三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)療科住院病人疾病分析

靳敬偉

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 050000

《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》建議綜合性醫(yī)院成立全科醫(yī)療科，且承擔(dān)全科醫(yī)師培訓(xùn)的臨床培訓(xùn)基地必須設(shè)置全科醫(yī)療科[1]。我院于2013 年9 月成立了全科醫(yī)療科，內(nèi)設(shè)就醫(yī)咨詢(xún)、簡(jiǎn)易門(mén)診、普通門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診和住院病房。目前，國(guó)內(nèi)成立全科醫(yī)療科的三級(jí)綜合性醫(yī)院較少，也較少有關(guān)于全科醫(yī)療科護(hù)士素質(zhì)方面的研究。本研究通過(guò)對(duì)我院全科醫(yī)療科住院病人疾病譜進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在探討全科醫(yī)療科護(hù)士應(yīng)必備的素質(zhì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月—2022 年6 月在我院全科醫(yī)療科住院的2 869 例次病人作為研究對(duì)象。

1.2 資料收集方法 收集病人入院來(lái)源、性別、年齡、職業(yè)、入院、出院診斷和多病共存狀況。參照國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD?10)應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)[2]，統(tǒng)計(jì)疾病種類(lèi)。未分化疾病是一種不能用醫(yī)學(xué)科學(xué)解釋的癥狀或處于疾病早期階段不能清楚地歸類(lèi)于某一系統(tǒng)的疾病[3?4]。多病共存指兩種或者兩種以上的慢性病同時(shí)存在[5]。慢性病判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）提議，常見(jiàn)的對(duì)居民健康造成較大威脅的慢性病包括腦血管疾病、心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤。心腦血管疾病包括腦卒中、高血壓、冠心病、高脂血癥、心力衰竭等。出院診斷和入院診斷依據(jù)ICD?10分類(lèi)[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入Excel 軟件，定性資料采用例次、百分比（%）表示，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)療科住院病人一般情況（見(jiàn)表1）

表1 全科醫(yī)療科住院病人一般情況（n=2 869）

2.2 住院病人來(lái)源與轉(zhuǎn)歸（見(jiàn)表2）

表2 住院病人來(lái)源與轉(zhuǎn)歸（n=2 869）

2.3 住院病人入院診斷、出院診斷 病人入院診斷包括疾病種類(lèi)63 個(gè)，以未分化疾病為主，詳見(jiàn)表3、表4。

表3 住院病人入院診斷前20 位疾?。╪=2 869）

表4 住院病人出院診斷（n=2 869）

2.4 住院病人多病共存情況（見(jiàn)表5）

表5 住院病人多病共存情況（n=2 869）

3 討論

3.1 全科醫(yī)療科住院病人特點(diǎn)

3.1.1 病人來(lái)源于多渠道 ①急診科：收住病人多為電解質(zhì)紊亂、高熱、消化道出血、一氧化碳中毒等。②全科醫(yī)學(xué)門(mén)診：收住病人多為尚處于疾病早期、專(zhuān)科癥狀不明確的未分化疾病，如低熱、不明原因消瘦、腹痛待查等；或存在多系統(tǒng)疾病，無(wú)法明確去哪個(gè)專(zhuān)科治療，如心理障礙、神經(jīng)癥等。③神經(jīng)外科門(mén)診：因該科床位緊張，圍術(shù)期病人在全科醫(yī)療科做術(shù)前準(zhǔn)備。④腫瘤科：腫瘤晚期病人無(wú)法手術(shù)或放化療的臨終病人。⑤中醫(yī)外科：多種疾病導(dǎo)致的長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)壓力性損傷需多次換藥，病人年老體弱，行動(dòng)不便。⑥麻醉ICU：病情穩(wěn)定后尚需觀察生命體征或抗感染治療者。⑦中醫(yī)內(nèi)科：需按摩、針灸、理療行動(dòng)不便的老年康復(fù)病人。⑧由外院或社區(qū)轉(zhuǎn)入而專(zhuān)科無(wú)床位暫時(shí)在全科醫(yī)療科過(guò)渡。

3.1.2 病人特點(diǎn) ①年齡跨度大，以老年人居多。②疾病種類(lèi)多，涉及人體多系統(tǒng)、多器官，均為各科常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病，多病共存現(xiàn)象常見(jiàn)。③病情嚴(yán)重程度不一，從單一疾病到多種疾病同時(shí)存在。

3.2 全科醫(yī)療科護(hù)士必備素質(zhì)

3.2.1 敏銳的觀察力、準(zhǔn)確的預(yù)見(jiàn)力和記憶力 急診科入院的病人往往病情危重，且瞬息萬(wàn)變，各種突發(fā)情況隨時(shí)發(fā)生,因此，敏銳的觀察力和預(yù)見(jiàn)力是護(hù)士必備的基本素質(zhì)，應(yīng)熟悉各種疾病的病理、生理演變過(guò)程，細(xì)微捕捉疾病早期容易被病人忽視的癥狀以及潛在的危險(xiǎn)，并對(duì)這些表現(xiàn)具有準(zhǔn)確的判斷和預(yù)見(jiàn)性，對(duì)疾病的各種早期改變具備應(yīng)有的感知，為醫(yī)生判斷病情提供準(zhǔn)確的第一手資料，為搶救贏得時(shí)間[7?9]。準(zhǔn)確的記憶力也是護(hù)士必備的基本素質(zhì)，急救中執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須準(zhǔn)確無(wú)誤，否則輕則延誤治療，重則危及病人生命。

3.2.2 扎實(shí)、全面的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí) 全科醫(yī)療科病房的特點(diǎn)是“一科多病”，病情復(fù)雜，有的病人甚至身患5種或6 種疾病[10]，護(hù)理工作范圍大，牽扯面廣，需要多學(xué)科知識(shí)貫通運(yùn)用,熟練掌握各專(zhuān)科常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)。

3.2.3 全面而嫻熟的護(hù)理操作技能 全科醫(yī)療科病房涉及的護(hù)理操作包括了急危重癥相關(guān)的電除顫、呼吸機(jī)、氣管插管，腎內(nèi)科的腹膜透析以及外科的備皮、膀胱灌注等，涉及臨床各專(zhuān)業(yè)，因此，護(hù)士除“穩(wěn)、準(zhǔn)、快、好”地完成日常各類(lèi)護(hù)理技術(shù)操作外，還要熟練掌握急救專(zhuān)業(yè)的新理論、新技能和各類(lèi)搶救儀器的使用[11]，如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀等，做到操作準(zhǔn)確、熟練，規(guī)范使用。

3.2.4 理解并踐行全科醫(yī)學(xué)理念 全科醫(yī)學(xué)是集生物醫(yī)學(xué)、社會(huì)科學(xué)、行為科學(xué)于一體的特殊學(xué)科，是生物?心理?社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的具體體現(xiàn)，其醫(yī)學(xué)價(jià)值觀和方法論有別于專(zhuān)科[12]。全科醫(yī)學(xué)以病人為中心，診療的疾病是一些早期的、尚未分化的疾病，還有一些是心理社會(huì)層面的疾病，以及康復(fù)期的甚至需要終身醫(yī)學(xué)照顧的疾病，要求“以人為本”，重視人的完整性，注重精神心理因素和社會(huì)環(huán)境在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用，是“人的模式”，它不但包含了“病人”，也包含“正常人”。要求醫(yī)生和護(hù)士要有豐富的知識(shí)儲(chǔ)備，其宗旨要求生物、心理、社會(huì)三維度，預(yù)防、治療、康復(fù)、健康教育一體化的全面服務(wù)模式[12?13]，實(shí)踐路徑包括以下方面。

3.2.4.1 以病人為中心，全方位關(guān)注 專(zhuān)科與全科最大的不同之處在于前者只關(guān)注“身”，而后者則是“身心”同治[14]，不但關(guān)注病人，同時(shí)也關(guān)注家屬的身心狀態(tài)。病人入院后運(yùn)用生物?心理?社會(huì)醫(yī)學(xué)模式對(duì)病人的生理、心理、社會(huì)支持系統(tǒng)做出全方位的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)的護(hù)理措施。表1 和表5 顯示，全科醫(yī)療科入住的病人約有一半以上是老年人，身患多種疾病，且多次住院，常有抑郁、焦慮、悲觀、絕望等不良情緒，對(duì)這部分病人，除了積極治療軀體疾病外，更多的是給予醫(yī)學(xué)照顧，如心理疏導(dǎo)、安慰等。除此之外，還應(yīng)關(guān)注家屬的心理狀態(tài)，因?yàn)榧覍俚臓顟B(tài)直接影響到病人的情緒和治療方案的實(shí)施，影響治療效果[14]。如晚期腫瘤病人，由于各種客觀的原因，如經(jīng)濟(jì)困難、工作繁忙、治愈無(wú)望卻不忍放棄等，家屬經(jīng)常處于矛盾、焦慮、自責(zé)中，身心俱疲，部分家屬處于亞健康狀態(tài)，應(yīng)根據(jù)不同情況給予相應(yīng)心理疏導(dǎo)，讓家屬用平靜、理智的心態(tài)幫助病人樹(shù)立信心，配合治療，提高生存質(zhì)量。

3.2.4.2 有良好的語(yǔ)言表達(dá)和溝通能力 全科醫(yī)療科住院病人病種多，病情復(fù)雜，病人對(duì)治療方案常常舉棋不定，難以定奪。醫(yī)護(hù)患共同決策模式要求醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬共同參與病人的診療過(guò)程，醫(yī)護(hù)人員向病人講述疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及治療方案的療效，并分析利弊；病人闡述對(duì)疾病的疑慮和看法；醫(yī)患雙方充分溝通，最終醫(yī)護(hù)患陪共同對(duì)診療、護(hù)理等相關(guān)問(wèn)題做出正確合理的選擇[15?17]。此模式受到了病人和家屬的一致肯定，一方面病人和家屬感到被尊重，另一方面醫(yī)護(hù)人員與病人和家屬也建立了信任[18]。醫(yī)護(hù)患陪共同決策模式改變了專(zhuān)科以醫(yī)生為主導(dǎo)、病人和家屬被動(dòng)選擇的治療模式，達(dá)到醫(yī)護(hù)、病人、家屬均滿意的結(jié)果，密切了醫(yī)護(hù)患關(guān)系，避免了醫(yī)療糾紛。

3.2.4.3 踐行“以人為本”的全科醫(yī)學(xué)理念，細(xì)微之處體現(xiàn)人文關(guān)懷 有的病人是以頭暈、胸悶等癥狀入院，這些癥狀用確切的“疾病”無(wú)法診斷，與病人的情緒、心理、個(gè)性及社會(huì)因素等有關(guān)，但很多心理障礙病人對(duì)精神心理科敬而遠(yuǎn)之，而以各種軀體不適癥狀為主訴奔波于臨床各科。還有一些腫瘤晚期病人，對(duì)死亡表現(xiàn)為焦慮、恐懼、悲觀和對(duì)親人的留戀，希望時(shí)刻有家屬陪伴[12]。全科醫(yī)學(xué)是對(duì)人的健康的全面照顧，不僅是患病的機(jī)體，還要照顧病人心理、社會(huì)層面上的問(wèn)題。針對(duì)以上病人及家屬的不同情況，護(hù)士需要用“以人為本”理念，用良好的人文素養(yǎng)，以耐心傾聽(tīng)、同情、理解、勸慰、排遣等方式為病人和家屬提供全方位的人文關(guān)懷。

3.2.4.4 掌握多元文化，強(qiáng)化人文素質(zhì) 由于病人性別、年齡、文化程度、職業(yè)、病情不同及生活習(xí)慣、信仰等方面的差異，要讓其在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到接受治療的最佳狀態(tài)并非易事。為滿足不同病人身心需求，護(hù)士需要具備諸多跨學(xué)科知識(shí)，如文學(xué)、護(hù)理心理學(xué)、護(hù)理倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、民俗學(xué)、宗教學(xué)等多方面人文知識(shí)，拓寬思路和視野，為病人提供包括生理、心理、尊嚴(yán)在內(nèi)的全方位的護(hù)理。

4 小結(jié)

綜上所述，全科醫(yī)療科護(hù)士應(yīng)是一個(gè)多層面的知識(shí)與技能的結(jié)合體，是具備多種能力的復(fù)合型人才。除了具備急診護(hù)士的應(yīng)急能力、專(zhuān)科護(hù)士嫻熟的操作技能外，還要具備全科護(hù)士獨(dú)有的全科醫(yī)學(xué)理念，運(yùn)用新的醫(yī)學(xué)模式，把病人看作既有生物因素，又有社會(huì)屬性的一個(gè)全面的、完整的人來(lái)看待，為病人提供全方位的人文護(hù)理。