回顧性調(diào)查眼科日間手術(shù)取消原因及改進(jìn)措施

楊小曉 馬張芳 劉敬花 張宛俠 張巖 于佳 劉晴 薛智偉 周麗娟

日間手術(shù)是指患者在24 h內(nèi)完成入院、手術(shù)、出院的操作,不包括門(mén)診手術(shù)[1]。日間手術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展較為迅速,20世紀(jì)80年代以來(lái),歐美等國(guó)日間手術(shù)占總手術(shù)量的比例高達(dá)80%以上[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和患者的需求逐漸增加,日間手術(shù)在我國(guó)逐漸開(kāi)展起來(lái)[3]。眼科疾病如白內(nèi)障、青光眼等,手術(shù)操作復(fù)雜程度相對(duì)偏低,具備施行日間手術(shù)的良好條件。隨著日間手術(shù)量的增多,手術(shù)的臨時(shí)取消現(xiàn)象也愈發(fā)多見(jiàn)。目前國(guó)內(nèi)各中心報(bào)道的日間手術(shù)取消率5%～40%[4]。手術(shù)的臨時(shí)取消不但會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi),影響日間病房的高效運(yùn)轉(zhuǎn),還會(huì)給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)壓力,甚至?xí)诱`患者治療,進(jìn)而引發(fā)醫(yī)患矛盾[5]。目前,針對(duì)眼科疾病開(kāi)展的日間手術(shù)的情況分析,缺少大宗的臨床病例研究,且尚無(wú)對(duì)疾病取消的原因進(jìn)行歸納總結(jié)。為進(jìn)一步降低眼科日間手術(shù)取消率,本研究總結(jié)分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心日間病房2018年6月至2021年5月手術(shù)取消情況,總結(jié)分析其取消原因,將其歸納為可控因素和不可控因素。針對(duì)可控因素提出了相應(yīng)的改進(jìn)方案,并評(píng)估這些改進(jìn)措施的有效性,為臨床相關(guān)科室提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 我院眼科日間手術(shù)中心成立于2012年,手術(shù)量逐年穩(wěn)定增長(zhǎng),并成為眼科手術(shù)的主流趨勢(shì),總量遠(yuǎn)超于非日間手術(shù)。手術(shù)由最初的單一病種(白內(nèi)障),逐漸拓展到眼科多專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)疾病[6]。從2012至今,日間手術(shù)總量高達(dá) 208 298例。其中,2018年6月至2021年5月眼科日間手術(shù)總量為78 352例,取消量為4 013例(5.12%)。2021年6月至11月手術(shù)總量為15 419例,取消量為730例(4.73%)。

1.2 方法

1.2.1 收集資料:回顧性分析了我院2018年6月至2021年5月眼科日間手術(shù)患者的手術(shù)取消情況。調(diào)取此時(shí)段眼科日間手術(shù)患者列表,統(tǒng)計(jì)完成手術(shù)及取消手術(shù)患者;通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)詢、電話追訪等形式了解患者手術(shù)取消的原因。數(shù)據(jù)錄入至Excel軟件,統(tǒng)計(jì)取消手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備情況,分析手術(shù)取消原因。參照澳大利亞衛(wèi)生保健委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn),將手術(shù)取消原因分為醫(yī)療因素、患者因素、管理因素[7]三大類(lèi)20小類(lèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)考察國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)中常見(jiàn)眼科疾病的手術(shù)取消率、并對(duì)排名前5位病種的手術(shù)取消情況進(jìn)一步細(xì)化統(tǒng)計(jì),以分析了解病種、手術(shù)取消原因等各因素之間的關(guān)系。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步將手術(shù)取消原因歸納為可控因素與不可控因素,并對(duì)其可控因素制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1.2.2 方法:針對(duì)影響眼科日間手術(shù)取消的可控因素制定相應(yīng)的改進(jìn)措施?；颊咭?qū)膊〉恼J(rèn)知及重視程度不足,加強(qiáng)科普宣教力度,運(yùn)用HEALS宣教助手,增加與患者溝通與交流的機(jī)會(huì)。全麻患者術(shù)前電話回訪,再次提示患者術(shù)前注意事項(xiàng),在一定程度上降低因患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分而導(dǎo)致的手術(shù)取消。針對(duì)術(shù)前過(guò)度焦慮的患者采用靜默療法聯(lián)合正念呼吸的方法幫助患者轉(zhuǎn)移注意力,緩解緊張情緒。

1.2.3 總結(jié)分析:總結(jié)改進(jìn)后的半年(2021年6～11月)眼科日間手術(shù)取消情況,并與改進(jìn)前(2018年6月至2021年5月)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2018年6月至2021年5月眼科日間手術(shù)取消量為4 013例,取消率為5.12%。取消情況按疾病種類(lèi)進(jìn)行分類(lèi),排名前5位的分別為:白內(nèi)障(2 627例,65.47%)、視網(wǎng)膜疾病(561例,13.98%)、青光眼(257例,6.41%)、斜視(172例,4.29%)、眼整形相關(guān)疾病(105例,2.63%)。見(jiàn)表1、2。

表1 眼科日間手術(shù)按病種排名手術(shù)取消情況

表2 常見(jiàn)病種手術(shù)取消原因分析

2.2 2018年6月至2021年5月,主要包括患者因素(3 030例,75.50%)、醫(yī)療因素(916例,22.83%)以及管理因素(67例,1.67%)等。將取消原因分為可控因素與不可控因素兩種。其中可控因素有:爽約、放棄/拒絕手術(shù)、準(zhǔn)備不充分、未遵醫(yī)囑、血壓高、醫(yī)生不熟悉、機(jī)器故障、要求更換術(shù)者/晶體、無(wú)效預(yù)約等,可歸納為知識(shí)缺乏和應(yīng)激反應(yīng)。不可控因素主要為患者的病情變化和疫情影響。針對(duì)可控因素,我們采取了相應(yīng)的措施,使取消率由原來(lái)的5.12%降為改進(jìn)后的4.73%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.647,P=0.056)。見(jiàn)表3。

表3 改進(jìn)前后日間手術(shù)取消率比較 例(%)

2.3 進(jìn)一步對(duì)取消手術(shù)中各種原因占比進(jìn)行分析,將各種手術(shù)取消原因分別歸納為可控因素及不可控因素,處理組在可控因素與不可控因素分布方面與處理前組有明顯差異(χ2=34.925,P=0.000)。處理組可控因素占比與處理前相比有明顯降低。而相反,不可控因素的占比在處理組中明顯升高?？煽匾蛩刂?患者放棄/決絕手術(shù),術(shù)前血壓高2個(gè)因素在處理組中占比明顯降低(χ2=1236.86,P=0.000;χ2=4.283,P=0.028),而準(zhǔn)備不充分因素在處理組中占比明顯升高(χ2=51.685,P=0.000)。不可控因素中,疫情,醫(yī)生取消,全身疾病因素,無(wú)家屬陪同,轉(zhuǎn)住院手術(shù)5個(gè)因素占比均明顯升高(χ2=37.129,P=0.000;χ2=6.148,P=0.013;χ2=7.632,P=0.006;χ2=4.079,P=0.043;χ2=4.704,P=0.030),其余因素占比變化均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表4。

表4 改進(jìn)前后日間手術(shù)取消因素比較 例(%)

3 討論

3.1 眼科日間手術(shù)取消情況系統(tǒng)解析 隨著日間手術(shù)總量的逐漸增多,手術(shù)臨時(shí)取消現(xiàn)象也成比例提高。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家報(bào)道的日間手術(shù)取消率約為1.5%～9.7%[8],國(guó)內(nèi)日間手術(shù)取消率約為5%～40%[4]。從流程管理、病房及手術(shù)室管理和人員配比等方面,目前國(guó)內(nèi)與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家尚有一定的差距。我院眼科日間手術(shù)的取消率為5.12%,較國(guó)內(nèi)同行報(bào)道的日間手術(shù)取消率相對(duì)偏低,但Olso等[9]提出日間手術(shù)取消率控制在2%以內(nèi)是日間手術(shù)中心良好運(yùn)行的一項(xiàng)重要指標(biāo)。經(jīng)過(guò)分析我院眼科日間手術(shù)取消的因素發(fā)現(xiàn),有很多可控因素是可以通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的努力來(lái)進(jìn)行控制的,從而進(jìn)一步降低手術(shù)取消率。因此,我院眼科日間手術(shù)運(yùn)行效率仍有很大的提升空間。

3.1.1 眼科日間手術(shù)取消原因分析:根據(jù)澳大利亞衛(wèi)生委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn),影響日間手術(shù)取消的原因主要有患者因素,醫(yī)療因素和管理因素。綜合分析我院眼科日間手術(shù)取消情況,患者因素仍占位主導(dǎo),總占比約為55.27%。由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及重視程度不足,患者主動(dòng)放棄/拒絕手術(shù)(1 319例)、爽約(895例)為主要原因。與Pohlman等[8]報(bào)道一致。此外,由于日間手術(shù)的特殊性,患者在院時(shí)間短,圍手術(shù)期得到的直接照顧較少[10],術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)也導(dǎo)致一定比例的手術(shù)取消。

3.1.2 取消原因按疾病種類(lèi)系統(tǒng)分析:①白內(nèi)障:占比最大,為65.47%(2 627例)。我院白內(nèi)障日間手術(shù)患者中,84.6%>60歲,由于醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬的溝通時(shí)間不足,患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏,致其認(rèn)為此病不致盲也不影響生命安全,本著“湊合”的態(tài)度,爽約或放棄手術(shù)。是改進(jìn)的重點(diǎn)。②視網(wǎng)膜疾病:該類(lèi)疾病手術(shù)復(fù)雜,患者在術(shù)前排隊(duì)等候時(shí)間3～6個(gè)月,緊張、焦慮等情緒往往在術(shù)前集中體現(xiàn),引發(fā)血壓異常。此外,本病大部分為異地患者,較為昂貴的醫(yī)療費(fèi)用、住宿費(fèi)用、往返交通費(fèi)用導(dǎo)致的爽約也是臨時(shí)取消手術(shù)的原因。③青光眼類(lèi)疾病:病癥致使患者眼壓升高,伴有劇烈的頭疼、惡心、嘔吐等癥狀[11],難以忍受的不適感讓患者無(wú)法繼續(xù)等待,到外院進(jìn)一步治療。④斜視類(lèi)疾病:患者大部分為兒童及青少年,以全麻手術(shù)為主,手術(shù)取消的原因與圍術(shù)期上呼吸道感染密切相關(guān)。⑤眼整形相關(guān)疾病:此類(lèi)患者求醫(yī)心理預(yù)期也比較高,由于擔(dān)心手術(shù)預(yù)后與預(yù)期效果不符,故而爽約或拒絕/放棄手術(shù)。

3.1.3 手術(shù)取消原因:基于以上原因分析,我們將其歸納為可控因素和不可控因素。①不可控因素包括患者病情發(fā)生變化、預(yù)約等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等?；颊叩牟∏樽兓遣豢深A(yù)見(jiàn)的,此外,由于我院眼科患者流量較大,手術(shù)室及工作人員有限,在一定程度上造成了患者預(yù)約的手術(shù)時(shí)間較晚,等待時(shí)間較長(zhǎng)。②可控的因素有:患者主動(dòng)放棄/拒絕手術(shù)、爽約、術(shù)前高血壓、未遵醫(yī)囑等。通過(guò)深入研究,我們將上述各種可控因素歸納為兩方面:術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)和知識(shí)缺乏。

姚雪芬等[12]指出,大部分患者術(shù)前均會(huì)存在不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒,日間手術(shù)患者尤為明顯。術(shù)前出現(xiàn)一過(guò)性的血壓升高,糖尿病患者血糖不穩(wěn),進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)取消,這些都可歸結(jié)于術(shù)前的應(yīng)激反應(yīng)。然而,知識(shí)缺乏表現(xiàn)為以下方面:①大部分取消手術(shù)的患者對(duì)疾病的認(rèn)知及重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,存在認(rèn)知偏差,患者認(rèn)為日間手術(shù)為非急癥擇期手術(shù),手術(shù)往往會(huì)讓位于其他事件,術(shù)日出現(xiàn)主動(dòng)放棄/拒絕手術(shù)、爽約的現(xiàn)象發(fā)生;②由于患者對(duì)疾病的了解程度不足,產(chǎn)生抗拒和焦慮的心理狀態(tài);③部分患者遵醫(yī)行為較差,術(shù)前眼藥出現(xiàn)未點(diǎn)、少點(diǎn)或錯(cuò)點(diǎn)等現(xiàn)象。

在手術(shù)取消率相對(duì)較低的歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作,構(gòu)建圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)[13],運(yùn)用醫(yī)護(hù)互補(bǔ)式的術(shù)前評(píng)估方法[14],高質(zhì)量地術(shù)前訪視患者,避免因一些低級(jí)錯(cuò)誤造成手術(shù)取消。因此,針對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和知識(shí)缺乏等導(dǎo)致眼科日間手術(shù)取消的可控因素,我們采取了以下改進(jìn)措施降低手術(shù)取消率。

3.1.4 手術(shù)取消因素分析:本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),在可控因素中,患者放棄/決絕手術(shù),術(shù)前血壓高2個(gè)因素占比明顯降低,而準(zhǔn)備不充分因素占比明顯升高。不可控因素中,疫情、醫(yī)生取消、全身疾病因素、無(wú)家屬陪同、轉(zhuǎn)住院手術(shù)5個(gè)因素占比均明顯升高。這提示了改進(jìn)措施實(shí)施之后,可有效降低可控因素,但對(duì)不可控因素的控制效果欠佳,甚至使得不可控因素占比顯著升高。考慮原因,可能是改進(jìn)措施注重對(duì)患者自身意愿以及血壓水平的干預(yù),從而有效降低上述兩項(xiàng)可控因素占比,但忽略了對(duì)醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備工作的改進(jìn)。而在改進(jìn)措施實(shí)施后的2021年6～11月,國(guó)內(nèi)疫情不容樂(lè)觀,全國(guó)各地均有發(fā)病,繼而增加了醫(yī)療人員的工作負(fù)荷,突發(fā)情況較多,從而可能導(dǎo)致手術(shù)取消率增加。故此,在臨床實(shí)際工作中,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不可控因素的重視程度,通過(guò)制定并實(shí)施相關(guān)改進(jìn)方案,以達(dá)到降低手術(shù)取消率的目的。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 醫(yī)護(hù)共同合作,加強(qiáng)疾病科普宣教。這是控制手術(shù)取消的核心改善項(xiàng)目,也是整體護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)[15]?；颊咭?qū)膊〉恼J(rèn)知及重視程度不夠,會(huì)有部分患者在手術(shù)當(dāng)日爽約、放棄/拒絕手術(shù)。我院日間病房已著重開(kāi)展科普宣教,采用口頭宣教配合HEALS宣教助手里的視頻宣教,對(duì)于部分老年不會(huì)應(yīng)用手機(jī)的患者,給予紙質(zhì)版疾病宣教單,讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí),提升認(rèn)知程度。且重視“醫(yī)患”共商,提高彼此的交流程度。

3.2.2 個(gè)性化的宣教模式,圍手術(shù)期針對(duì)性的指導(dǎo)。在預(yù)約手術(shù)時(shí),充分評(píng)估患者,了解其需求。伴有內(nèi)科疾病的患者進(jìn)行用藥與飲食指導(dǎo),注重對(duì)慢性疾病的管理。全麻及有特殊臥位要求的患者由護(hù)士電話回訪,再次進(jìn)行關(guān)注與提醒。文獻(xiàn)顯示手術(shù)取消與季節(jié)也有一定的相關(guān)性[16],冬季(特別是2月份)天氣寒冷,患者易出現(xiàn)上呼吸道癥狀,造成手術(shù)取消的比例最高。溫馨提示患者關(guān)注天氣,及時(shí)增減衣服,注意保暖等,也可在一定程度上降低手術(shù)取消率。

3.2.3 靜默療法聯(lián)合正念呼吸法改善患者術(shù)前焦慮。大多數(shù)患者對(duì)手術(shù)存在嚴(yán)重的焦慮與恐懼[17],日間手術(shù)更有其特殊性,患者在院診療時(shí)間較短,加之手術(shù)患者數(shù)量多,流動(dòng)性較大,醫(yī)護(hù)人員很難給病人做具體的心理疏導(dǎo),因而日間手術(shù)患者的心理護(hù)理,往往容易被忽視[18]。因此,人文關(guān)懷及心理護(hù)理顯得尤為重要。此外,對(duì)于術(shù)前出現(xiàn)一過(guò)性的血壓升高的患者,在手術(shù)當(dāng)日我們?yōu)榛颊哌\(yùn)用“靜默療法”、“正念呼吸”等輔助治療的方法,幫助患者轉(zhuǎn)移注意力,有效地緩解日間手術(shù)患者術(shù)前心理應(yīng)激水平,減輕患者焦慮、恐懼等不良情緒,進(jìn)而降低手術(shù)取消率[19]。

3.2.4 提高醫(yī)護(hù)人員綜合素養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員定期參加專(zhuān)科培訓(xùn),增長(zhǎng)專(zhuān)業(yè)知識(shí),對(duì)患者提出相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行答疑解惑,及時(shí)解決患者存在的問(wèn)題;加強(qiáng)對(duì)患者的責(zé)任心,貫徹“以患者為中心”的“一站式”管理理念等,也有助于減少日間手術(shù)的取消率。

3.3 試驗(yàn)成效 與之前3年的數(shù)據(jù)相比,我院2021年6～11月眼科日間手術(shù)取消率較前期有所降低,已初見(jiàn)成效(P<0.05)。在運(yùn)用上述改進(jìn)措施后,可控因素中占手術(shù)取消首位的患者因知識(shí)缺乏導(dǎo)致爽約、放棄/拒絕手術(shù)的現(xiàn)象較前有大幅度下降;因術(shù)前血壓高、醫(yī)生不熟悉、機(jī)器故障等情況導(dǎo)致手術(shù)取消的現(xiàn)象有所降低。但在患者遵醫(yī)行為、術(shù)前準(zhǔn)備不充分和錯(cuò)誤預(yù)約方面仍存在不足,有待未來(lái)進(jìn)一步改善。在不可控因素方面,患者因上呼吸道感染而導(dǎo)致取消手術(shù)的情況比例有所降低,與疫情期間加強(qiáng)防護(hù)有關(guān)。但在其他不可控因素方面,還需進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤與隨訪。

3.4 局限性 本研究有一定的局限性,比如采用的是回顧性分析的方法,部分資料會(huì)有缺失;未對(duì)患者性別、職業(yè)、家庭收入、家庭成員關(guān)系、基礎(chǔ)精神疾病狀態(tài)等進(jìn)行分析,在一定程度上造成結(jié)果可能存在偏倚。但該研究可為其他中心開(kāi)展眼科日間手術(shù)并提高日間手術(shù)中心的工作效率,提供重要的參考。

本研究對(duì)我院眼科日間手術(shù)取消原因進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧性分析,并針對(duì)導(dǎo)致手術(shù)取消的可控因素制定了相應(yīng)的改進(jìn)措施。在實(shí)施改進(jìn)措施后,我院眼科日間手術(shù)取消率已有一定的降低。針對(duì)影響手術(shù)取消的不可控因素,我們今后會(huì)在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步摸索,以期找到更好的解決方案,從而降低日間手術(shù)的總?cè)∠省?/p>