麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系的構(gòu)建

王亞莉，馬濤洪，朱瀟玲，劉 幸，馮可欣

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、疾病本身的交互影響，術(shù)后早期病人存在潛在的生命威脅，保障病人快速安全地從麻醉狀態(tài)中恢復(fù)是圍術(shù)期管理的重點[1?2]。專家建議，所有曾接受麻醉監(jiān)護(hù)的病人應(yīng)在麻醉恢復(fù)室（PACU）內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆樽砗蠊芾?，安全、高效的護(hù)理可有效降低術(shù)后病人的死亡風(fēng)險[3?4]。目前，國內(nèi)各家醫(yī)院麻醉恢復(fù)室護(hù)理崗位的描述多用粗略化、總結(jié)性語言，麻醉恢復(fù)室護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理工作時標(biāo)準(zhǔn)不一、習(xí)慣不同、質(zhì)量參差不齊，尚未形成規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)流程體系，非同質(zhì)化護(hù)理水平為術(shù)后病人安全帶來隱患[5]?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025 年）》[6]明確提出，為提高臨床護(hù)理工作效率及質(zhì)量，應(yīng)著力構(gòu)建基于循證基礎(chǔ)和臨床需求的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)體系，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（SOP）作為包含了某一作業(yè)執(zhí)行時標(biāo)準(zhǔn)操作步驟的書面文件，可以指導(dǎo)和規(guī)范日常工作及反復(fù)性操作的過程質(zhì)量[7]。隨著我國醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)對質(zhì)量安全的重視，標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程因其獨特優(yōu)勢在護(hù)理領(lǐng)域廣泛傳播[8]。本研究擬運用德爾菲法構(gòu)建麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系，指導(dǎo)麻醉恢復(fù)室護(hù)士為病人提供連續(xù)性、同質(zhì)化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障術(shù)后病人安全度過麻醉恢復(fù)期。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由9 人組成，包括麻醉護(hù)理方向碩士生導(dǎo)師1 人、麻醉科骨干護(hù)士6 人、在讀研究生2 人；碩士7 人，本科2 人。研究小組的主要任務(wù)包括查閱文獻(xiàn)，確定函詢專家，設(shè)計、發(fā)放及回收函詢問卷，對函詢結(jié)果進(jìn)行整理與討論。

1.2 初步擬定麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系 在文獻(xiàn)回顧、對麻醉科護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談基礎(chǔ)上初步擬定麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系。①文獻(xiàn)回顧：檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、醫(yī)脈通等中英文數(shù)據(jù)庫及專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站中“麻醉恢復(fù)室護(hù)理”相關(guān)的臨床指南、專家共識、原始研究等。本研究緊扣標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程制作的要點，從環(huán)節(jié)、內(nèi)容、關(guān)鍵控制點出發(fā)，量化及細(xì)化了麻醉恢復(fù)室護(hù)理流程。為保證提取內(nèi)容的可靠性及科學(xué)性，由2 名研究者獨立檢索后核對，排除質(zhì)量等級為C 級且無法獲取全文的文獻(xiàn)，最終納入有效文獻(xiàn)11 篇，包括臨床指南5 篇[9?13]、專 家 共 識1 篇[1]、綜 述1 篇[14]、原 始 研 究4篇[2,15?17]。②半結(jié)構(gòu)化訪談：訪談?chuàng)碛? 年及以上麻醉恢復(fù)室護(hù)理經(jīng)驗的主任護(hù)師1 人及主管護(hù)師2 人，向他們闡述本次訪談的主要目的，了解其對麻醉恢復(fù)室護(hù)理流程的熟悉程度及改進(jìn)建議。訪談提綱為：在麻醉恢復(fù)室中，您需要做哪些護(hù)理工作，可以詳細(xì)闡述嗎？您認(rèn)為現(xiàn)有的護(hù)理流程存在哪些不足？您認(rèn)為還可以從哪些方面完善護(hù)理流程？對于本次訪談，您還有什么需要補(bǔ)充的嗎？訪談過程全程錄音并于結(jié)束后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)化成文字進(jìn)行提煉及整理。最終研究小組綜合文獻(xiàn)研究及半結(jié)構(gòu)化訪談討論后，初步形成了由6 個一級指標(biāo)、19 個二級指標(biāo)、80 個三級指標(biāo)組成的麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系。

1.3 制定專家函詢問卷 研究小組基于麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系初稿制定專家函詢問卷，問卷內(nèi)容包括3 部分。①致專家信：介紹本研究的目的、方法及主要內(nèi)容、致謝等；②專家對各指標(biāo)重要性賦值表：按照Likert 5 級評分法對各指標(biāo)設(shè)置的重要性進(jìn)行評分，同時設(shè)置“修改命名”“刪除及新增”“其他意見”欄，請專家提出寶貴意見；③專家基本情況調(diào)查表。

1.4 選擇函詢專家 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事麻醉科護(hù)理工作≥5 年，熟悉麻醉恢復(fù)室護(hù)理流程；②學(xué)歷為本科及以上；③職稱為主管護(hù)師及以上；④在本領(lǐng)域核心期刊發(fā)表文章≥2 篇；⑤自愿參與本研究。

1.5 實施專家函詢 通過電子郵件的形式實施專家函詢，函詢過程中采取專家背對背形式，避免專家相互溝通以影響函詢結(jié)果的可靠性[18]。每輪函詢結(jié)束后，由研究小組對專家意見進(jìn)行整理、統(tǒng)計分析。同時以匿名的形式反饋給各位專家進(jìn)行再次函詢，供專家進(jìn)行判斷并提出新的意見，直至專家意見趨向一致，不再提出新的意見時結(jié)束函詢。參考相關(guān)文獻(xiàn)研究設(shè)定[19]，指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為：重要性均分≥4 分且變異系數(shù)≤0.25。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2019 和SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入及統(tǒng)計分析。依次計算各級指標(biāo)的重要性均分、變異系數(shù)、滿分比、專家的積極程度、權(quán)威程度、和諧系數(shù)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 專家函詢?nèi)藬?shù)根據(jù)研究主體及項目規(guī)模，一般納入15～50 人為宜[20]。本研究選取17名專家進(jìn)行函詢，最終完成3 輪函詢的專家15 人，分別來自北京、廣東、陜西、江西等11 個地區(qū)；所有專家均從事麻醉護(hù)理工作，專業(yè)方向為麻醉?？谱o(hù)理、復(fù)蘇管理、護(hù)理管理等。專家一般資料詳見表1。

表1 專家一般資料（n=15）

2.2 專家的積極程度 專家積極程度一般用函詢問卷的回收率表示，回收的問卷越多，專家的積極程度越高。本研究中3 輪專家函詢的有效回收率分別為88.24%、100.00%、100.00%；第1 輪有9 名專家提出了42 條文字性建議；第2 輪有6 名專家提出了8 條文字性建議。

2.3 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，取決于專家對問題的判斷依據(jù)（Ca）和專家對問題的熟悉程度（Cs）兩個因素，計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2。一般認(rèn)為，專家權(quán)威系數(shù)Cr≥0.7 即研究結(jié)果可靠[21]。本研究3 輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.770，0.794，0.817。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度通常用變異系數(shù)和Kendall 和諧系數(shù)表示。經(jīng)過3 輪專家函詢后，專家意見逐漸趨向一致，見表2。

表2 函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.5 專家函詢結(jié)果 第1 輪函詢結(jié)果顯示，一級指標(biāo)的重要性均分為4.73～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.097，滿分率為73.33%～100.00%；二級指標(biāo)的重要性均分為4.47～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.205，滿分率為66.67%～100.00%；三級指標(biāo)的重要性均分為3.80～4.93 分，變異系數(shù)為0.052～0.207，滿分率為13.33%～93.33%。研究小組根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合專家文字建議，最終決定刪除三級指標(biāo)“輸液泵、注射泵的準(zhǔn)備與檢查”“體溫觀察”“心理護(hù)理”“護(hù)理成本的核算與收費”；增加三級指標(biāo)“其他設(shè)備物品的準(zhǔn)備與檢查”“備用氧氣筒的準(zhǔn)備與檢查”“皮膚護(hù)理”“體溫異常護(hù)理”等8 項內(nèi)容；2 名專家認(rèn)為二級指標(biāo)“專科護(hù)理”及其下屬的三級指標(biāo)分類不夠合理，經(jīng)小組討論后重新細(xì)化并拆分為“不同學(xué)科手術(shù)的護(hù)理”“常見手術(shù)方式的護(hù)理”“常見麻醉類型的護(hù)理”“特殊年齡人群的護(hù)理”并相應(yīng)增加其下屬的三級指標(biāo)；合并三級指標(biāo)“固定推車”“穩(wěn)固床擋”為“固定推車及穩(wěn)固床擋”；將二級指標(biāo)“連接監(jiān)護(hù)儀”修改為“呼吸支持與心電監(jiān)護(hù)”，三級指標(biāo)“轉(zhuǎn)運呼吸機(jī)的準(zhǔn)備與檢查”修改為“病人轉(zhuǎn)運設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查”，“懸掛術(shù)間標(biāo)識牌”修改為“懸掛術(shù)間及特殊標(biāo)識牌”，“呼吸回路連接”修改為“麻醉呼吸機(jī)的連接”，“體溫測量”修改為“生命體征評估”，“靜脈置管評估”修改為“靜脈通路評估”，“引流管評估”修改為“管路評估”，“氣管導(dǎo)管護(hù)理”修改為“氣道管理與護(hù)理”，“留置導(dǎo)管觀察與護(hù)理”修改為“管路觀察與護(hù)理”，“血壓過低或過高護(hù)理”修改為“血壓監(jiān)測異常護(hù)理”，“疼痛護(hù)理”修改為“鎮(zhèn)痛不全護(hù)理”，“恢復(fù)室工作量的統(tǒng)計”修改為“恢復(fù)室護(hù)理工作量的統(tǒng)計”。

第2 輪函詢結(jié)果顯示，一級指標(biāo)的重要性均分為4.80～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.086，滿分率為80.00%～100.00%；二級指標(biāo)的重要性均分為4.27～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.167，滿分率為40.00%～100.00%；三級指標(biāo)的重要性均分為4.07～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.167，滿分率為13.33%～100.00%。綜合專家的文字意見對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行再次修改及調(diào)整。1 名專家認(rèn)為，隨著無痛分娩的推行，建議在二級指標(biāo)“特殊年齡人群的護(hù)理”下增加三級指標(biāo)“產(chǎn)婦病人護(hù)理”，經(jīng)小組討論后，予以采納；1 名專家認(rèn)為二級指標(biāo)“常見手術(shù)方式的護(hù)理”下可增加“腹腔鏡手術(shù)護(hù)理”，經(jīng)小組討論后與原有指標(biāo)“腔鏡手術(shù)護(hù)理”重復(fù)，故不予采納；同時將二級指標(biāo)“常見手術(shù)方式的護(hù)理”修改為“胸腹部不同手術(shù)方式的護(hù)理”，“常見麻醉類型的護(hù)理”修改為“常見不同麻醉的護(hù)理”，“不同學(xué)科手術(shù)的護(hù)理”修改為“不同專科手術(shù)的護(hù)理”，將三級指標(biāo)“術(shù)野嚴(yán)重出血”修改為“術(shù)后大出血護(hù)理”，使整體內(nèi)容表述更貼切全面。

第3 輪函詢結(jié)果顯示，一級指標(biāo)的重要性均分為4.80～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.086，滿分率為80.00%～100.00%；二級指標(biāo)的重要性均分為4.27～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.165，滿分率為40.00%～100.00%；三級指標(biāo)的重要性均分為4.01～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.167，滿分率為13.33%～100.00%。各指標(biāo)專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。最終形成的麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系包括一級指標(biāo)6 項、二級指標(biāo)22 項、三級指標(biāo)97 項，見表3。

表3 麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系專家函詢結(jié)果

3 討論

3.1 麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系具有科學(xué)性及可靠性 專家函詢法中專家的資質(zhì)、積極程度、權(quán)威程度及專家意見的協(xié)調(diào)程度越高，其函詢結(jié)果越科學(xué)、越可靠[22?23]。本研究邀請了15 名麻醉護(hù)理專家進(jìn)行函詢，專家工作年限在15 年以上者占66.67%，碩士學(xué)歷占33.33%，副高級及以上職稱占53.33%，說明專家的整體資質(zhì)較高；3 輪專家函詢的問卷回收率分別為88.24%、100.00%、100.00%，共提出50 條文字性建議，說明專家的積極程度較高；專家的權(quán)威程度均>0.7，說明專家的權(quán)威性較高；3 輪專家函詢各指標(biāo)的變異系數(shù)均<0.25，專家意見的Kendall 和諧系數(shù)分別為0.210，0.248，0.268（均P<0.05），說 明 經(jīng) 過3 輪 函 詢后，專家意見逐漸趨向一致，協(xié)調(diào)程度較高。以上結(jié)果均表明本研究構(gòu)建的麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系具有一定的科學(xué)性及可靠性。

3.2 麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系內(nèi)容更具有全面性及連續(xù)性 本研究基于國家政策[24?25]、專家共識[1]、多個臨床指南[11?13]，結(jié)合麻醉恢復(fù)室護(hù)理專業(yè)特色及術(shù)后病人的恢復(fù)需要，圍繞麻醉恢復(fù)室護(hù)理工作時間軸歸納了病人入室準(zhǔn)備、病人安全轉(zhuǎn)入、麻醉恢復(fù)期間護(hù)理、病人安全轉(zhuǎn)出、病人危機(jī)管理、預(yù)防感染控制6 項一級指標(biāo)的麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系，所有指標(biāo)的重要性均分均≥4 分，獲得專家一致認(rèn)可，體現(xiàn)了麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系內(nèi)容的全面性及連續(xù)性。目前，臨床護(hù)理管理多以規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、崗位職責(zé)等指導(dǎo)護(hù)理工作，約束護(hù)士行為。這些內(nèi)容的描述涉及范圍廣，多用概括性語言，以碎片化知識呈現(xiàn)，在落實過程中存在遺漏護(hù)理活動等安全隱患，與李紹梅等[17,26]研究結(jié)果一致。麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系在此基礎(chǔ)上將每個獨立的護(hù)理活動用標(biāo)準(zhǔn)化語言串聯(lián)起來，環(huán)環(huán)緊扣，指導(dǎo)麻醉恢復(fù)室護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程工作，避免關(guān)鍵護(hù)理活動遺漏。

3.3 麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系有助于護(hù)理工作同質(zhì)化，提高護(hù)理質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程即工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化，它可以保障所有工作人員均按照同一標(biāo)準(zhǔn)高效率、同質(zhì)化完成工作[7]。隨著麻醉科護(hù)理?？苹l(fā)展，國家衛(wèi)生健康委員會文件中明確麻醉科護(hù)士的崗位設(shè)置及職責(zé)范疇，未涉及具體的作業(yè)流程[24?25]。麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系細(xì)化了麻醉恢復(fù)室所有的護(hù)理活動，不僅可以讓缺乏經(jīng)驗的護(hù)士參照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程獨立操作，也可以讓經(jīng)驗豐富的護(hù)士規(guī)范自身行為，達(dá)到護(hù)理活動的同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，與李春娟等[27?28]研究觀點基本一致。更重要的是，通過標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程執(zhí)行清單，護(hù)理管理者可以按照唯一標(biāo)準(zhǔn)評價每項護(hù)理活動，實現(xiàn)質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化與同質(zhì)化。本研究構(gòu)建的麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系凸顯了麻醉科護(hù)理工作的專業(yè)特色，適應(yīng)和滿足了護(hù)理事業(yè)發(fā)展及質(zhì)量安全管理的需求，保障了病人安全。

4 小結(jié)

本研究運用文獻(xiàn)研究法、半結(jié)構(gòu)化訪談法、專家函詢法構(gòu)建的麻醉恢復(fù)室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系科學(xué)、全面、臨床實踐性強(qiáng)，有利于指導(dǎo)麻醉恢復(fù)室護(hù)士高效率、同質(zhì)化進(jìn)行臨床護(hù)理工作，保障術(shù)后病人安全。但由于時間限制，尚未開展臨床實證研究，下一步將積極完善標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程體系，用標(biāo)準(zhǔn)的文字步驟、直觀的流程圖、生動的圖片豐富標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程內(nèi)容，為麻醉恢復(fù)室護(hù)士開展麻醉恢復(fù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范。