叉征、半月板翻轉(zhuǎn)/雙前角征、后角比例失調(diào)征、碎塊內(nèi)移征、外周殘半月板征、V 字征等7 個(gè)征象，其中V 字征（11 例，78.6%）、半月板翻轉(zhuǎn)/雙前角征（9 例，64.3%）、碎塊內(nèi)移征（9 例，64.3%）為CT 的重要征象，以V 字征最為重要，其敏感性、特異性分別為78.6%、95.0%，作者認(rèn)為其對(duì)BHMT的CT 診斷具有重要價(jià)值，但需要擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)一步總結(jié)。本研究V 字征陽性的11 例CT 圖像中，多見于前角旁（10 例），其可能與半月板損傷后應(yīng)力集中具有相關(guān)性[9]；在V 字征陰性的病例中，2 例具有半年以上的損傷病史，另外1 例則是發(fā)生在盤狀半月板基礎(chǔ)上。

同時(shí)，本研究表明，對(duì)中、初級(jí)醫(yī)師進(jìn)行膝關(guān)節(jié)BHMT 的CT 征象培訓(xùn)后，V 字征最易于識(shí)別和掌握，且該影像征象診斷桶柄狀撕裂的敏感性和特異性較高，敏感性78.6%、特異性95.0%，有助于CT 及時(shí)診斷BHMT。

綜上所述，BHMT 具有特征性的CT 影像特征，熟練掌握BHMT 的CT 表現(xiàn)，對(duì)急診外傷首選CT 檢查的患者，尤其是無法完成MR 檢查患者，早診斷、早治療、改善其臨床預(yù)后具有重要臨床價(jià)值。