骨骼肌質(zhì)量指數(shù)預(yù)測(cè)維持性血液透析病人衰弱的應(yīng)用價(jià)值

張 園，張瑞麗，劉 蘭，張東雪，王 洋，胡春燕

1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)病人重要的腎臟替代療法之一[1]。MHD 病人由于長(zhǎng)期透析治療使體內(nèi)蛋白質(zhì)和結(jié)合氨基酸大量丟失，又加之其久坐、久躺導(dǎo)致肌肉合成受損和體能下降，易引發(fā)衰弱[2]。據(jù)國(guó)外報(bào)道，MHD 病人的衰弱患病率為13.8%～73.0%[3]。衰弱是一種重要的醫(yī)學(xué)綜合征，是由多種原因引起，以力量以及耐力下降、生理機(jī)能下降為表現(xiàn)，對(duì)死亡更加敏感[4]。衰弱可導(dǎo)致MHD 病人發(fā)生意外傷害，如跌倒、骨折等，影響生活質(zhì)量，增加了病人住院率及死亡率[5?6]。因此，研究衰弱的發(fā)生發(fā)展及影響因素對(duì)預(yù)防MHD 病人發(fā)生衰弱至關(guān)重要。骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index，SMI)是四肢骨骼肌質(zhì)量與身高平方的比值，用來(lái)評(píng)價(jià)肌肉的質(zhì)量，是反映病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)[7?10],而營(yíng)養(yǎng)不良又是導(dǎo)致MHD 病人發(fā)生衰弱的直接或間接影響因素[5,11?12]。本研究通過(guò)測(cè)量SMI，探究其與MHD 病人衰弱之間的關(guān)系，為日后的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2021 年12 月在河北省某三級(jí)甲等醫(yī)院行MHD 病人384 例，年齡（57.34±15.18）歲；男239例，女145 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行MHD≥3 個(gè)月，年齡≥18 歲；②每周透析2 次或3 次，每次透析4 h；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥；②癡呆及各種精神??；③言語(yǔ)交流溝通障礙；④體內(nèi)放置有金屬支架或起搏器和截肢的病人。本研究已經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具及內(nèi)容

1.2.1 FRAIL 量表 該量表包括疲乏感、阻力感、步行能力、多病共存>5 種疾病、體重下降5 個(gè)條目，共5分，評(píng)分≥3 分為衰弱，<3 分為非衰弱[13]。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)不良?炎癥評(píng)分量表（MIS) 該量表由病史、體格檢查、體質(zhì)指數(shù)(BMI)和實(shí)驗(yàn)室檢查4 個(gè)部分內(nèi)容組成，共10 項(xiàng)，每項(xiàng)采用4 級(jí)評(píng)分，0 分為正常，3分為嚴(yán)重，得分越高表示營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥程度越嚴(yán)重[14]。

1.2.3 人體學(xué)及體成分測(cè)量 由專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師測(cè)量身高、體重、中臂肌圍（MAC）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF），應(yīng)用EH101 電子握力計(jì)測(cè)量握力，測(cè)量3 次取平均值。采用人體成分分析儀InbodyS10(生物電阻抗法)測(cè)定體成分指標(biāo)：蛋白質(zhì)、體脂肪、骨骼肌(SMM)等。亞洲肌肉減少癥工作組（AWGS）根據(jù)人體成分測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)定義SMI 減少為男性<8.87 kg/m2、女性<6.46 kg/m2[15]。

1.2.4 生化指標(biāo) 收集病人人體成分測(cè)量前后的生化指標(biāo)，包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血清鐵蛋白、C 反應(yīng)蛋白及鈣、磷、鉀、鈉、二氧化碳等。

1.3 調(diào)查及資料收集方法 為保證護(hù)理人員對(duì)量表?xiàng)l目的理解和測(cè)評(píng)方法達(dá)到一致，項(xiàng)目開(kāi)始前由研究者對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，介紹兩種量表使用目的、測(cè)評(píng)方法、計(jì)分方法等，所有量表的評(píng)估均于透析日在病人床旁進(jìn)行。人體學(xué)測(cè)量由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師測(cè)量，體成分測(cè)量采用生物電阻抗法，通過(guò)人體成分分析儀于病人下機(jī)后休息10～15 min 進(jìn)行測(cè)量，所有步驟嚴(yán)格按照操作說(shuō)明進(jìn)行。使用醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)（學(xué)透通系統(tǒng)）收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的MHD 病人的臨床資料及相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果。最終所有數(shù)據(jù)由雙人錄入后并交叉核對(duì)，保證錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查對(duì)象的一般資料用描述性統(tǒng)計(jì)方法，符合正態(tài)分布定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；偏態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]描述，采用Mann?WhitneyU秩和檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,并采用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）檢驗(yàn)預(yù)測(cè)模型的擬合效果，以靈敏度、特異度和正確率驗(yàn)證模型的應(yīng)用效能。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD 病人臨床資料 384 例MHD 病人中發(fā)生衰弱80 例，發(fā)生率為20.8%，衰弱組與非衰弱組臨床資料比較見(jiàn)表1。

表1 衰弱組與非衰弱組病人臨床資料比較

2.2 兩組病人SMI 發(fā)生情況分析 衰弱組低SMI 病人27 例，發(fā)生率為33.7%，非衰弱組病人低SMI 病人41 例，發(fā)生率為13.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.845，P<0.001）。

2.3 MHD 病人衰弱的相關(guān)因素分析 Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，MIS 評(píng)分、C?反應(yīng)蛋白、鐵蛋白與衰弱評(píng)分呈正相關(guān)（r值為0.170，0.243，0.157，P<0.05）。Pearson 相關(guān)分析顯示，年齡與衰弱評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.686，P<0.05），前白蛋白、白蛋白、蛋白質(zhì)含量、骨骼肌含量、基礎(chǔ)代謝率、SMI 與衰弱評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r值為-0.448，-0.398，-0.210，-0.199，-0.155，-0.182，P<0.001）。

2.4 MHD 病人衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 384 例MHD 病人中，以衰弱為因變量（衰弱=1，非衰弱=0），將年齡、C?反應(yīng)蛋白、前白蛋白、白蛋白、鐵蛋白、MIS 評(píng)分、蛋白質(zhì)含量、骨骼肌含量、基礎(chǔ)代謝率、SMI（均為實(shí)測(cè)值）為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、MIS 評(píng)分是MHD 病人衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，白蛋白、SMI 是MHD 病人衰弱的保護(hù)因素，見(jiàn)表2。

表2 MHD 病人衰弱影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

2.5 SMI 對(duì)MHD 病人衰弱預(yù)測(cè)模型的效果 采用ROC 曲線(xiàn)分析SMI、MIS 評(píng)分、白蛋白、年齡單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)診斷MHD 病人衰弱的臨床預(yù)測(cè)效果，ROC 曲線(xiàn)下面積（AUC）依次為0.717，0.672，0.813，0.857 及0.927，見(jiàn)表3、圖1。

圖1 SMI、MIS 評(píng)分、白蛋白、年齡單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)診斷MHD 衰弱的ROC 曲線(xiàn)圖

表3 SMI、MIS 評(píng)分、白蛋白、年齡對(duì)MHD 病人衰弱的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

MHD 病人因合并多種并發(fā)癥，使其衰弱患病率增高，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的6 倍左右[16?17]，且衰弱增加了MHD 病人跌倒及骨折的風(fēng)險(xiǎn)[18?19]，增加了病人住院率及死亡率，嚴(yán)重影響MHD 病人生活質(zhì)量及預(yù)后。但衰弱狀態(tài)具有可逆性，及早識(shí)別并進(jìn)行干預(yù)可延緩、逆轉(zhuǎn)病情，改善預(yù)后[20]。因此，研究衰弱的發(fā)生發(fā)展及影響因素對(duì)提前預(yù)防MHD 病人發(fā)生衰弱至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，透析齡長(zhǎng)、高齡是MHD 病人衰弱的危險(xiǎn)因素，年齡>62 歲病人衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，白蛋白是衰弱的保護(hù)因素。隨著年齡增長(zhǎng)和透析時(shí)間延長(zhǎng)，病人的器官機(jī)能、新陳代謝能力等均顯著下降，衰弱程度逐漸增高[21]。MHD 病人由于透析過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失及低磷飲食限制了蛋白質(zhì)的攝入，導(dǎo)致病人體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量的過(guò)度消耗，因此出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致衰弱。本研究結(jié)果還顯示，衰弱組的炎癥指標(biāo)升高，MIS 是MHD 病人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素，MIS 評(píng)分>7 分，衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究顯示，C 反應(yīng)蛋白是反映炎癥狀態(tài)敏感且特異的炎性指標(biāo)，衰弱與慢性炎癥密切相關(guān)[22]。有研究證實(shí)，MIS 對(duì)MHD 病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測(cè)作用[23?24]，進(jìn)而對(duì)衰弱有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

MHD 病人中的低SMI 病理生理學(xué)機(jī)制復(fù)雜，可能與尿毒癥毒素、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗有關(guān)、營(yíng)養(yǎng)不良和身體不活動(dòng)等有關(guān)[25?26]。低SMI 在MHD 病人中患病率為20%～55%，并導(dǎo)致MHD 病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[27?28]。本研究探討SMI 和MHD 病人衰弱之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，衰弱組病人SMI 偏低，且衰弱與SMI 呈負(fù)相關(guān)。研究顯示，MHD 病人由于長(zhǎng)期透析、食欲下降、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，每次透析都將丟失部分氨基酸和蛋白質(zhì)，且合成蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力降低，導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率升高[29]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低骨骼肌質(zhì)量，增加骨質(zhì)疏松癥、骨折、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)[30]，而這些均能促進(jìn)衰弱的發(fā)展。由于代謝性酸中毒、未解決的尿毒癥和促炎細(xì)胞因子水平升高導(dǎo)致的蛋白質(zhì)分解代謝加速，透析本身可能會(huì)降低MHD 病人的骨骼肌質(zhì)量[31]。本研究結(jié)果顯示，SMI 是MHD 病人衰弱的保護(hù)因素，為驗(yàn)證SMI 對(duì)MHD 病人衰弱發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC 曲線(xiàn)顯示，SMI 對(duì)MHD 病人衰弱有診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，且聯(lián)合MIS、白蛋白、年齡對(duì)MHD 病人衰弱的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，為MHD 病人預(yù)測(cè)衰弱的發(fā)生提供依據(jù)。但本研究為單中心研究，樣本量較少，且為回顧性研究，后期將使用前瞻性研究方法進(jìn)一步探索SMI 在衰弱診斷中的價(jià)值。