基于扎根理論的慢性病健康管理服務(wù)的影響因素分析

郭雅倩 楊越涵 代濤

[摘要]?目的?基于扎根理論構(gòu)建我國(guó)慢性病健康管理服務(wù)影響因素分析框架，為進(jìn)一步完善我國(guó)慢性病健康管理工作提供參考借鑒。方法?在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）3個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索并篩選發(fā)表時(shí)間在2003年3月1日至2023年3月1日的“慢性病健康管理服務(wù)+影響因素”相關(guān)研究，利用Nvivo?12.0軟件對(duì)影響因素進(jìn)行開放式編碼、主軸性編碼和選擇性編碼，形成慢性病健康管理服務(wù)影響因素分析框架。結(jié)果?共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2765篇，最終納入33篇。通過開放式編碼形成覆蓋范圍、人員數(shù)量、信息化建設(shè)、監(jiān)督考核、協(xié)作整合等18個(gè)一級(jí)范疇；通過主軸性編碼提取基層衛(wèi)生人員、服務(wù)提供方式、基礎(chǔ)設(shè)施等9個(gè)主范疇；最后劃分為需求因素、供給因素和治理因素3個(gè)層面。結(jié)論?慢性病健康管理服務(wù)影響因素分析框架可以從“需求”“供給”“治理”3個(gè)維度構(gòu)建展開，其中需求因素提示應(yīng)提供需求導(dǎo)向的服務(wù)，供給因素直接影響服務(wù)的內(nèi)容和治理，治理因素在很大程度上影響服務(wù)的效率。該框架為進(jìn)一步完善我國(guó)慢性病健康管理工作提供了參考借鑒。

[關(guān)鍵詞]?扎根理論；慢性病健康管理；健康管理服務(wù)；影響因素

[中圖分類號(hào)]?R197.1??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.014

Analysis?of?influencing?factors?of?chronic?disease?health?management?service?based?on?grounded?theory

GUO?Yaqian1，2，?YANG?Yuehan2，?DAI?Tao2

1.Institute?of?Medical?Information，?Peking?Union?Medical?College，?Beijing?100730，?China;?2.Department?of?Health?Policy?Research，?Institute?of?Medical?Information，?Chinese?Academy?of?Medical?Sciences，?Beijing?100020，?China

[Abstract]?Objective?To?construct?a?comprehensive?framework?of?factors?that?influence?chronic?disease?management?services?in?China?based?on?grounded?theory.?The?framework?will?provide?a?reference?for?further?improvement?of?chronic?disease?management?in?China.?Methods?Searched?three?major?Chinese?databases?of?CNKI，?VIP?and?Wanfang，?screened?studies?on?“chronic?disease?management?service?+?influencing?factors”?published?between?March?1，?2003?and?March?1，?2023.?We?used?open?coding，?axial?coding，?and?selective?coding?methods?to?code?the?influencing?factors.?Results?This?study?retrieved?2765?relevant?articles?and?included?33?of?them.?Through?open?coding，?we?formed?18?influencing?factors?covering?service?coverage，?staff?number，?information?construction，?supervision?and?evaluation，?collaboration?and?integration，?etc.?Through?axial?coding，?we?extracted?9?core?categories?such?as?primary?health?care?workers，?service?delivery?modes，?infrastructure，?etc.?Finally，?we?divided?them?into?three?levels：?demand?factors，?supply?factors，?and?governance?factors.?Conclusion?The?results?showed?that?the?influencing?factors?framework?consisted?of?three?interrelated?dimensions：?demand，?supply?and?governance.?Demand?factors?indicated?the?need?for?providing?services?that?meet?the?needs?of?patients?with?chronic?diseases.?Supply?factors?determined?the?content?and?quality?of?services?and?were?influenced?by?governance?factors.?Governance?factors?ensured?the?efficiency?and?effectiveness?of?services?through?policy?support，?resource?allocation?and?coordination?mechanisms.?This?model?provides?a?theoretical?framework?and?reference?for?further?improving?chronic?disease?health?management?in?China.

[Key?words]?Grounded?theory;?Chronic?disease?management;?Health?management?services;?Influencing?factors

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性病已經(jīng)成為危害國(guó)民身體健康的主要因素之一[1]，給國(guó)家?guī)砹顺?fù)荷的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[2]。既往研究均證明健康管理是提高國(guó)民健康水平、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)最為經(jīng)濟(jì)、有效的措施[3-4]。目前國(guó)家不斷加強(qiáng)對(duì)健康管理相關(guān)工作的重視程度，努力將慢性病健康管理服務(wù)做實(shí)、做細(xì)[5-6]。但全方位、全周期的慢性病健康管理涉及的部門單位和具體流程較復(fù)雜，且有效監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制不健全，因此，找出影響實(shí)施效果的因素是有效完善慢性病健康管理服務(wù)的前提和基礎(chǔ)。目前對(duì)于慢性病健康管理服務(wù)影響因素研究的系統(tǒng)性梳理相對(duì)較少，既往研究多局限于定性介紹個(gè)別影響因素或構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，慢性病健康管理服務(wù)的主要因素和各因素之間的組織關(guān)系尚不清晰。本文基于扎根理論與方法，構(gòu)建慢性病健康管理服務(wù)影響因素的分析框架，為進(jìn)一步完善我國(guó)慢性病健康管理工作提供參考借鑒。

1??資料與方法

1.1??檢索策略

根據(jù)研究目的與信息飽和原則，在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索“慢性病健康管理服務(wù)+影響因素”相關(guān)研究。用“慢性病管理OR健康管理”AND“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)OR慢性病OR高血壓OR糖尿病”AND“影響因素”等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索策略方式，檢索時(shí)限為2003年3月1日至2023年3月1日。整理檢索的資料，并進(jìn)行編碼分析，當(dāng)開放性編碼中無新主題、信息飽和時(shí)，停止進(jìn)一步檢索。

1.2??文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①文章標(biāo)題、關(guān)鍵詞、摘要中含有檢索詞；②文章中明確表述某因素對(duì)“（慢性病）健康管理（服務(wù)）”有影響。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)資料中未對(duì)影響因素等進(jìn)行深入剖析；②對(duì)影響因素等表述模糊且原文中找不到解釋說明或可以雙重驗(yàn)證的片段。

1.3??方法

采用扎根理論的原理和方法，對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行比較分析，抽象出概念類屬及其相互聯(lián)系[7]。由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，若存在爭(zhēng)議處交由第三方判斷。通過對(duì)文本的開放性編碼、主軸性編碼和選擇性編碼3個(gè)步驟，構(gòu)建慢性健康管理服務(wù)影響因素分析框架。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Nvivo?12.0軟件對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行整理，進(jìn)行描述性分析。

2??結(jié)果

2.1??納入文獻(xiàn)基本情況

本次研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2765篇，最終納入文獻(xiàn)33篇。整理篩選后的文獻(xiàn)資料，其中涉及的高頻詞匯包括社區(qū)、患者、居民、基層、醫(yī)生等，見圖1。

2.2??開放性編碼

本研究將原始資料中相似概念凝練歸納形成范疇的過程。共產(chǎn)生293條開放式編碼，歸納抽象出覆蓋范圍、人員數(shù)量、信息化建設(shè)、監(jiān)督考核等18個(gè)一級(jí)范疇，見表1。

2.3??主軸性編碼

利用“編碼典范”進(jìn)行梳理，按照“分析現(xiàn)象–影響因素–條件–互動(dòng)策略–結(jié)果”聯(lián)系各概念類屬，對(duì)比分析得出關(guān)聯(lián)最緊密的“影響因素”主范疇，明確類屬的屬性和維度，最后形成了9個(gè)主范疇，見表2。

2.4??選擇性編碼

在主軸編碼的基礎(chǔ)上，圍繞研究目的，不斷比較、逐步歸納提煉至理論飽和，深度挖掘主范疇之間的關(guān)系，圍繞能統(tǒng)領(lǐng)所有概念或范疇的“核心范疇”形成基于9個(gè)主范疇及其間邏輯的、慢性病健康管理服務(wù)影響因素的分析框架。將9個(gè)主范疇劃分為3個(gè)方面，分別為需求因素、供給因素、治理因素。其中在需求因素方面，患者自身情況和其對(duì)項(xiàng)目的認(rèn)知影響其對(duì)慢性病健康管理服務(wù)的利用接受。在供給因素方面，基礎(chǔ)設(shè)施、基層衛(wèi)生人員、服務(wù)提供方式和協(xié)作整合直接影響所提供慢性病健康管理服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量、效率和最終效果，進(jìn)而影響居民對(duì)慢性病健康管理服務(wù)的獲得感、滿意度。在治理因素方面，政府重視程度和資金保障是慢性病健康管理服務(wù)的基礎(chǔ)，高效高水平的監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制有利于構(gòu)建高質(zhì)量慢性病健康管理服務(wù)。具體分析框架見圖2。

3??討論

根據(jù)研究結(jié)果，可將影響慢性病健康管理服務(wù)的因素歸納為需求因素、供給因素、治理因素3大類別，以及基層衛(wèi)生人員、服務(wù)提供方式、監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制、基礎(chǔ)設(shè)施、患者自身情況等9個(gè)主范疇，構(gòu)建了分析框架。

3.1??需求因素

居民的自身情況及其對(duì)慢性病健康管理服務(wù)項(xiàng)目的了解情況，會(huì)影響其對(duì)慢性病健康管理服務(wù)的需求、信任和預(yù)期，進(jìn)而影響其對(duì)慢性病健康管理服務(wù)的利用情況、滿意度和依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，居民需求決定了項(xiàng)目對(duì)居民的吸引力。健康素養(yǎng)在各環(huán)節(jié)均作用于健康管理服務(wù)的實(shí)施效果。

3.1.1??患者自身情況??患者年齡等自然因素和健康素養(yǎng)等，影響其對(duì)慢性病健康管理服務(wù)的需求。既往研究指出，對(duì)慢性病患者按照年齡進(jìn)行分組，各年齡段采取針對(duì)性的干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)干預(yù)[8-9]。在健康素養(yǎng)方面，多篇文獻(xiàn)表明，居民健康素養(yǎng)不僅是健康教育實(shí)施效果的指標(biāo)，也是健康管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果的影響因素。高學(xué)歷和高素質(zhì)人群獲取衛(wèi)生資訊的途徑較多，對(duì)衛(wèi)生資訊的關(guān)注度和敏感度更高。隨著居民學(xué)歷的提高，其知曉率和健康素養(yǎng)也會(huì)相應(yīng)提高；而居民的健康意識(shí)、健康知識(shí)知曉率和健康行為養(yǎng)成率越高，實(shí)施健康教育的效果也越佳[8，?10]。

3.1.2??患者對(duì)項(xiàng)目的認(rèn)知??既往大量研究表明，居民對(duì)健康管理服務(wù)的認(rèn)知是影響慢性病健康管理服務(wù)效果的重要原因。居民對(duì)健康管理項(xiàng)目的知曉度、信任度和滿意度，以及提供服務(wù)是否滿足慢病患者對(duì)健康管理的需求，均會(huì)影響其對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的接受與利用[8，?11]。知曉度是指居民對(duì)健康服務(wù)項(xiàng)目與內(nèi)容的認(rèn)知與了解程度，只有居民真正了解健康管理服務(wù)，認(rèn)識(shí)到健康管理的好處，才會(huì)自覺利用。信任度主要是指居民對(duì)服務(wù)提供者能力的接受與認(rèn)可程度，而目前居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和技術(shù)水平的信任度還不高。滿意度是指居民對(duì)所獲得服務(wù)的感受是否達(dá)到自身期望，所提供的服務(wù)是否滿足慢病患者對(duì)健康管理的需求，極大程度影響患者滿意度。

3.2??供給因素

3.2.1??基礎(chǔ)設(shè)施??基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備和信息化建設(shè)的改善，對(duì)于慢性病健康管理的效果具有積極的影響。設(shè)施設(shè)備的改善可以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療能力，增加患者就診的舒適度和便利度，有助于對(duì)患者疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，從而提高慢性病的管理水平和效果。信息化建設(shè)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的全程管理，打通預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等環(huán)節(jié)。通過建立電子病歷、健康檔案、健康管理平臺(tái)等信息化工具，醫(yī)生可以更加全面地掌握患者的病情，制定個(gè)性化的治療方案，實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化、精準(zhǔn)化”的慢性病管理。而通過健康管理平臺(tái)、微信公眾號(hào)等信息化工具，可以實(shí)現(xiàn)健康知識(shí)的在線學(xué)習(xí)、問答交流等“多樣化、便利性”的健康管理，提高患者的健康素養(yǎng)和自我管理水平。借助互聯(lián)網(wǎng)這一工具，可以消除各項(xiàng)健康管理服務(wù)在時(shí)間和空間上的限制、有效整合資源和數(shù)據(jù)，將家庭、社區(qū)、醫(yī)院互聯(lián)互通，形成方便、連續(xù)、人性化的健康管理閉環(huán)[12]。

3.2.2??基層衛(wèi)生人員??全科醫(yī)生和健康管理人員是直接為群眾提供健康管理服務(wù)的人，其數(shù)量、質(zhì)量和工作積極性直接影響甚至決定了慢性病健康管理服務(wù)的效果。慢性病健康管理服務(wù)涉及的服務(wù)對(duì)象多，服務(wù)內(nèi)容廣泛，勢(shì)必需要相當(dāng)數(shù)量的基層衛(wèi)生人員才能完成。充足的人員可以更好實(shí)現(xiàn)全過程慢性病管理，提高患者健康管理的全面性和連續(xù)性；加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)注和照顧，提升患者的信任度和滿意度?；鶎俞t(yī)務(wù)人員質(zhì)量的提高，可以增強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病的認(rèn)知和管理能力，提高慢性病的診斷準(zhǔn)確率和治療效果。基層醫(yī)務(wù)人員的積極性對(duì)慢性病健康管理效果具有至關(guān)重要的影響。積極的基層醫(yī)務(wù)人員可以促進(jìn)不同專業(yè)科室、醫(yī)療部門之間的協(xié)作，確?；颊叩玫饺娴闹委?；建立與患者的密切關(guān)系，增強(qiáng)患者的信任感，增加患者的遵醫(yī)行為，提高治療效果。

3.2.3??服務(wù)提供方式??慢性病健康管理應(yīng)覆蓋所有慢性病人群，發(fā)現(xiàn)并掌握更多患者的情況對(duì)慢性病健康管理的整體效果有至關(guān)重要的影響。很多研究也發(fā)現(xiàn)健康檔案“人戶分離現(xiàn)象”十分嚴(yán)重，這增加了跟蹤隨訪的工作難度，部分流動(dòng)人員未能納入健康管理范圍[13]。但恰恰是這一群體對(duì)疾病及其花費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力較差，影響了整體健康管理的效果。服務(wù)模式也是影響慢性病管理效果的重要因素。豐志強(qiáng)等[14]研究表明，運(yùn)用網(wǎng)格化管理等規(guī)范化管理模式，可以更加高效地統(tǒng)籌兼顧各環(huán)節(jié)，有效提升慢性病健康管理服務(wù)的完整度和延續(xù)性，進(jìn)而提升其成效。

3.2.4??協(xié)作整合??我國(guó)老齡化“發(fā)展進(jìn)程快”，而老年人的慢性病患病率高、多病共存現(xiàn)象嚴(yán)重，帶來了巨大的疾病負(fù)擔(dān)，給慢性病健康管理工作帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，亟需關(guān)注老年慢性病患者、多病共存患者等重點(diǎn)人群[15]。然而目前單一學(xué)科已難以滿足上述患者群體多樣化的需求，亟需組建跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過多學(xué)科、各機(jī)構(gòu)協(xié)作，共同為上述重點(diǎn)人群提供優(yōu)質(zhì)高效的慢性病健康管理服務(wù)。

3.3??治理因素

3.3.1??政府重視程度??政府的政策指導(dǎo)和支持，對(duì)健康管理服務(wù)的推進(jìn)至關(guān)重要。政府對(duì)慢性病健康管理的重視程度越高，就會(huì)投入更多的人力、物力和財(cái)力來支持相關(guān)的工作。同時(shí)，慢性病健康管理需要多個(gè)部門的協(xié)作，包括衛(wèi)生健康、醫(yī)保、教育等部門。不同部門之間的資源共享和協(xié)作可以使慢性病管理工作更加高效和有針對(duì)性。

3.3.2??資金保障??經(jīng)費(fèi)保障是基礎(chǔ)和支撐，慢性病管理的經(jīng)費(fèi)主要來自中央和地方的財(cái)政投入，是否建立起健全的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建立和運(yùn)行、慢性病健康管理服務(wù)相關(guān)項(xiàng)目活動(dòng)的開展和實(shí)施，并維持公益性高效率運(yùn)轉(zhuǎn)的重要保障。只有政府完善投入機(jī)制才能保障慢性病健康管理服務(wù)的高效提供，實(shí)現(xiàn)慢性病健康管理服務(wù)提供的均等化。而醫(yī)保支付是經(jīng)濟(jì)調(diào)控的重要手段之一，通過引導(dǎo)慢性病患者采取更科學(xué)的就醫(yī)路徑，可提高醫(yī)療資源利用效率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.3.3??監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制??既往研究表明，有效的監(jiān)督考核和績(jī)效激勵(lì)對(duì)管理水平及其效果有明顯的促進(jìn)作用[16]。通過及時(shí)有效的監(jiān)督、監(jiān)管，考察關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)和重點(diǎn)關(guān)注指標(biāo)，明確各項(xiàng)工作重點(diǎn)，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問題，最后外化為績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)或督促整改。一方面，客觀、公正的評(píng)估可以提升項(xiàng)目實(shí)施效果，將人力物力財(cái)力集中到更能高效發(fā)揮作用的地方，保證組織各項(xiàng)行為措施的針對(duì)性和有效性。另一方面，實(shí)施績(jī)效考核支付可以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，激勵(lì)其提供高效、高質(zhì)量的服務(wù)。

綜上所述，需求因素決定了居民和患者對(duì)慢性病健康管理服務(wù)的認(rèn)知和利用；供給因素的人員、設(shè)施和服務(wù)方式直接影響了慢性病健康管理服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量和效果；在治理層面，政府重視程度、是否有合理高效的資金保障和監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制影響著慢性病健康管理服務(wù)的實(shí)際效果和效率。建議根據(jù)不同影響因素制定有針對(duì)性的政策措施，更好地為群眾提供健康管理服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)][1] 胡世蓮，?王靜，?程翠，?等.?中國(guó)居民慢性病的流行病學(xué)趨勢(shì)分析[J].?中國(guó)臨床保健雜志，?2020，?23（3）：?289–294.