基于SEER數(shù)據(jù)庫分析保乳手術對Ⅰ期惡性乳腺葉狀腫瘤的生存影響

楊茗徭 繆蓉蓉 蔡楊俊

[摘要]?目的?利用公共數(shù)據(jù)庫探討不同手術方式對Ⅰ期惡性乳腺葉狀腫瘤患者生存的影響。方法?選取1988年1月1日至2016年12月31日在美國國家癌癥研究所建立的SEER數(shù)據(jù)庫進行登記的630例惡性乳腺葉狀腫瘤女性患者作為研究對象，按照手術方式將其分為保乳手術組（n=391）及乳房全切組（n=239）。比較兩組患者的臨床資料，采用Kaplan-Meier曲線分析兩組患者的乳腺癌特異性生存期（breast?cancer?special?survival，BCSS）和總生存期（overall?survival，OS），采用單因素及多因素Cox回歸模型分析患者BCSS和OS的風險比。結果?單因素及多因素Cox回歸分析結果顯示，婚姻狀況、種族、診斷時間、手術偏側并非患者BCSS的影響因素（P>0.05），而年齡和手術方式是患者BCSS的影響因素（P<0.05），多因素分析風險比分別為5.406[95%置信區(qū)間（confidence?interval，CI）：2.221～13.159，P<0.001]、3.385（95%CI：1.670～6.861，P=0.001）。Kaplan-Meier曲線分析結果顯示，行保乳手術的患者BCSS顯著優(yōu)于行乳房全切術的患者（P<0.05）?；橐鰻顩r、種族、診斷時間、手術偏側并非患者OS的影響因素（P>0.05），年齡和手術方式是患者OS的影響因素（P<0.05）。多因素分析風險比分別為6.657（95%CI：3.362～13.181）、1.889（95%CI：1.143～3.124），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Kaplan-Meier分析結果顯示，行保乳手術的患者OS顯著優(yōu)于行乳房全切手術的患者（P<0.05）。結論?在確保能夠完整切除病灶、切緣陰性的前提下，Ⅰ期惡性乳腺葉狀腫瘤的患者可以考慮優(yōu)先選擇保乳手術。

[關鍵詞]惡性乳腺葉狀腫瘤；手術方式；生存預后；SEER數(shù)據(jù)庫

[中圖分類號]?R73-31??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.006

Effect?of?breast-conserving?surgery?on?the?survival?of?stageⅠmalignant?phyllodes?tumor?of?the?breast?based?on?the?SEER?database

YANG?Mingyao1，?MIAO?Rongrong2，?CAI?Yangjun3

1.Department?of?Orthopaedics，?Taizhou?Hospital?of?Zhejiang?Province，?Linhai?317000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Ultrasonic，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China;?3.Department?of?Breast?and?Thyroid?Surgery，?Taizhou?Hospital?of?Zhejiang?Province，?Linhai?317000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?impact?of?different?surgical?approaches?on?survival?in?patients?with?stage?I?malignant?phyllodes?tumor?of?the?breast?using?a?public?database.?Methods?A?total?of?630?female?patients?with?malignant?phyllodes?tumor?of?the?breast?registered?in?the?SEER?database?established?by?National?Cancer?Institute?from?1?January?1988?to?31?December?2016?were?selected?for?the?study，?and?the?patients?were?divided?into?breast-conserving?surgery?group?（n=391）?and?total?breast?excision?group?（n=239）?according?to?the?surgical?procedure.?The?clinical?data?of?the?two?groups?were?compared，?and?the?Kaplan-Meier?curves?were?used?to?analyze?the?breast?cancer?special?survival?（BCSS）?and?overall?survival?（OS）?of?the?patients?in?both?groups.?The?hazard?ratios?of?BCSS?and?OS?were?analyzed?according?to?univariate?and?multifactorial?Cox?regression?models.?Results?The?results?of?univariate?and?multifactorial?Cox?regression?analyses?showed?that?marital?status，?race，?time?of?diagnosis，?and?surgical?laterality?were?not?influential?factors?for?BCSS?in?patients?（P>0.05），?while?age?and?surgical?procedure?were?factors?influencing?BCSS?in?patients?（P<0.05），?and?the?risk?ratios?for?multifactorial?analysis?were?5.406?[95%?confidence?interval?（CI）：?2.221-13.159，?P<0.001]?and?3.385?（95%CI：1.670-6.861，?P=0.001），?respectively.?Kaplan-Meier?curve?analysis?showed?that?BCSS?was?significantly?better?in?patients?who?underwent?breast-conserving?surgery?than?in?those?who?underwent?total?mastectomy?（P<0.05）.?The?effects?of?marital?status，?race，?time?of?diagnosis?and?surgical?laterality?on?patients?OS?were?not?influential?factors?（P>0.05），?while?age?and?surgical?approach?were?factors?influencing?patients?OS?（P<0.05）.?The?risk?ratios?for?multifactorial?analysis?were?6.657?（95%CI：3.362-13.181，?P<0.05）?and?1.889?（95%CI：1.143-3.124，?P<0.05），?respectively.?Kaplan-Meier?analysis?showed?that?patients?who?underwent?breast-conserving?surgery?had?significantly?better?OS?than?those?who?underwent?total?mastectomy?（P<0.05）.?Conclusion?The?Patients?with?stageⅠmalignant?phyllodes?tumor?of?the?breast?can?be?given?priority?to?choose?breast-conserving?surgery?under?the?premise?of?complete?resection?of?the?lesion?and?negative?incisal?margin.

[Key?words]?Malignant?phyllodes?tumor?of?the?breast;?Surgical?approach;?Survival?prognosis;?SEER?database

乳腺葉狀腫瘤（malignant?phyllodes?tumor?of?the?breast，MPTB）是由間質細胞和纖維上皮細胞兩種細胞組成的乳腺腫瘤，在所有乳腺腫瘤疾病中的占比低于1%[1]。目前，手術仍然是MPTB患者治療的主要手段，但手術范圍一直是爭論的焦點。MPTB的手術方式主要為保乳手術和乳房全切除術兩種。乳腺葉狀腫瘤曾在早期被認為是良性腫瘤，因此手術治療以局部切除為主[2]。隨著認識的加深，其惡性特征被發(fā)現(xiàn)[3]，乳房全切除術成為MPTB患者的首選推薦治療方法[4-5]。但隨著乳腺癌手術治療方式的不斷改進，接受保乳手術治療的MPTB患者逐漸增加，對于MPTB的最佳手術方式的研究不斷涌現(xiàn)，因此本研究通過SEER數(shù)據(jù)庫相關數(shù)據(jù)探討不同手術方式對Ⅰ期MPTB患者生存的影響。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取1988年1月1日至2016年12月31日在美國國家癌癥研究所建立的SEER數(shù)據(jù)庫登記的630例惡性乳腺葉狀腫瘤女性患者作為研究對象，按照手術方式將其分為保乳手術組（n=391）及乳房全切組（n=239）。納入標準：①診斷時間為1988年1月1日至2016年12月31日（數(shù)據(jù)庫更新時間2021年）；②診斷為MPTB（ICD-O-3代碼為9020/3）；③單一原發(fā)；④女性；⑤診斷年齡為20～80歲。排除標準：①未知種族者；②隨訪時間<3個月；③未進行手術或手術方式不詳；④行放射治療者（盡管輔助放療作為接受保乳手術的早期浸潤性乳腺癌的標準治療方法，但其對MPTB的生存預后作用并未達到一致意見，為了研究樣本的同質性，本文暫將行放射治療的患者排除在外）；⑤非Ⅰ期患者。所有患者的5年、10年、15年乳腺癌特異性生存期（breast?cancer?special?survival，BCSS）和總生存期（overall?survival，OS）分別是93%、93%、89%和90%、87%、69%。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2??方法

采用SEER*Stat軟件收集患者臨床數(shù)據(jù)，包括診斷年齡、診斷時間、種族、婚姻狀況、手術偏側、病理特征、治療方法、死亡情況和生存情況。按照《美國腫瘤聯(lián)合會乳腺癌分期系統(tǒng)（第8版）》[6]標準，Ⅰ期患者分期標準為T1-4N0M0，G1，GX。觀察接受不同手術方式治療的兩組患者生存情況，分析比較兩組患者的BCSS和OS的風險比和影響因素。

1.3??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier分析計算BCSS和OS，采用單因素及多因素COX回歸模型分析BCSS和OS的風險比（hazard?ratio，HR），P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

2.1??臨床資料比較

兩組患者的年齡、診斷時間、婚姻狀況等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2??BCSS分析

BCSS單因素及多因素Cox回歸分析顯示，婚姻狀況、種族、診斷時間、手術偏側并非患者BCSS的影響因素（P>0.05），而年齡和手術方式是患者BCSS的影響因素（P<0.05），多因素分析風險比年齡>50歲為5.406[95%置信區(qū)間（confidence?interval，CI）：2.221～13.159，P<0.001）]、乳房全切術為3.385（95%CI：1.670～6.861，P=0.001），見表2。Kaplan-?Meier曲線分析結果顯示，行保乳手術的患者BCSS顯著優(yōu)于行乳房全切術的患者（P<0.05），見圖1。

2.3??OS分析

患者OS單因素及多因素COX回歸分析顯示，婚姻狀況、種族、診斷時間、手術偏側并非患者OS的影響因素（P>0.05），年齡和手術方式是患者OS的影響因素（P<0.05）。多因素分析風險比年齡為6.657（95%CI：3.362～13.181，P<0.05）、乳房全切術為1.889（95%CI：1.143～3.124，P<0.05），見表3。Kaplan-Meier分析結果顯示，行保乳手術的患者OS顯著優(yōu)于行乳房全切手術的患者（P<0.05），見圖2。

3??討論

盡管乳腺惡性葉狀瘤罕見，但MPTB患者預后良好，5年的BCSS為91%～92.2%[7]，5年OS為82%～87%[8]。本研究納入患者的5年BCSS為93%，5年OS為90%，與以往研究基本一致，說明MPTB患者是可以獲得長期生存的。MPTB常見于各年齡段女性患者，平均發(fā)病年齡為45歲[9]，偶見于接受激素治療和男性乳腺發(fā)育的患者[10]。MPTB的病因目前還不明確，可能與患者乳腺纖維腺瘤病史有關，也可能與激素分泌、代謝紊亂有關，也有研究表明可能與體細胞突變有關等[11]。對于保留乳房手術患者，術后放療是重要的組成部分，然而對于MPTB，尚未在術后患者是否需要放療這一問題上達成一致[12]。目前普遍認為化療對MPTB無明顯益處，同時由于對MPTB的內分泌治療研究較少，無法正確評估內分泌治療的作用及效果，因此手術治療仍然是MPTB的臨床主要治療方法。

現(xiàn)階段對手術方式的選擇主要有兩種主張，一種是進行乳房全切術，另一種是在部分情況下，保乳手術也可成為MPTB患者的首選[13]。本研究結果顯示，總體來說，選擇保乳手術的早期MPTB患者的生存預后并不差于行乳房全切術者。究其原因，目前主要認為有以下幾種：①行保乳手術的患者術后局部復發(fā)風險較行乳房全切術的患者高[14]，初次治療后出現(xiàn)局部復發(fā)的患者接受廣泛切除或局部放射治療，但數(shù)據(jù)庫中對于放射治療的信息存在偏倚，放射治療仍可能為MPTB患者提供局部控制獲益[15]。因此對于接受保乳手術的患者術后復發(fā)進行的如乳房全切術、放射治療等積極的挽救治療措施可能發(fā)揮了作用。②可能與患者術后并發(fā)癥有關。乳腺惡性腫瘤術后并發(fā)癥主要有出血、積液、皮瓣壞死、上肢水腫等，接受保乳手術的患者術后并發(fā)癥發(fā)生的概率較接受乳房全切術的患者小，且乳房全切術對外觀影響較大，女性患者常常為失去健康的第二特征而出現(xiàn)焦慮、失眠甚至嚴重抑郁的情況。這些不良術后并發(fā)癥均有可能混淆保留乳房手術及乳房全切術對患者生存預后的影響。③可能與腫塊的病理性質有關，腫塊的病理特征影響患者手術方式的選擇。腫塊的病理表現(xiàn)越好，患者接受保乳手術的可能性越大，其生存獲益更加明顯。

MPTB出現(xiàn)遠處轉移的發(fā)生率較低，占所有乳腺癌患者的3.4%～10%[16]，發(fā)生遠處轉移的患者中位生存時間為4～17個月[17]。有研究顯示，MPTB復發(fā)轉移的高發(fā)期是術后1～2年[18]，這為術后隨訪提供了參考時間，患者術后1～2年是隨訪的重要時間，應定期隨訪。B超是首選用于MPTB的輔助檢查方法，通常表現(xiàn)為低回聲團塊，當腫塊內部為不均勻回聲及后方出現(xiàn)增強回聲時，應警惕腫塊為惡性可能[2]。鉬靶攝片、磁共振等也是診斷MPTB的重要方法[19-20]。

綜上所述，對于Ⅰ期MPTB患者來說，無論是OS還是BCSS，行保乳手術的患者生存獲益并不遜于行乳房全切術者，因此，在確保能夠完整切除病灶的前提下，對于早期MPTB患者，可考慮優(yōu)先選擇保乳手術。由于SEER數(shù)據(jù)庫只記錄首次治療的方案，并無后續(xù)復發(fā)情況及復發(fā)后治療方案，因此本研究存在研究局限性，無法統(tǒng)計分析保乳手術患者后期局部復發(fā)比例、復發(fā)時間以及復發(fā)后處理；但是本研究結果可為未來的前瞻性研究奠定基礎，所涉及研究局限性會在后續(xù)研究進一步改進。

[參考文獻][1] STRODE?M，?KHOURY?T，?MANGIERI?C，?et?al.?Update?on?the?diagnosis?and?management?of?malignant?phyllodes?tumors?of?the?breast[J].?Breast，?2017，?33：?91–96.

[6] 周斌，?季科，?辛靈，?等.?美國腫瘤聯(lián)合會乳腺癌分期系統(tǒng)（第8版）更新內容介紹及解讀[J].?中國實用外科雜志，?2017，?37（1）：?10–14.

[16] GENCO?I?S，?PUROHIT?V，?HACKMAN?K，?et?al.?Benign?and?borderline?phyllodes?tumors?of?the?breast：?clinicopathologic?analysis?of?205?cases?with?emphasis?on?the?surgical?margin?status?and?local?recurrence?rate[J].?Ann?Diagn?Pathol，?2021，?51：?151708.