糖尿病病人健康相關行為保護動機量表的編制及信效度檢驗

彭 琳，張秀霞

湖北醫(yī)藥學院護理學院，湖北 442000

隨著經濟發(fā)展和生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年增加[1]。健康行為依從性差導致血糖控制不佳是引起糖尿病各種急慢性并發(fā)癥的主要原因[2]。研究表明，目前我國糖尿病病人健康相關行為管理水平不高，存在飲食不規(guī)律、用藥依從性差、缺乏鍛煉等問題[3]。當前干預措施主要以傳播健康教育知識、傳授血糖監(jiān)測及胰島素注射技能等為主，病人在獲得疾病相關知識技能后由于缺乏維持健康行為的動機，所以仍保持著不健康的行為[4]。由此可見，了解保護動機與健康行為的內在聯系對提高行為依從性具有重要意義。保護動機是在認知評估基礎上所產生的維持健康行為的意向[5]，提高健康相關行為依從性取決于個體轉變健康行為的動機，準確全面評估糖尿病病人健康相關行為動機是提高行為依從性的前提[6]。目前，我國缺少糖尿病健康相關行為動機評估的完整量表，以往研究工具多關注病人健康行為的某一方面，如糖尿病病人膳食行為意向問卷[7]、糖尿病高危足保護動機問卷[8]、妊娠期糖尿病孕婦血糖管理保護動機問卷[9]等。因此，本研究旨在研制一個可以全面測評糖尿病病人健康相關行為保護動機的量表，以期為糖尿病病人保護動機水平提供科學、可靠的量化工具。

1 研究方法

1.1 量表初稿的編制

1.1.1 組建課題研究小組 課題組由5 名組員構成，其中護理碩士研究生導師3 人（2 名為副教授及副主任護師職稱、1 名為教授職稱），護理碩士研究生2 人。碩士研究生主要任務是文獻查閱、設計編制函詢問卷、發(fā)放和回收函詢問卷、結果匯總分析等；碩士研究生導師主要負責遴選咨詢專家、初步擬定條目池。

1.1.2 文獻分析 以“糖尿病”“健康相關行為”“保護動機理論”等為中文關鍵詞檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普數據庫；以“diabetes”“health related behaviors”“protection moti?vation theory”等為英文關鍵詞，檢索PubMed、Web of Science 等外文數據庫。參考中國糖尿病疾病防治指南、糖尿病危險因素及其他慢性病病人保護動機相關評估工具，從健康相關行為的飲食運動、體重管理、血糖監(jiān)測、藥物使用、復診隨訪等方面建立條目池[10]。

1.1.3 理論基礎 本研究將保護動機理論（protection motivation theory，PMT）運用于糖尿病病人健康相關行為保護動機評估工具的編制。保護動機理論是美國學者Rogers[11]在健康信念模式的基礎上形成，是行為形成和改變的重要理論，它從動機角度全面分析了行為轉變的內在過程和機制。該理論通過強化個體對不健康行為威脅評估和應對評估的了解，以激發(fā)病人健康行為的保護動機，最終促使病人建立保護性行為的過程。保護動機產生的機制是個體在感知威脅嚴重性和易感性的基礎上，正確認識內外部獎勵后，在反應效能、自我效能水平及反應代價大小綜合作用下，做出適應性應對或抑制性應對行為以面對威脅[12]。根據保護動機理論的7 個要素可知，嚴重性和易感性能促進健康行為的產生，內外部獎勵導致不健康行為的出現[4]。保護動機理論強調增加易感性、嚴重性、反應效能和自我效能，減少內外部獎勵和反應代價，有利于形成保護動機，促進個體的健康行為[13]。

1.1.4 建立條目池 保護動機理論是由威脅評估和應對評估兩個核心部分構成，威脅評估包括易感性、嚴重性、內部獎勵和外部獎勵，應對評估包括反應效能、反應代價和自我效能，因此將這7 個維度確定為一級指標；二級指標是量表具體條目，由課題組成員在文獻分析基礎上歸納總結形成。經過研究小組討論確定量表初稿包括7 個維度和58 個條目。

1.2 專家函詢 專家納入標準：①內分泌領域工作年限≥10 年，或中級以上職稱，或具備碩士及以上學歷的護理專家、心理學專家及統(tǒng)計學專家；②自愿參與并能在規(guī)定時間內完成專家函詢者。排除標準：中途因各種原因未完成2 輪函詢者。于2021 年3 月—5 月通過紙質版或電子版方式向各專家發(fā)放專家函詢調查表，調查表包括研究背景、專家基本情況、量表初版的函詢正文3 部分內容，每輪函詢時間為2 周。專家對函詢條目的重要性評分采用Likert 5 級評分法，1 分表示“非常不重要”，5 分表示“非常重要”。量表初版條目以重要性均分≥3.5 分、滿分比≥0.20、變異系數≤0.25為保留標準[14]，并結合專家意見進行條目修訂，對存在爭議的內容由課題組討論決定。

1.3 預調查 采用便利抽樣法，選取湖北省某三級甲等醫(yī)院專科收治的20 例糖尿病病人進行預測試，收集病人對條目語言表達、內容理解方面的問題，根據調查結果對條目研討修改，進一步確定量表的可讀性和條目表述的恰當性。納入標準：①年齡≥18 歲；②符合世 界 衛(wèi) 生 組 織（World Health Organization，WHO）1999 年頒布的糖尿病診斷標準；③意識清楚，無語言溝通障礙，具備正常的交流能力。排除標準：出現嚴重并發(fā)癥或合并癥無法配合病人；有認知障礙或精神障礙不能配合者。調查對象均知情同意，自愿參與本研究。

1.4 正式調查

1.4.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取湖北省某三級甲等醫(yī)院2021 年6 月—12 月內分泌科收治的糖尿病病人進行正式調查。根據信效度分析要求，樣本量應為量表條目數的5～10 倍；另外，進行驗證性因子分析時要求樣本量>200[15]。納入標準及排除標準同預調查。本研究按照專家函詢后的量表條目的10 倍估算樣本量，并考慮20%的無效率，最后確定發(fā)放問卷455 份。本研究已獲得我校倫理委員會的批準，批準號：湖北醫(yī)藥學院倫理2022?RE?010 號。

1.4.2 研究工具 ①糖尿病病人一般資料調查表：包括性別、年齡、學歷、病程等。②經過2 輪專家函詢后的糖尿病病人健康相關行為保護動機量表初稿，包括7 個維度、36 個條目，條目采用Likert 5 級評分法，1 分表示“非常不同意”，5 分表示“非常同意”，其中嚴重性、易感性、反應效能、自我效能4 個維度采用正向計分，得分越高，保護動機越強，而內部獎勵、外部獎勵、反應代價3 個維度采用反向計分，得分越低，保護動機越強。

1.4.3 資料收集方法 研究者在征得相應科室領導及病人同意后進行資料收集。病人自行填寫問卷，對文化程度較低或其他原因不能獨立完成問卷的病人，采取研究人員讀問卷條目、病人回答、研究人員記錄的形式。當場發(fā)放問卷并回收，檢查是否存在漏填項目，并及時補充。本研究共發(fā)放問卷455 份，回收有效問卷452 份，問卷有效回收率為99%。

1.5 統(tǒng) 計 學 方 法 采 用Excel 2016、SPSS 26.0 和AMOS 26.0 軟件進行數據錄入、分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，定性資料采用例數、百分比（%）表示。檢驗水準α=0.05。量表項目分析采用臨界比值法、相關系數法、刪除項后的Cronbach's α 系數法。①臨界比值法：將量表總分進行排列，對其前后27%進行高低分組后，對兩組進行獨立 樣 本t檢 驗，保 留t值>3 且P<0.05 的 條 目；②相 關系數法：保留各條目得分與維度總分之間相關系數>0.40 且P<0.05 的條目；③刪除項后的Cronbach's α 系數：保留刪除項后的Cronbach's α 系數不增高的條目。量表效度分析采用內容效度和結構效度：①內容效度。通過專家評定法，邀請6 名專家采用Likert 4 級評分法對量表各條目與主題相關性進行評定，1 分表示“不相關”，4 分表示“強相關”。計算量表條目水平的內容效度指數（I?CVI）及量表水平的內容效度指數（S?CVI），若I?CVI<0.78，說明該條目的內容效度差；若S?CVI<0.90，說明該量表的內容效度較差。②結構效度。將452 例研究對象運用Excel 2016 隨機函數將其分為A組、B 組兩組數據，首先對A 組數據(226 例)采用項目分析和探索性因子分析進行條目篩選，分析因子構成情況以及各條目在對應因子上的載荷，對B組數據(226例)運用驗證性因子分析檢驗量表各維度及條目的擬合優(yōu)度情況。量表的信度分析采用內部一致性信度、折半信度。①內部一致性信度：檢驗總量表以及各維度的Cronbach's α 系 數，Cronbach's α 系 數≥0.90 代 表 信度很高，0.80～<0.90 代表信度高；②折半信度：采用Guttman 折半信度分析。

2 結果

2.1 專家函詢結果

2.1.1 專家一般資料 本研究共進行了2 輪專家函詢，共19 名專家參加，年齡32～55（39.46±6.11）歲；工作年限10～37（19.00±7.07）年；本科5 人，碩士11 人，博士3 人；中級5 人，副高級14 人；研究領域為教育科研4 人，臨床醫(yī)療護理14 人，心理學1 人。

2.1.2 專家函詢條目結果 2 輪函詢的專家積極系數均為95%，專家權威系數分別為0.884 和0.887；2 輪函詢的肯德爾和諧系數分別為0.249，0.179（P<0.01），條目的變異系數為0.107～0.249，滿分率為21.00%～57.89%。課題組在進行客觀評價后，根據專家修改意見對量表內容進行修改、刪除或增加，第1 輪函詢刪除不符合標準的條目進行修改后共43 個條目；第2 輪函詢刪除不符合標準7 個條目后，最終形成7 個維度、36個條目的量表初稿。

2.2 研究對象一般資料 452 例病人中，男243 例（53.8%），女209 例（46.2%）；年 齡20～87（55.53±12.29）歲；病程0.1～35.0（7.6±6.7）年；1 型糖尿病占0.9%，2 型糖尿病占98.9%，其他類型糖尿病占0.2%。

2.3 項目分析 A 組數據進行項目分析，通過相關系數法、臨界比值法、刪除項后Cronbach's α 系數法3 種方法對條目進行篩選，因為條目14 的t值<3、P>0.05且刪除題項后Cronbach's α 系數增高，其他條目均滿足保留標準，故最終刪除條目14。量表最終調整為35 個條目，結果詳見表1。

表1 糖尿病病人健康相關行為保護動機量表條目項目分析結果（n=226）

2.4 效度分析

2.4.1 內容效度 經6 名專家評定，量表S?CVI 為0.917，I?CVI 為0.833～1.000，表明量表有較好的內容效度[16]。

2.4.2 結構效度

2.4.2.1 探索性因子分析 對A 組數據（226 例）進行探索性因子分析，得出KMO 值為0.737，Bartlett's 球形檢驗顯示χ2值為4 407.496(P<0.001)，說明各條目間相關性強，適合做因子分析。使用最大方差正交旋轉法進行主成分分析，固定因子個數為7 個，提取出7 個公因子，分別為自我效能（6 個條目）、反應代價（5 個條目）、反應效能（5 個條目）、易感性（5 個條目）、外部獎勵（5 個條目）、嚴重性（5 個條目）、內部獎勵（4 個條目），累計方差貢獻率為62.078%，且35 個條目因子載荷范圍為0.532～0.905，均>0.4，無多重載荷，結果與理論模型結構基本相符，條目均符合要求，最終未做刪減，正式量表共7 個維度、35 個條目，載荷矩陣結果詳見表2。

表2 糖尿病病人健康相關行為保護動機量表條目因子載荷和共同度

2.4.2.2 驗證性因子分析 運用最大似然法，對B 組數據（226 例）進行驗證性因子分析構建量表模型。以35 個條目為觀察變量，7 個公因子為潛變量，形成一階七因素模型，修正指數（MI）結果顯示，條目29 的因子載荷<0.5、測量誤差e2 和e3 之間的MI 較大，故考慮刪除條目29；同時修正結果提示條目2 和條目3 間測量的特質類似，理論上其測量誤差也存在某種關聯的可能。因此，逐步選擇上述條目間的測量誤差設定共變關系，進行2 次模型修正，修正后的模型適配良好，如圖1。驗證性因子分析結果顯示，各條目的路徑系數為0.563～0.903，整體擬合指數結果說明模型基本適配良好，各維度的平均方差變異（AVE）為0.504～0.647（均>0.5），組合信度（CR）為0.799～0.893（>0.6），詳見表3。量表最終調整為34 個條目。

圖1 驗證性因子分析模型

表3 模型擬合指數

2.5 信度分析（見表4）

表4 糖尿病病人健康相關行為保護動機量表信度

3 討論

3.1 構建糖尿病病人健康相關行為保護動機量表的必要性 糖尿病病人健康相關行為與疾病發(fā)展和預后密切相關，健康行為的動機影響病人行為轉變和依從性[17]。研究表明，病人的動機水平越低，健康行為的依從性越差[18]。糖尿病病人健康相關行為包括飲食管理、運動管理、血糖監(jiān)測、藥物使用、復診隨訪等[19?20]。糖尿病病人健康相關行為保護動機是針對飲食管理、運動鍛煉、遵醫(yī)用藥、定期隨診等行為的動機。動機水平的增加，不僅有助于促進病人行為依從性的提高，也有助于改善病人的身心健康和生活質量[21]。目前，臨床實踐把提高糖尿病病人健康相關行為的依從性作為改善其血糖水平的重要舉措，然而缺少關于健康相關行為動機水平的量表也是導致這方面工作不佳的原因之一。使用糖尿病病人健康相關行為保護動機評估量表，不僅可以全面、有效地評估糖尿病病人保護動機水平，而且有助于臨床工作者了解病人執(zhí)行健康行為的動機、明確病人不健康行為對于病人自身的“好處”及其改變行為過程中遇到的障礙，從而制定出個性化、針對性的干預措施。

3.2 量表編制過程的科學性和嚴謹性 本研究在編制過程中始終遵循可操作性和嚴謹性原則。以保護動機理論為結構框架，通過文獻檢索獲取較高質量的文獻，并結合臨床實踐與小組成員討論為量表條目編制提供依據，使量表條目編制基于理論和實踐的結合。同時遴選具有豐富實踐經驗的臨床護理專家、護理教育專家、心理專家，也一定程度上保證了條目的科學性。2 輪專家咨詢結果顯示，專家對量表內容的認可程度較高。通過預調查對量表的條目語義進行修改，使量表表述通俗易懂，評價標準明確，易于閱讀和填寫。

3.3 問卷具有良好的信效度 本研究通過臨界比值法、Cronbach's α 系數法及相關系數法等對量表初稿進行項目分析，結果刪除1 個條目；總量表的Cronbach's α系數、折半系數達到0.7 以上[22]，說明量表的內部一致性理想；探索性因子分析各條目在其所屬公因子上的載荷值均>0.40，表明該量表有較好的結構效度，臨床數據分析結果和理論構想一致；驗證性因子分析經過2 次修正后所有擬合指標均在合理范圍內，模型擬合效果良好，進一步說明量表具有良好的結構效度。

4 小結

糖尿病病人健康相關行為保護動機評估量表包括7 個維度、34 個條目，具有較好信效度與實用性，可作為臨床醫(yī)務工作者評估糖尿病病人保護動機水平的測量工具。臨床實踐可使用本量表評估病人能否產生應對疾病的保護性行為，探討未產生保護行為的原因及影響因素。但本研究專家選擇具有一定的局限性，大部分專家來自同一個城市的不同單位，故后續(xù)仍需進一步擴大地域選取不同地域的專家。此外，本研究由于時間和空間限制未能進行效標關聯效度和重測信度檢驗，未來可進一步擴大樣本量，進行多中心研究對量表更新與完善，進一步驗證其普適性。