不同類型胎盤早剝經(jīng)多普勒超聲檢查的影像特點及診斷價值*

趙霏,陳萍

1.鞏義市人民醫(yī)院,河南 鞏義 451200; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

正常情況下胎盤與子宮剝離時間在胎兒娩出后,而胎盤早剝是指妊娠中晚期胎盤與子宮壁發(fā)生部分剝離或完全剝離,一般發(fā)生在妊娠20周后。導(dǎo)致胎盤早剝發(fā)生的危險因素有很多,如血管病變、機械性外傷、子宮靜脈壓增高以及胎膜早破等均有可能導(dǎo)致胎盤早剝的發(fā)生[1]。已有研究指出,孕婦產(chǎn)次、年齡等多種因素與胎盤早剝的發(fā)生率呈正相關(guān)性[2]。根據(jù)患者胎盤早剝面積可將胎盤早剝分為輕型、重型兩種程度,輕型胎盤早剝是指胎盤剝脫面積不超過總面積的1/3,多發(fā)于分娩期,其癥狀表現(xiàn)為陰道流血,且伴有輕微腹痛[3]。重型胎盤早剝主要表現(xiàn)為內(nèi)出血,剝脫面積一般在1/3以上,患者主要癥狀表現(xiàn)為腰痛、腰酸或持續(xù)性腹痛,無陰道流血或僅有少量陰道流血[4]。重型胎盤早剝患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀,受出血影響出現(xiàn)血壓降低,脈搏減弱等情況[5]。

按照胎盤早剝位置分為側(cè)壁剝脫、后壁剝脫、前壁剝脫,不同的位置有不同的診斷特點,若出現(xiàn)漏診將對母子生命安全造成威脅[6]。以往的研究多集中于對不同程度的胎盤早剝經(jīng)多普勒超聲檢查的診斷研究[7],然而不同部位胎盤早剝的超聲診斷也有對應(yīng)的重要特點,需要辨別其特點進行明確診斷,故對于該疾病不同程度及不同部位的早期診斷都非常重要[8]。本研究選取鞏義市人民醫(yī)院接受超聲檢查的胎盤早剝患者,對不同程度、不同位置胎盤早剝患者影像學(xué)特征進行全面綜合分析,探究超聲在胎盤早剝診斷中的應(yīng)用價值,以有效降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率,對臨床診治該疾病有較高的參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取2020年1月至2021年12月就診于鞏義市人民醫(yī)院的胎盤早剝患者146例,年齡23～42(32.12±3.92)歲;體質(zhì)量指數(shù)20.51～32.14(25.45±3.23) kg·m-2;孕周23～41(35.23±2.11)周;單胎妊娠121例,多胎妊娠25例;經(jīng)產(chǎn)婦35例,初產(chǎn)婦111例;孕次1～5(3.12±0.21)次。本研究經(jīng)鞏義市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),批準(zhǔn)號:2023LW-002。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)入組患者均接受手術(shù)治療,并經(jīng)手術(shù)確診為胎盤早剝;(2)患者無瘢痕妊娠等其他妊娠并發(fā)癥;(3)對于本次研究內(nèi)容知情并同意。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)患者伴有呼吸功能不全或惡性腫瘤;(2)患者合并有嚴(yán)重的心血管疾病;(3)患者存在肝、腎、肺等器質(zhì)性疾病。

1.4 方法入組患者均進行彩色多普勒檢查,取仰臥位,采用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦IU22)對患者進行檢查,選擇探頭頻率為3.5～4.0 MHz。檢查時首先對胎兒發(fā)育情況進行觀察,測定胎心搏動、胎兒發(fā)育結(jié)構(gòu)以及胎動情況,然后探測胎盤位置,觀察胎盤與子宮壁間關(guān)系,測定胎盤內(nèi)部回聲,觀察胎盤厚度、形態(tài)等指標(biāo),對胎盤邊緣剝離情況進行觀察。對胎盤基底部、胎盤內(nèi)部所探查到的異常情況進行感興趣區(qū)選擇,并對其血流信號進行觀察,分析患者超聲檢查資料,確定胎盤早剝程度及部位。

評價標(biāo)準(zhǔn)[9]:(1)胎盤早剝程度:輕型胎盤早剝是指胎盤剝脫面積不足總面積的1/3;重型胎盤早剝是指胎盤剝脫面積為1/3及以上。(2)胎盤早剝位置:根據(jù)胎盤位置及剝脫位置將其劃分為側(cè)壁剝脫、后壁剝脫、前壁剝脫。

1.5 觀察指標(biāo)觀察記錄患者超聲特點及超聲聲像圖特征;根據(jù)患者手術(shù)結(jié)果計算多普勒超聲對不同類型胎盤早剝患者的診斷準(zhǔn)確率;根據(jù)患者手術(shù)結(jié)果計算多普勒超聲對不同位置胎盤早剝患者的診斷準(zhǔn)確率;通過診斷結(jié)果對多普勒超聲診斷不同類型胎盤早剝及不同位置胎盤早剝進行ROC曲線分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進行分析,其中計數(shù)資料進行χ2檢驗,計量資料進行t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎盤早剝超聲聲像特征胎盤內(nèi)部回聲不均勻,存在局部增厚情況,經(jīng)多普勒超聲檢查顯示存在胎盤增厚患者15例,占比10.27%。增厚(73.23±5.23) mm;超聲探測胎盤邊緣存在中回聲或低回聲團塊,判斷存在胎盤邊緣血腫18例,占比12.33%,血腫直徑(64.12±7.12) mm;超聲探測胎盤與子宮壁之間存在中、低回聲或中低混合回聲團塊,且團塊邊緣不清晰、形態(tài)不規(guī)則,判斷存在胎盤后方血腫16例,占比10.96%,直徑(62.53±3.89) mm;超聲探測18例患者存在胎盤內(nèi)血流信號異常,占比12.33%,未剝離部分血流正常,剝離部分存在血流缺失;超聲探測顯示3例患者羊水存在中低回聲的不規(guī)則漂浮團塊,占比2.05%。

2.2 不同程度胎盤早剝超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較經(jīng)多普勒超聲診斷顯示,輕型胎盤早剝110例,重型31例,陰性5例;手術(shù)結(jié)果證實輕型114例,重型32例,無陰性。經(jīng)手術(shù)驗證后,輕型誤診4例,診斷準(zhǔn)確率92.98%,重型誤診3例,診斷準(zhǔn)確率87.50%。

2.3 不同位置胎盤早剝超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較經(jīng)多普勒超聲診斷顯示,前壁胎盤早剝67例,后壁60例,側(cè)壁13例,陰性6例;手術(shù)結(jié)果證實前壁68例,后壁64例,側(cè)壁14例,無陰性。經(jīng)手術(shù)驗證后,前壁誤診4例,準(zhǔn)確率為92.65%,后壁誤診4例,準(zhǔn)確率為87.50%,側(cè)壁誤診1例,準(zhǔn)確率為92.86%。

2.4 不同程度胎盤早剝超聲診斷效能分析輕型胎盤早剝多普勒超聲診斷靈敏度、特異度分別為94.22%、88.38%,曲線下面積(AUC)為0.885;診斷重型胎盤早剝靈敏度73.89%,特異度93.72%,AUC為0.821,不同程度胎盤早剝診斷AUC均高于0.5,診斷效能較高,見圖1,表1。

表1 不同程度胎盤早剝超聲診斷效能分析

注:A:輕型胎盤早剝;B:重型胎盤早剝。圖1 多普勒超聲對不同程度胎盤早剝ROC曲線分析

2.5 不同位置胎盤早剝超聲診斷效能分析前壁胎盤早剝多普勒超聲診斷靈敏度、特異度分別為86.89%、90.45%,AUC為0.821;后壁靈敏度、特異度分別為83.11%、90.89%,AUC為0.887;側(cè)壁靈敏度、特異度分別為54.89%、94.78%,AUC為0.717。不同位置胎盤早剝診斷AUC均高于0.5,診斷效能較高,見圖2,表2。

表2 不同位置胎盤早剝超聲診斷效能分析

注:A:前壁胎盤早剝;B:后壁胎盤早剝;C:側(cè)壁胎盤早剝。圖2 多普勒超聲對不同位置胎盤早剝ROC曲線分析

3 討論

胎盤早剝一般發(fā)生在妊娠晚期,屬于嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥,具有發(fā)展迅猛、危險性高等特點,若不能及時進行有效治療可能會威脅母親及胎兒生命安全[10]?，F(xiàn)有研究證實,妊娠期高血壓、慢性腎臟疾病以及全身血管病變等均有可能導(dǎo)致底蛻膜與胎盤之間形成血腫,致使胎盤早剝的發(fā)生[11]。妊娠子宮在妊娠中、晚期或臨產(chǎn)后會對下腔靜脈造成壓迫,致使回心血量明顯降低,造成血壓水平不穩(wěn)定,靜脈壓突然升高刺激蛻膜靜脈,導(dǎo)致其發(fā)生血管破裂,出血在胎盤后方聚集形成胎盤后血腫,致使胎盤與子宮壁剝離[12]。除以上因素外,外力壓迫等因素對子宮產(chǎn)生刺激,導(dǎo)致胎盤與子宮壁分離,發(fā)生胎盤早剝[13]。

底蛻膜出血是導(dǎo)致胎盤早剝發(fā)生的主要生理病理原因,從而在胎盤與子宮壁之間形成血腫,致使胎盤與子宮壁發(fā)生剝離[14]。剝離面積較小時,隨血液凝固,患者可能會表現(xiàn)出輕微癥狀或無癥狀。但若繼續(xù)出血,胎盤與子宮壁之間的剝離面積也會逐漸增大,在胎盤后形成比較大的血腫,隨壓力增大,血液沖破胎盤邊緣及胎膜,患者可表現(xiàn)為陰道出血,臨床將其稱為顯性剝離[15]。若患者胎盤剝離位置不涉及胎盤邊緣,胎膜與子宮壁未剝離,或者胎頭入盆,對胎盤下緣造成壓迫,導(dǎo)致出血不能外流,臨床表現(xiàn)為腹痛無陰道出血,將其稱之為隱性剝離[16]。隱性剝離危險性更高,隨出血量增多,血液會聚集于胎盤與子宮壁之間,逐漸浸入子宮肌層,導(dǎo)致肌纖維發(fā)生更進一步病變[17]。胎盤早剝具有非常高的危險性,大量組織凝血活酶會從剝離處進入母體血液循環(huán),影響母體凝血系統(tǒng),造成多器官功能障礙及凝血功能障礙[18]。當(dāng)患者發(fā)生胎盤早剝時,若不能及時處理,可能會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡,孕婦失血性休克或羊水栓塞等。

多普勒超聲是目前疾病診斷的常用手段,具有無創(chuàng)、易操作、可重復(fù)等特點,在多種疾病診斷中均具有良好效果[19]。對于胎盤早剝患者而言,處理是否得當(dāng)直接影響母嬰結(jié)局。對胎盤早剝患者進行超聲檢查可以幫助醫(yī)師及時判斷胎盤早剝程度及剝離位置,對胎兒存活情況及發(fā)育情況進行準(zhǔn)確判斷。胎盤早剝的典型超聲征象特征為胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性低回聲,且邊緣不規(guī)則,無清晰邊緣[20]。多普勒超聲可直接反映胎盤及子宮血流情況,當(dāng)發(fā)生胎盤早剝時,剝脫位置呈現(xiàn)血流減少或無血流信號情況[21]。但有少數(shù)患者經(jīng)超聲診斷顯示為胎盤早剝陰性,但手術(shù)結(jié)果顯示患者存在胎盤早剝情況[22]。

本次研究對不同程度及位置胎盤早剝患者進行多普勒超聲檢查,研究結(jié)果顯示,胎盤早剝主要超聲聲像特征為胎盤內(nèi)部回聲不均勻,胎盤邊緣或后方存在低回聲血腫,羊水內(nèi)存在中低回聲不規(guī)則漂浮團,經(jīng)血流信號觀察確定胎盤內(nèi)血流信號異常。超聲結(jié)果顯示,存在5例輕型胎盤早剝漏診,4例重型胎盤早剝誤診為輕型,3例輕型胎盤早剝誤診為重型,4例前壁誤診為后壁,4例后壁誤診為前壁,1例側(cè)壁誤診為后壁。導(dǎo)致漏診發(fā)生的原因可能是因為患者血腫較小,在進行超聲檢查時不易探查到,急性出血期超聲探測回聲與胎盤正?；芈曄嗨?極易導(dǎo)致誤診發(fā)生,后壁胎盤早剝信號強度弱,圖像獲取不夠清晰,影響醫(yī)師判斷。本次研究對超聲診斷胎盤早剝效能分析顯示,多普勒超聲在不同程度及不同位置的胎盤早剝診斷中均具有較高的診斷效能,ROC曲線面積均在0.5以上,證實多普勒超聲可應(yīng)用于胎盤早剝程度及位置診斷。但考慮到存在漏診情況,在實際臨床應(yīng)用中,對于超聲聲像不典型患者,可聯(lián)合進行其他影像學(xué)診斷或?qū)嶒炇抑笜?biāo)診斷輔助進行,以免因漏診而發(fā)生誤判,影響干預(yù)結(jié)局。

綜上所述,在胎盤早剝疾病診斷過程中多普勒超聲檢查具有非常高的診斷效能,且可對胎盤早剝位置以及程度進行準(zhǔn)確鑒別,可作為胎盤早剝輔助影像學(xué)診斷。