磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在早期乳腺癌影像診斷中的價(jià)值探析

曹 鋼，彭 堯，崔 巖，張丹丹，劉永波（通信作者）

（北大醫(yī)療潞安醫(yī)院影像科 山西 長(zhǎng)治 046204）

乳腺癌是威脅婦女健康的第一位癌癥，全世界年病死率達(dá)到50 萬(wàn)。乳腺癌以45 ～50 歲為發(fā)病高峰年齡，早期大多無(wú)明顯癥狀，疾病進(jìn)展到晚期治療難度增加、可手術(shù)率也會(huì)降低，因此需做到早干預(yù)、早診斷[1]。關(guān)于乳腺癌臨床診斷，影像學(xué)技術(shù)相對(duì)較為常用，包括乳腺鉬靶、MRI 等技術(shù)。隨醫(yī)學(xué)進(jìn)展，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）作為一種新的無(wú)創(chuàng)性檢查在臨床中越來(lái)越廣泛，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（dynamic contrastenhanced MRI，DCE-MRI）可為乳腺組織形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)評(píng)估提供更為全面的依據(jù)，在病灶良、惡性鑒定中有一定臨床價(jià)值[2]。但由于乳腺M(fèi)R 成像技術(shù)的復(fù)雜性與多樣性，目前還為形成一個(gè)能被所有人接受的最合適的乳腺成像模式。由此，為更深入分析MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在乳腺癌早期影像學(xué)診斷中的應(yīng)用效果，本研究納入乳腺疾病初診患者60 例進(jìn)行分析，具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入北大醫(yī)療潞安醫(yī)院2021年7月—2022年7月乳腺疾病初診患者60 例，患者均為女性，年齡介于27～65 歲之間，平均年齡（45.22±5.11）歲。其中經(jīng)病理診斷良性病灶32 例（纖維腺瘤、10 例、囊腫7 例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤10 例、纖維囊性增生及小葉增生5 例），惡性病灶28 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者檢查前未接受化療及放療；②患者無(wú)密室恐懼癥、無(wú)假牙、支架等MRI 檢查禁忌證；③年齡＞18 歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期婦女；②月經(jīng)期女性；③其他惡性腫瘤；④精神疾病無(wú)法配合研究；⑤依從性低。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2022070812）。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均接受MRI 平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、鉬靶掃描，并接受病理檢查。

MRI 儀器型號(hào)：3.0T 超導(dǎo)型核磁共振成像系統(tǒng)（西門子3.0T，Prisma），鉬靶儀器型號(hào)：豪洛捷-Selenia Dimensions 鉬靶X 線攝影機(jī)。

MRI 平掃：掃描前去除患者身上攜帶的金屬異物，患者取仰臥位使得雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈雙孔內(nèi)。指導(dǎo)患者保持均勻呼吸，頭先進(jìn)，行冠-狀、矢狀、橫斷面定位像掃描，依照定位圖像行T2WI 壓脂橫斷面（TR：3100 ms、TE：70 ms Average：1）、3D-T1 不壓脂橫斷面（TR：5.43 ms、TE：2.46，Average：1）、3D 擾相梯度回波序列T1-fl3d-tra-dynaVIEWS（TR：4.56、TE：1.57 ms，Average：1）。平掃及增強(qiáng)掃描層間距0.2 mm、掃描層厚1 mm，根據(jù)患者乳腺大小調(diào)整掃描視野（180 mm×180 mm ～288 mm×280 mm）、矩陣352×224 ～352×282。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：預(yù)掃描獲得滿意圖像后注射造影劑（GD-DTPA）0.1 ～0.2 mmol/kg，同時(shí)啟動(dòng)專用高壓注射器（型號(hào)：ulrich）按鈕與動(dòng)態(tài)掃描按鈕,選定病灶部分行矢狀面或橫斷面動(dòng)態(tài)掃描（掃描層厚1mm、掃描層間距0.2 mm），持續(xù)掃描8 min。對(duì)增強(qiáng)前后影響逐一進(jìn)行時(shí)間-強(qiáng)化曲線處理，由MRI 專業(yè)診斷師以盲法處理、觀察及測(cè)量動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 圖像各種動(dòng)態(tài)參數(shù)。

鉬靶檢查：患者行常規(guī)雙側(cè)乳腺軸、側(cè)位照相、斜位照相，投照時(shí)適當(dāng)壓迫乳房減少乳房前部與后部差別。如患者有導(dǎo)管溢液則采取導(dǎo)管造影檢查，消毒鋪巾、沿著溢液乳眼插入鈍針頭并注入60%顯影葡胺0.2 ～0.8 mL，拔出針頭進(jìn)行常規(guī)軸、側(cè)位照相。

病理檢查：根據(jù)診斷結(jié)果進(jìn)行手術(shù)治療，取病理標(biāo)本進(jìn)行解剖并照相，經(jīng)病理科檢查在病理科切片下發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞則確診為乳腺癌。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）MRI 診斷、鉬靶與病理結(jié)果符合率：參考2022年《中國(guó)乳腺癌篩查與早期診斷指南》[3]對(duì)乳腺癌進(jìn)行確診。（2）良、惡性病灶DCE-MRI 時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線變化對(duì)比：DCE-MRI 時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線共分為漸增型（I 型），特點(diǎn)為增強(qiáng)掃描后信號(hào)強(qiáng)度在觀察時(shí)間內(nèi)呈持續(xù)增強(qiáng)狀態(tài)、平臺(tái)型（Ⅱ型），特點(diǎn)為早期信號(hào)強(qiáng)度呈逐漸增強(qiáng)，達(dá)到峰值后呈穩(wěn)定態(tài)、流出型（Ⅲ型），特點(diǎn)為早期信號(hào)強(qiáng)度在增強(qiáng)掃描后逐漸增強(qiáng)達(dá)到峰值后則逐步下降。（3）患者M(jìn)RI 影像學(xué)表現(xiàn)及各時(shí)相MRI 信號(hào)強(qiáng)度動(dòng)態(tài)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料（MRI 診斷、鉬靶與病理結(jié)果符合率及良、惡性病灶DCE-MRI 時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線變化對(duì)比）以“%”輸入，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s輸入，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 診斷、鉬靶與病理結(jié)果符合率對(duì)比

如表1 所示,病理診斷良性32 例（纖維腺瘤10 例、囊腫7 例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤10 例、纖維囊性增生及小葉增生5 例）及乳腺癌28 例。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，乳腺病變MRI 診斷總符合率90.00%高于鉬靶的66.67%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.566，P=0.018 ＜0.05）。

表1 MRI 診斷、鉬靶與病理結(jié)果符合率對(duì)比

2.2 良、惡性病灶DCE-MRI 時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線變化對(duì)比

以病理診斷為最終分組依據(jù)，對(duì)28 例惡性病灶與32 例良性病灶時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線進(jìn)行對(duì)比，惡性病灶I(lǐng) 型曲線比例小于良性病灶（P＜0.05）、Ⅲ型曲線比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于良性病灶（P＜0.05）、Ⅱ型曲線比例與良性病灶對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 良、惡性病灶DCE-MRI 時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線變化對(duì)比[n(%)]

2.3 患者M(jìn)RI 表現(xiàn)及乳腺癌各時(shí)相MRI 信號(hào)強(qiáng)度動(dòng)態(tài)變化

經(jīng)MRI 診斷27 例乳腺癌患者中均可見邊緣毛糙腫塊，可見T2WI 呈高信號(hào)，注入造影劑后約第20 s 時(shí)開始強(qiáng)化，隨時(shí)間延長(zhǎng)可見明顯強(qiáng)化在第60 ～100 s 達(dá)到峰值，后可見強(qiáng)化程度漸漸降低、密度不均。7 例乳腺纖維瘤患者可見腺體內(nèi)邊界清楚光滑的結(jié)節(jié)，時(shí)間強(qiáng)化曲線以I 型、Ⅱ型為主，6 例乳腺囊腫MRI 診斷可見圓形或類圓形腺體內(nèi)結(jié)節(jié)、腫塊，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤增強(qiáng)后可見輕度均勻強(qiáng)化，可見類圓形、橢圓形導(dǎo)管內(nèi)結(jié)節(jié)，邊界清楚。

3 討論

乳腺癌的漏診及誤診會(huì)導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，也會(huì)增加患者精神及生理上的痛苦。提高乳腺癌診斷準(zhǔn)確率是改善患者生存的關(guān)鍵[4]。對(duì)于乳腺癌診斷主要包括體格診斷、鉬靶診斷及MRI 診斷，鉬靶X 射線在乳腺癌診斷中應(yīng)用較早，在一定程度上提高了乳腺癌早期檢出率，但仍存在較高的漏診及誤診率[5]。本研究證實(shí)DCE-MRI 在乳腺疾病良、惡性鑒別中可獲得較高的準(zhǔn)確性，與病理診斷符合率達(dá)90%。DCE-MRI 的檢查后期所獲得的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線可最直觀、最形象地展示患者病灶血流動(dòng)力學(xué)情況。

MRI 診斷乳腺病灶與病理診斷符合率高于鉬靶檢查（P＜0.05）。乳腺惡性病灶MRI 表現(xiàn)一般為T2WI 呈高信號(hào)、T1WI 呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描后可有明顯強(qiáng)化[6]。根據(jù)強(qiáng)化類型又可對(duì)乳腺癌進(jìn)行更為細(xì)化的分析，浸潤(rùn)性乳腺癌在注射造影劑后1 ～2 min 內(nèi)可見明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化類型多為不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化。強(qiáng)化一般從邊緣開始逐漸向中央擴(kuò)展，多為腫瘤迅速生長(zhǎng)引起中央部分供養(yǎng)不足而外圍組織血供較好，而對(duì)于早期乳腺癌由于病灶小、血供較豐富繼而以均勻強(qiáng)化為主[7]。乳腺良性病灶如纖維腺瘤在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過(guò)程中多表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化或較淡強(qiáng)化，大多是由于纖維腺瘤中裂隙狀纖維化的存在，但部分有分葉增強(qiáng)后可見明顯強(qiáng)化，這就需要其他參數(shù)進(jìn)行加以輔證[8]。而鉬靶診斷符合率相對(duì)較低，鉬靶診斷優(yōu)勢(shì)在于對(duì)鈣化較為敏感，但乳腺癌早期病灶較小且并非所有乳腺癌患者在早期都會(huì)出現(xiàn)鈣化，且鉬靶診斷結(jié)果可受脂肪影響，對(duì)軟組織分辨力相對(duì)較低，繼而在致密型及乳腺深部病灶上顯示上較為困難。雖然MRI 在發(fā)現(xiàn)微小鈣化上有一定局限性，但DCE-MRI 所提供的病灶血供情況可為乳腺癌的鑒別診斷提供依據(jù)[9]。一般情況下惡性病灶較良性病灶血供更豐富，良性病灶血供通常不豐富，惡性病灶由于生成大量微血管則血供較豐富，且環(huán)形強(qiáng)化征、毛刺征等也可為乳腺癌診斷提供依據(jù),通過(guò)對(duì)DCE-MRI 各影像學(xué)征象可降低漏診及誤診情況，以促進(jìn)乳腺癌早期診斷的發(fā)展。

表2 數(shù)據(jù)證實(shí)惡性病灶以Ⅲ型曲線居多，臨床中也常以Ⅲ型曲線為乳腺惡性病灶為特征曲線。但其中部分原位癌由于病灶較小且未形成均質(zhì)的癌結(jié)節(jié)，病灶中往往包括正常乳腺組織與原位癌的組合，繼而導(dǎo)致病灶時(shí)間-信號(hào)曲線不典型且常表現(xiàn)為I 型曲線[10-11]。臨床中需增加形態(tài)學(xué)在原位癌診斷中的關(guān)注。乳腺癌作為臨床危害性較大的惡性疾病，且近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，早診斷早干預(yù)是改善患者生存的關(guān)鍵，鉬靶檢查作為臨床中常用檢查方法，其中X 線對(duì)鈣化顯示具有特異性，臨床應(yīng)用中具有較高的空間分辨力，其中腫塊、成簇分布惡性鈣化為鉬靶診斷早期乳腺癌中較為可靠的證據(jù)。然而當(dāng)腫塊較小時(shí)，鉬靶診斷則難以發(fā)現(xiàn)繼而可導(dǎo)致誤診及漏診，而DCE-MRI 具有更為良好的空間分辨率且可反應(yīng)腫瘤微循環(huán)，可為乳腺癌早期診斷提供依據(jù)，通過(guò)對(duì)時(shí)間-信號(hào)曲線可為乳腺癌鑒別診斷提供支撐，具有積極價(jià)值[12-13]。

綜上所述，相對(duì)于鉬靶診斷，MRI 診斷早期乳腺癌與最終病理診斷符合率較高，且乳腺癌DCE-MRI 時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線以Ⅲ型曲線占比較高、I 型曲線較為少見，乳腺癌MRI 表現(xiàn)邊緣毛糙腫塊，可見T2WI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后有明顯強(qiáng)化。臨床中可加強(qiáng)MRI診斷在早期乳腺癌中的應(yīng)用與研究，進(jìn)一步提升乳腺癌診療水平。