高頻彩超聯(lián)合聲觸彈性成像在評價小兒先天性肌性斜頸推拿療效中的臨床價值探討

王雁麗，賴梅平，周江鑫，林曉珍

（深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院超聲科 廣東 深圳 518105）

先天性肌性斜頸（congenital muscular torticollis，CMT）是一種多發(fā)于新生兒及嬰幼兒的先天性疾病，發(fā)病機制是由于患兒胸鎖乳突?。╯ternocleidomastoid muscle，SCM）出現(xiàn)痙攣和牽拉現(xiàn)象，導(dǎo)致頸部向一側(cè)偏斜[1]。因此，CMT 的早期診斷及推拿治療具有重要意義。高頻彩超是目前臨床診斷及評價CMT 患兒推拿療效的常用方法，具有良好的效果[2]。但這種檢查方法無法獲得病灶肌肉組織彈性（纖維化）情況，因此具有一定的局限性。聲觸彈性成像（sound touch elastography，STE）是目前新興的剪切波彈性成像技術(shù)，可無創(chuàng)檢測及評價生物組織軟硬度，對SCM 彈性同時進行定性及定量分析，具有可重復(fù)性和獨立性，數(shù)據(jù)更加準確可靠[3]。目前，應(yīng)用高頻彩超聯(lián)合STE 評估CMT 患兒推拿療效的報道較少。因此，本研究欲探討高頻彩超聯(lián)合STE 在評價CMT 推拿療效的臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年10月深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院臨床確診為CMT 的48 例患兒，年齡0 ～15 個月。根據(jù)實驗組患兒頸部被動活動受累程度分為A、B、C、D 4 組，A 組為無活動度受累5 例，B 組為輕度受累（0 ～15°）12 例，C 組為中度受累（15 ～30°）20 例，D 組為重度受累（＞30°）11 例；根據(jù)6 個月推拿治療復(fù)診情況，分為康復(fù)組（35 例）、好轉(zhuǎn)組（12 例）和無效組（1 例）。納入標準：①均首次發(fā)病，符合《實用小兒骨科學（第2 版）》[4]中的相關(guān)診斷標準，患兒具有頭頸不對稱、面部傾斜、患頸部位質(zhì)地硬現(xiàn)象；②無其他先天性疾病，無先天性短頸、顱面畸形；③入組前未接受過任何手術(shù)或非手術(shù)治療。另選取健康體檢嬰幼兒48 例作為對照組，年齡0 ～15 個月，對照組納入標準：無斜頸病。兩組排除標準：①合并先天性骨性斜頸、痙攣性斜頸和眼性斜頸者；②合并腎臟等其他嚴重疾??；③神經(jīng)系統(tǒng)異常所致斜頸者。

本研究患兒及其家屬對本研究知曉，且簽署相知情同意書書。本研究獲深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 高頻彩超聯(lián)合STE 檢查

采用邁瑞mindray Resona 8 及Resona 9s 型彈性成像超聲診斷儀，配備有STE 技術(shù)的軟件，選用高頻線陣探頭[（4.0 ～14.0）MHz]，剪切波模式下MI1.3，TIS0.3。所有患兒均處于安靜狀態(tài)下，頭偏一側(cè)，先行常規(guī)二維超聲檢查，沿SCM 行縱切及橫切掃查，觀察SCM 內(nèi)是否存在回聲異常、腫塊及厚度有無增加，并對兩側(cè)情況進行對比，在縱切面雙側(cè)SCM 最厚處測量該處SCM 厚度（mm），并計算患側(cè)及對側(cè)SCM 厚度差值（D1，較大值與較小值的差值），對每位患兒檢測3 次，取平均值；再啟動CDFI 模式，觀察腫塊或局部增厚處內(nèi)部及周邊的血流情況；接著將機器切換至STE 模式，探頭避免施壓，調(diào)整ROI 框，包括SCM 內(nèi)外緣2 mm 進行掃描，待圖像穩(wěn)定并質(zhì)量最佳（STE 模式M-STB Index 達到四星或五星）時凍結(jié)圖像。根據(jù)彈性圖顏色以SCM最硬的部位為中心進行測量，獲取STE 各參數(shù)平均值，包括平均楊氏模量Emean、平均剪切波速度Csmean、平均剪切模量Gmean，并在同一部位測量3 次取平均值。全部常規(guī)超聲、彩超及STE 圖像及數(shù)據(jù)存儲于超聲機器硬盤內(nèi)，以備進一步分析。

1.2.2 推拿治療

所有患兒均由同一推拿師使用統(tǒng)一標準程序進行推拿，治療6 個月，如無明顯好轉(zhuǎn)或加重即行手術(shù)治療，如未康復(fù)但癥狀有減輕則繼續(xù)推拿治療。

1.3 評價指標

①治療前、治療第2 個月后及治療第6 個月后行高頻彩超及STE 彈性成像檢查1 次，獲取上述三個時間的D1、Emean、Csmean、Gmean，判斷SCM 病變組織厚度及硬度（纖維化）變化情況，了解患兒病情進展情況。②根據(jù)治療6 個月臨床癥狀，參考《上海市中醫(yī)證診療常規(guī)》[5]小兒肌性斜頸療效標準，綜合評價CMT 患兒的推拿療效。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準a=0.05；采用Spearman 分析兩側(cè)頸部被動活動受累程度與SCM 肌肉厚度差值（D1）及STE 剪切波彈性參數(shù)的相關(guān)性，受試者操作特征（ROC）曲線的曲線下面積（AUC）評估高頻彩超聯(lián)合STE 的診斷價值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 A ～D 組治療前后D1 及STE 剪切波彈性參數(shù)變化

采用Spearman 分析顯示，患兒頸部被動活動程度與D1 存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.723，P＜0.001），與STE剪切波彈性參數(shù)（Emean、Csmean、Gmean）也存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.841、0.810、0.795，P＜0.001）。治療前，A、B、C、D 組患兒組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療第2 個月后及第6 個月后四組患兒D1、Emean、Csmean、Gmean不斷縮小，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但治療后各組組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體見表1。

表1 A、B、C、D 組治療前后D1 及STE 剪切波彈性參數(shù)變化（±s）

表1 A、B、C、D 組治療前后D1 及STE 剪切波彈性參數(shù)變化（±s）

注：STE，聲觸彈性成像；D1，胸鎖乳突肌肌肉厚度差值；Csmean，平均剪切波速度；Emean，平均楊氏模量；Gmean，平均剪切模量。與治療前相比，①P＜0.05，與A 組相比，②P＜0.05，與B 組相比，③P＜0.05，與C 組相比，④P＜0.05。

組別指標治療前治療2 個月治療6 個月A 組（n=5）D1/mm1.89±0.120.89±0.340.46±0.24①Emean/kPa53.87±12.5348.79±11.0511.64±3.21①Csmean/（m·s-1）3.63±1.213.13±0.211.99±0.24①Gmean/kPa17.35±4.4513.43±3.124.23±1.32①B 組（n=12）D1/mm2.54±0.23②1.23±0.750.42±0.04①Emean/kPa62.67±12.28②56.73±11.1512.86±3.34①Csmean/（m·s-1）5.32±1.21②3.53±0.242.46±0.43①Gmean/kPa18.32±4.34②15.23±3.514.42±1.22①C 組（n=20）D1/mm3.67±2.28②③1.79±1.151.86±0.34①Emean/kPa67.54±13.23②62.23±10.7512.42±3.37①Csmean/（m·s-1）5.75±1.11②③3.76±0.532.54±0.64①Gmean/kPa19.05±5.32②③15.32±4.365.34±1.23①D1/mm5.87±1.53②③④2.79±1.051.64±1.21①Emean/kPa70.89±14.12②③④62.89±10.3412.46±3.24 Csmean/（m·s-1）5.89±1.53②③④3.89±0.762.43±0.86①Gmean/kPa20.27±5.65②③④16.32±4.325.32±1.64①D 組（n=11）

2.2 康復(fù)組、好轉(zhuǎn)組、無效組、對照組D1 與STE剪切波彈性參數(shù)比較

對照組及康復(fù)組患兒D1、Emean、Csmean、Gmean顯著低于于好轉(zhuǎn)組、無效組，康復(fù)組各指標低于好轉(zhuǎn)組、差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但康復(fù)組與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 康復(fù)組、好轉(zhuǎn)組、無效組、對照組D1 與STE 剪切波彈性參數(shù)比較（±s）

表2 康復(fù)組、好轉(zhuǎn)組、無效組、對照組D1 與STE 剪切波彈性參數(shù)比較（±s）

注：STE，聲觸彈性成像；D1，胸鎖乳突肌肌肉厚度差值；Csmean，平均剪切波速度；Emean，平均楊氏模量；Gmean，平均剪切模量。

組別 例數(shù)D1/mmEmean/kPaCsmean/（m·s-1）Gmean/kPa康復(fù)組 360.24±0.2114.99±2.241.20±0.184.95±0.70好轉(zhuǎn)組 120.97±0.3421.23±8.312.42±0.3110.21±2.42無效組13.86±1.2554.23±18.314.31±1.2120.32±5.64對照組 480.23±0.1413.89±2.431.21±0.084.95±0.53 F 10.65421.24413.34614.415 P 0.002＜0.0010.0030.004

2.3 高頻彩超聯(lián)合STE 對CMT 患兒推拿療效的診斷價值

高頻彩超、STE、高頻彩超聯(lián)合STE 診斷CMT 患兒患側(cè)功能推拿療效的AUC 分別為0.883、0.914、0.941，診斷靈敏度分別為79.17%（38/48）、81.25%（39/48）、85.42%（41/48），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

CMT 病理機制主要是由于患兒患側(cè)的SCM 出現(xiàn)萎縮、纖維化，主要源于肌母細胞大量凋亡，SCM 在大量增生的纖維細胞下呈現(xiàn)出典型的斜頸癥狀，然而也有出現(xiàn)肌母細胞和纖維細胞凋亡的情況，出現(xiàn)不典型的斜頸癥狀[6]。對于臨床癥狀不典型且觸診腫塊不明顯者，僅靠臨床醫(yī)生經(jīng)驗診斷較為困難。若未及時診治，隨著年齡增長，SCM 萎縮可導(dǎo)致患兒面部、頭顱不對稱，面部畸形，并累及胸椎，引起脊柱畸形，嚴重影響患兒的身心健康。因此，CMT 的早期診斷及治療十分關(guān)鍵。臨床上，西醫(yī)的治療方法比較局限，中醫(yī)認為CMT 病理在于氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)受阻，因此，采用推拿理療的方法，促使腫塊及周圍組織分離，促進患側(cè)血液循環(huán)，具有消腫、散結(jié)等作用，減緩SCM 肌肉萎縮，有助于促進患兒康復(fù)[7]。本研究48 例患兒除了1 例無效外，均有不同程度的康復(fù)，這也證實了推拿對此類患兒具有較好的療效。

已往CMT 的診斷及推拿療效的評估多采用二維高頻彩超，它能實時顯示胸鎖乳突肌圖像，能提供可疑病變部位的內(nèi)部回聲、厚度及血供情況。本研究中，隨著推拿療程的增加，患側(cè)與健側(cè)SCM 厚度差值D1在不斷減少，圖像也隨之變化（如圖1），能對CMT 的診療提供客觀的依據(jù)。雖然高頻彩超可顯示病灶形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，但無法定量分析纖維化程度，具有一定的局限性[8]。本研究中就有一例患兒治療4 個月后高頻超聲顯示患側(cè)SCM 基本與健側(cè)一樣厚度，但臨床癥狀未全部消失，增加STE 檢查，顯示測值Emean、Csmean、Gmean均高于健側(cè)，考慮原因可能是雖然肌肉厚度通過推拿治療變小了，但其纖維化仍然存在，故仍需繼續(xù)治療。

圖1 治療前、后受試者患側(cè)胸鎖乳突肌（SCM）二維超聲圖

為了減少常規(guī)超聲的漏診或誤診，超聲彈性成像開始應(yīng)用于臨床檢測。有研究報道[9]，超聲彈性成像技術(shù)能夠通過硬度彈性信息直觀評價SCM 肌肉組織變化，但由于傳統(tǒng)的彈性成像技術(shù)易受主觀診斷經(jīng)驗的影響，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。STE 是新興的剪切波彈性成像技術(shù)，可對胸鎖乳突肌彈性同時進行定性及定量分析，參數(shù)包括楊氏模量、剪切波速度和剪切模量，剪切波傳播速度越高、楊氏模量值越大，組織的硬度越大[10]。本研究結(jié)果顯示，A ～D 組患兒治療6 個月后Emean、Csmean、Gmean均明顯低于治療2 個月及治療前，治療2 個月后各項均低于治療前，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這提示推拿能使SCM 病灶組織軟化，隨著療程的增加，硬度逐漸下降。本研究通過Spearman 分析得出患兒頸部被動活動受累程度與存在正相關(guān)關(guān)系，而頸部被動活動度受累程度又與SCM 纖維化牽拉程度相關(guān)，說明D1、Emean、Csmean、Gmean可作為評估纖維化及評估療效的有效指標。

本研究中48 例患兒的疾病轉(zhuǎn)歸為康復(fù)組35 例，好轉(zhuǎn)組12 例，無效組1 例，與對照組比較，對照組患兒D1、Emean、Csmean、Gmean顯著低于好轉(zhuǎn)組、無效組，康復(fù)組上述各指標低于好轉(zhuǎn)組、無效組，好轉(zhuǎn)組顯著低于無效組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但康復(fù)組與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這提示Emean、Csmean、Gmean及雙側(cè)厚度差值越大，療程越長，療效越差，以上超聲參數(shù)能為患兒診斷和療效評估提供定量診斷指標。

本研究中高頻彩超、STE、高頻彩超聯(lián)合STE 診斷CMT 患兒患側(cè)功能推拿療效的AUC 分別為0.883、0.914、0.941，診斷靈敏度分別為79.17%（38/48）、81.25%（39/48）、85.42%（41/48），STE 的診斷靈敏度稍高于高頻彩超，聯(lián)合兩種方式的診斷效能（靈敏度）最高。這提示對推拿療效的評估，高頻彩超和STE 都有一定的價值，但也各有不同程度的局限性，為了更準確客觀地評估療效，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用高頻彩超與STE 技術(shù)。

本研究具有一定的局限性：STE 檢測中影響結(jié)果的因素本就較多，如聲束和肌束夾角角度、患兒頸部長度等；且本研究納入樣本數(shù)量有限，有待于進一步擴大樣本進行研究。

綜上所述，對于小兒先天性肌性斜頸推拿療效的評估，高頻彩超聯(lián)合聲觸彈性成像具有較高的診斷效能，能夠作為臨床上一種更科學、準確的評估手段，從而為臨床選擇合適的治療方案提供重要的依據(jù)，促進臨床取得更好的療效，具有較好的臨床應(yīng)用價值。