經(jīng)靜脈內(nèi)耳外淋巴釓增強(qiáng)MRI 在梅尼埃病診斷中的價(jià)值

玉蘇甫·肉孜，熱亞提·阿布拉，張建亮，王姍姍

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放射影像中心 新疆 烏魯木齊 830001）

梅尼埃病作為特發(fā)性內(nèi)耳疾病之一，其病理特點(diǎn)主要以膜迷路積水為主，臨床癥狀則主要表現(xiàn)為多次發(fā)作性眩暈、耳鳴或者聽力衰退等[1]。梅尼埃病臨床診治與區(qū)分需依賴于患者個(gè)人的臨床病史資料，無精準(zhǔn)性、可靠性較高的檢測指標(biāo)；且早期癥狀、非典型的梅尼埃病和其他有關(guān)疾病鑒別診斷的難度較高[2]。經(jīng)靜脈內(nèi)耳外淋巴釓顯影對(duì)此疾病的研究深度不斷發(fā)展，對(duì)其臨床診斷具備重要的意義。有研究表示[3]，使用鼓室內(nèi)注射釓造影劑后，實(shí)施3D-液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）掃描檢查顯影內(nèi)耳外淋巴間隙，以此來評(píng)估有無發(fā)生膜迷路積水情況；然而鼓室內(nèi)注射釓造影劑用藥方法可能會(huì)對(duì)病患造成不良創(chuàng)傷，臨床推廣存在局限。鑒于此，本文通過研究分析經(jīng)靜脈內(nèi)耳外淋巴釓增強(qiáng)磁共振成像（MRI）在梅尼埃病中的臨床診斷價(jià)值，旨在為臨床診治此疾病提供一定參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年3月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的120 例單側(cè)梅尼埃病患者，均滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉咽頭頸外科學(xué)分會(huì)梅尼埃病診斷及治療指南（2017）相關(guān)指標(biāo)。患者中男性76 例，女性44 例；年齡22 ～70 歲，平均年齡（51.23±8.23）歲；病程6 d～2年，平均病程（64.28±22.79）d。采集所有患者的完整病史，并對(duì)患者進(jìn)行聽力測試，純音聽閾（PTA）、前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）等前庭功能及平衡功能檢查后進(jìn)行經(jīng)靜脈內(nèi)耳外淋巴釓增強(qiáng)MRI 檢查。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)診斷為梅尼埃病者，單側(cè)受累；②患者年齡20 ～70 歲，外耳道及鼓膜完整；③未進(jìn)行梅尼埃病耳鼻喉科相關(guān)治療；④近10 天內(nèi)未注射磁共振對(duì)比劑；⑤患者一般情況良好，無嚴(yán)重心血管疾病，無肝、腎功能障礙，無哮喘及過敏史，能配合完成MRI 檢查；⑥圖像質(zhì)量好，無明顯運(yùn)動(dòng)偽影及金屬偽影，滿足后處理工作站繪制感興趣區(qū)（ROI）需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①引起感音神經(jīng)性聾的病因，如噪聲、頭外傷、藥物等；②內(nèi)耳水成像疑似有橋小腦角區(qū)腫瘤或者其他顱內(nèi)占位性病變；③釓對(duì)比劑過敏者；④釓對(duì)比劑吸收差，圖像質(zhì)量欠佳。

1.2 方法

（1）MRI 檢查方法及掃描參數(shù)檢查設(shè)備及試劑。①M(fèi)RI 機(jī)：3.0T 磁共振機(jī)（飛利浦PHILIPS 全數(shù)字磁共振系統(tǒng)Ingenia 3.0T）；②對(duì)比劑：釓布醇（拜耳先靈醫(yī)藥所）。

（2）掃描方法：需檢查前做好前期準(zhǔn)備。經(jīng)患者肘靜脈注入釓布醇造影劑，劑量0.2 mL/kg，延遲4 h后，進(jìn)行MRI 檢查?；颊呷⊙雠P位，囑患者掃描期間不能移動(dòng)。采集內(nèi)容包括：①經(jīng)過內(nèi)聽道平面的常規(guī)冠狀位T2 加權(quán)像，用于排除橋小腦角區(qū)和顱內(nèi)的病變，并為后續(xù)迷路高分辨掃描定位；掃描序列為Turbo SE T2WI9（TE 96 ms，TR 6000 ms），層厚3 mm；②內(nèi)耳迷路水成像，3D-SPC 序列，TR 1000 ms，TE 32 ms，空間分辨率0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm，掃描時(shí)間256 s，各向同性采集。③3D-FLAIR 序列，TE 358 ms，TR 4800 ms，TI 1750 ms，掃描時(shí)間533 s，空間分辨率0.68 mm×0.7 mm×1.2 mm，層厚1.2 mm，各向同性采集。 ④D real IR 序列，TR 7000 ms，TI 1650 ms，TE 300 ms，層厚1.3 mm，層間距0.65 mm，空間分辨率0.85 mm×0.85 mm×1.3 mm，掃描時(shí)間448 s。

（3）圖像后處理及影像數(shù)據(jù)采集：掃描完成后，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)首先觀察3D-FLAIR 序列及3D real IR 序列上有無內(nèi)淋巴積水表現(xiàn)。在MR 工作站對(duì)MR 釩造影的3D-FLAIR 及3D real IR 序列原始圖像進(jìn)行任意方位的多平面重組（multiple planar reconstruction，MPR）和最大強(qiáng)度投影（maximum intensity projection，MIP），使內(nèi)、外淋巴間隙直觀、立體顯示。由兩名醫(yī)師采用目測評(píng)分法，直接觀察和評(píng)估患耳外淋巴間隙中釓對(duì)比劑（高信號(hào)）充填程度，根據(jù)不充填、部分充填和全部充填（不顯影、部分顯影、完全顯影），賦予不同的分值（0 ～6 分），并取兩者平均值。對(duì)前庭內(nèi)淋巴間隙進(jìn)行定量評(píng)估，選取前庭內(nèi)淋巴間隙最大層面，勾畫出內(nèi)淋巴間隙的面積（ROI 內(nèi)淋巴）及相應(yīng)層面前庭總淋巴面積（ROI 前庭總淋巴），計(jì)算內(nèi)淋巴間隙所占百分率（%）；其次，為進(jìn)一步減小測量誤差，將兩名醫(yī)師測量的上述結(jié)果取平均值作為最終值。若耳蝸與前庭的內(nèi)淋巴積水程度產(chǎn)生分歧時(shí)，以積水程度顯著者為該耳內(nèi)淋巴積水程度的分級(jí)。最后將兩名醫(yī)師結(jié)果進(jìn)行一致性分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

前庭內(nèi)淋巴積水臨床影響學(xué)診斷指標(biāo)，靜脈給藥內(nèi)耳釓增強(qiáng)MRI 影像學(xué)體現(xiàn)：外側(cè)淋巴間隙由于存在滲透的釓對(duì)比劑，表現(xiàn)出高信號(hào)；內(nèi)側(cè)淋巴間隙以及附近骨質(zhì)組織，表現(xiàn)出低信號(hào)[4]。如果內(nèi)側(cè)淋巴存在積水情況，則內(nèi)側(cè)淋巴間隙體積明顯增加，造成外側(cè)淋巴間隙體積有所下降，換言之，表現(xiàn)出高信號(hào)區(qū)域面積縮小、低信號(hào)區(qū)域面積增加。內(nèi)側(cè)淋巴積水影響檢查需根據(jù)充盈缺損面積在內(nèi)淋巴、外淋巴總體面積的占比來評(píng)估內(nèi)耳有無存在積水情況：占比＞33%，為積水陽性；占比≤33%，為積水陰性[5]。評(píng)估與區(qū)分前庭積水、耳蝸積水的是否為陽性，二者檢查結(jié)果中有一項(xiàng)為陽性，則視為內(nèi)淋巴積水陽性[6]。全部影像學(xué)檢測結(jié)果均是由兩位臨床工作經(jīng)驗(yàn)超過5年的放射科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。如果判斷結(jié)果存在差異，需由耳鼻喉科室醫(yī)生和兩位放射科室的醫(yī)生協(xié)同研討后進(jìn)行評(píng)判。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，采用SX 記錄所有的計(jì)量參數(shù)，對(duì)兩位觀察者判定結(jié)果行一致性Kappa檢驗(yàn)。對(duì)所得計(jì)量資料進(jìn)行樣本的正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，如果符合正態(tài)分布且方差齊性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用健側(cè)與患側(cè)獲得的SIR 值、T1 值采用t檢驗(yàn)分別分析。MRI 影像結(jié)果與聽覺及前庭功能檢查、聽力損失程度等癥狀采用Spearman 檢驗(yàn)，按檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

在120 例梅尼埃病患者中，內(nèi)耳釓造影積水陽性例數(shù)為102 例，陽性率為85.00%；陰性例數(shù)為18 例，陰性率為15.00%。在102 例陽性例數(shù)中，梅尼埃病例數(shù)為94 例（92.16%），偏頭痛性眩暈例數(shù)為3 例（2.94%），突聾伴眩暈例數(shù)為3 例（2.94%），遲發(fā)性膜迷路積水例數(shù)為2 例（1.96%）。在造影結(jié)果為陰性者中，其中梅尼埃病例數(shù)為5 例（27.78%），偏頭痛性眩暈例數(shù)為8 例（44.44%），突聾伴眩暈例數(shù)為2 例（11.11%），遲發(fā)性膜迷路積水例數(shù)為2 例（11.11%），咽鼓管功能障礙例數(shù)為1 例（5.56%）。內(nèi)耳釓造影對(duì)于梅尼埃病診斷的靈敏度為89.4%、特異度為78.5%、陽性預(yù)測值為86.1%以及陰性預(yù)測值為83.1%。經(jīng)靜脈內(nèi)外釓造影ROC 曲線下面積大約為83.5%（95%可信區(qū)間77.5%～89.8%，見圖1）；一致性檢查分析結(jié)果表示，經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影臨床診斷結(jié)果和臨床診斷鑒別結(jié)果之間的一致性較為良好，Kappa值=0.66。

圖1 經(jīng)靜脈內(nèi)耳外淋巴釓顯影診斷梅尼埃病的ROC 曲線

3 討論

梅尼埃病作為一種發(fā)生率較高的耳源性眩暈疾病，臨床未明確其發(fā)病原因?，F(xiàn)階段臨床診斷此疾病主要是通過根據(jù)癥狀表現(xiàn)、各項(xiàng)生命體征，不僅包含臨床聽力學(xué)檢測結(jié)果，還涉及前庭功能、平衡功能以及臨床影像學(xué)檢查結(jié)果等一系列檢查措施[7]。伴隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，磁共振內(nèi)耳造影技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床診斷中，其能夠清楚地反映膜迷路積水情況、累積區(qū)域，為臨床診斷鑒別提供良好的參考依據(jù)。

梅尼埃病患者尸檢結(jié)果表示，其典型病理病變以內(nèi)淋巴積水為主。內(nèi)耳內(nèi)淋巴臨床影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)梅尼埃病臨床診斷存在積極意義[8]。內(nèi)淋巴區(qū)域主要涉及球囊、膜性半規(guī)管等部位，橢圓囊和球囊體積較大，出現(xiàn)積水時(shí)形狀分布比較規(guī)則，很容易被觀察到，該積水情況能夠?yàn)榕R床評(píng)估提供良好依據(jù)。因此，本研究對(duì)梅尼埃病磁共振診斷主要以前庭積水狀況進(jìn)行判斷。內(nèi)耳釓造影現(xiàn)階段主要包含兩種方式，其一是鼓室內(nèi)輸注釓造影劑后對(duì)膜迷路實(shí)施影像學(xué)成像；其二是靜脈輸注釓造影劑后實(shí)施延遲磁共振掃描檢查。鼓室內(nèi)輸注釓造影劑作為一種有創(chuàng)檢查方式，在臨床使用中存在一定限制，同時(shí)鼓室內(nèi)輸注釓造影劑通常分布在耳蝸基底回區(qū)域，大師靜脈輸注釓造影劑在人體內(nèi)部分布更加均衡，能夠?qū)φ辗治鰞啥鷥?nèi)淋巴間隙的實(shí)際情況，還能夠?qū)啥月菲琳线M(jìn)行評(píng)估，所以經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影被視為一種表現(xiàn)經(jīng)內(nèi)耳積水理想狀況的檢查方式。本研究中，內(nèi)耳釓造影對(duì)于梅尼埃病診斷的靈敏度為89.4%、特異度為78.5%、陽性預(yù)測值為86.1%以及陰性預(yù)測值為83.1%；一致性檢查分析結(jié)果表示，經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影臨床診斷結(jié)果和臨床診斷鑒別結(jié)果之間的一致性較為良好，Kappa值=0.66；在120 例梅尼埃病患者中，內(nèi)耳釓造影積水陽性例數(shù)為102 例，陽性率為85.00%；陰性例數(shù)為18 例，陰性率為15.00%。假陰性病例可能是由于病變停留在內(nèi)淋巴積水早期階段，當(dāng)前的臨床檢測方式難以顯示出其積水的實(shí)際狀況。在造影結(jié)果為陰性者中，梅尼埃病例數(shù)為5 例（占比27.78%），偏頭痛性眩暈例數(shù)為8 例（占比44.44%），突聾伴眩暈例數(shù)為2 例（占比11.11%），遲發(fā)性膜迷路積水例數(shù)為2 例（占比11.11%），咽鼓管功能障礙例數(shù)為1 例（占比5.56%）；上述病例均可能會(huì)發(fā)生內(nèi)淋巴積水狀況，以至于磁共振檢測發(fā)生假陽性結(jié)果。有研究表示[8]，經(jīng)鼓室內(nèi)耳造影使用3D-FLAIR 序列對(duì)內(nèi)耳積水進(jìn)行觀察與評(píng)估，但經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影檢測技術(shù)能否替代其他檢測方式，還缺少研究中心、大量樣本觀察數(shù)量等研究結(jié)果的支撐。在本研究結(jié)果基礎(chǔ)上，經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影檢測方式能夠被視為一種良好的臨床診斷梅尼埃病的影像學(xué)檢測參考依據(jù)。

本研究的不足之處在于只是單純注意經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影檢測方式，未有效結(jié)合梅尼埃病的臨床癥狀表現(xiàn)、其他相關(guān)性輔助檢查（如雙溫實(shí)驗(yàn)、前庭自選擇實(shí)驗(yàn)以及聽力學(xué)檢測等）。研究表明經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影檢測方式或者經(jīng)鼓室內(nèi)耳釓造影檢測方式、臨床癥狀表現(xiàn)、甘油實(shí)驗(yàn)以及頸部性前庭引發(fā)肌源性電位等一系列檢查方式均具備良好的相關(guān)性[9]。有研究表示[10]，內(nèi)耳內(nèi)淋巴積水情況和臨床癥狀表現(xiàn)、相關(guān)輔助檢查均存在明顯的相關(guān)性，在后續(xù)研究中需對(duì)有關(guān)臨床檢測資料進(jìn)行完善與優(yōu)化，實(shí)施更加深層次的研究與分析。

綜上所述，由于現(xiàn)階段臨床對(duì)梅尼埃病診斷依據(jù)除了純音測聽以外的相關(guān)輔助檢查還沒有被納入在臨床診斷依據(jù)中，經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影檢測等相關(guān)輔助檢查只是單純視為臨床診斷的補(bǔ)充依據(jù)、對(duì)疑難病例診斷的輔助參考依據(jù)。伴隨著臨床診斷檢測技術(shù)的完善與優(yōu)化，一系列輔助檢查方式在疾病臨床診斷中的地位將被逐漸提高。經(jīng)靜脈內(nèi)耳外淋巴釓增強(qiáng)檢查能夠體現(xiàn)出前庭部位、內(nèi)耳部位的內(nèi)淋巴積水狀況，能夠?qū)⑵湟暈槊纺岚２≡\斷的一種可靠性、無創(chuàng)性檢測方式，可明顯提升對(duì)此疾病的臨床診斷水平與診斷治療，旨在幫助病患能夠盡早獲得科學(xué)有效的診療干預(yù)。