手術(shù)切除復(fù)發(fā)性巨大胰腺脂肪瘤1例

馮文博 劉建剛 蘇 超 魏傳奎

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000

脂肪瘤是一種由成熟脂肪細胞組成的包裹性腫塊，呈小葉狀排列，含有細小的結(jié)締組織間隔［1］。胰腺脂肪瘤既無發(fā)病年齡（可從11 個月嬰兒至70 歲老人）的差別，也無性別差異，起病隱匿，病變可源于胰腺各個部位，胰頭多見，但不乏有胰體尾部的報道［2］，CT和MRI可以明確診斷。本文所述病例與一般文獻描述有顯著不同，故針對此例進行回顧性分析。

1 臨床資料

患者男，59 歲，身高165 cm，體質(zhì)量65 kg，4 年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部隱痛，呈間歇性，可自行緩解，與進食、排便關(guān)系不大，不伴有惡心、嘔吐。4 天前自覺上腹部疼痛較前加重，稍感腹脹，伴惡心，無嘔吐，當?shù)赜枰钥诜幬?，效果欠佳，為進一步治療來我院。查體：血壓125/89 mmHg（1 mmHg =0.133 kpa），可見腹部一長約15 cm 手術(shù)疤痕，肝區(qū)叩擊痛陽性，余查體無明顯陽性體征。生化指標：白蛋白39.7 g/L，淀粉酶151 U/L，血小板314 × 109L－1，C-反應(yīng)蛋白47.40 mg/L，紅細胞4.65 × 1012L－1，血紅蛋白148 g/L，直接膽紅素6.2 μmol/L。腫瘤標志物：甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）3.261 ng/mL，癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）2.12 ng/mL，糖類抗原-125（carbohydrate antigen-125，CA-125）6.584 U/mL，CA19-9 14.46 U/mL。腹部CT強化示：腹腔混雜脂肪密度影，增強掃描可見明顯強化，脂肪肉瘤？（圖1）。18年前行腹膜后腫瘤切除術(shù)，術(shù)中可見腫塊約40 cm × 30 cm × 12 cm大小，囊實性，腫瘤包膜完整，基底部位于胰體尾，侵及脾門，累及胰頭，最終行腫瘤及胰體尾切除加脾臟切除術(shù)，術(shù)后病理示腹膜后脂肪瘤伴胰腺異位及胰腺導(dǎo)管擴張。無高血壓病、冠心病史，個人史、婚育史、家族史無特殊。吸煙40余年，約20支/d，偶爾喝酒。

圖1 腹部CT示腹腔混雜脂肪密度影（箭頭所示）

入院行手術(shù)治療。術(shù)野中可見腹腔內(nèi)少量淡黃色腹水及巨大腫物（圖2）；腫物上端達膈肌下方，下達盆腔底部，體積約20 cm × 15 cm × 15 cm，實性，包膜不完整，質(zhì)軟，色黃，邊界不清；腫物與左上腹周圍組織、橫結(jié)腸系膜緊密粘連，與胰腺、十二指腸融為一體。根據(jù)術(shù)中探查情況，決定行腹腔腫瘤切除術(shù) + 胰十二指腸切除術(shù)。

圖2 腹腔巨大腫物

術(shù)后病理：鏡下可見大量分化成熟的脂肪細胞，分化成熟的脂肪組織與胰腺小葉交錯分布，慢性炎細胞浸潤，部分胰腺導(dǎo)管擴張，細胞無明顯異型。結(jié)合臨床病史符合胰腺脂肪瘤（圖3）。手術(shù)順利，恢復(fù)良好，行腹部CT 檢查（圖4），無不適出院。

圖3 腹腔腫瘤切除術(shù)后病理

圖4 腹腔腫瘤切除術(shù)后腹部CT

出院3個月后返院復(fù)查，行腹部CT檢查（圖5），未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖5 術(shù)后3 個月腹部CT

2 討 論

2.1 胰腺脂肪瘤的臨床癥狀

胰腺脂肪瘤是源于胰腺間葉組織的一種良性腫瘤，而胰腺間葉組織腫瘤約占胰腺腫瘤的1% ～2%［1］。胰腺脂肪瘤早期臨床表現(xiàn)不明顯，通常是在CT 和MRI 檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，確切發(fā)病率尚不清楚。胰腺脂肪瘤具有特征性的影像學(xué)特征，無需病理檢查即可做出正確診斷。本例患者因腹痛入院，行腹部CT時發(fā)現(xiàn)巨大腫物，初步診斷為脂肪肉瘤，但術(shù)后病理證實為胰腺脂肪瘤。

胰腺脂肪瘤早期無明顯臨床癥狀，這與腫瘤生長緩慢，解剖位置較深，未能及時發(fā)現(xiàn)有關(guān)。隨著腫瘤發(fā)展到一定程度，可觸摸到腹部包塊，進而可引起胰管、膽總管的壓迫癥狀和炎癥表現(xiàn)。本例患者在18年前因腹部不適伴腹部腫塊收治入院，而此次同樣因腹痛就診，CT檢查發(fā)現(xiàn)腫物最大橫截面直徑已達23 cm。由于瘤體較大，腹腔鏡手術(shù)方式困難，綜合考慮下，選擇開腹手術(shù)。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、選擇合適的治療方案，是降低手術(shù)難度和減少術(shù)后并發(fā)癥的有效手段。

2.2 腹部超聲、CT 和MRI 對胰腺脂肪瘤的診斷比較

影像學(xué)檢查對胰腺脂肪瘤的診斷及鑒別診斷有重要意義：（1）超聲可顯示腫物的位置、質(zhì)地、邊界、大小及有無分葉等，可作為腹部檢查的首選，但并不是檢測胰腺脂肪瘤的最佳方法［3］。由于這些腫瘤邊界清晰、均勻，通常為高回聲，在多普勒成像上不顯示彩色攝?。?］。（2）CT是目前診斷胰腺脂肪瘤最常用的成像方式［5］。在CT掃描中，腫瘤是均勻脂肪密度的局限性腫塊，CT值（?80 ～ ?120 HU）呈脂肪樣密度，有被膜包繞，可呈分葉狀，有條狀分隔，邊緣光整，不浸潤周圍組織。腫瘤分布于胰腺實質(zhì)內(nèi)，與周圍正常的胰腺組織及脂肪無關(guān)聯(lián)。胰腺脂肪瘤血供較少，增強掃描幾乎無強化。（3）在MRI 上，脂肪瘤在T1和T2加權(quán)序列上表現(xiàn)為高信號，類似于腹部和皮下脂肪；在脂肪抑制的MR 脈沖序列呈均勻低信號［6］。近年來MRI在胰腺疾病診斷的應(yīng)用增多，但尚未見MRI 診斷胰腺脂肪瘤的文獻報道［7-9］。綜上，超聲可作為首選，而CT和MRI對胰腺脂肪瘤可做出明確診斷。

2.3 胰腺脂肪瘤的鑒別診斷

該病應(yīng)當與以下疾病鑒別［1，10-11］：（1）胰腺組織不均勻脂肪沉積（脂肪化）：與慢性胰腺炎、年齡、肥胖、糖尿病等多種因素有關(guān)，病理發(fā)現(xiàn)正常的胰腺組織被脂肪組織所取代，包膜是區(qū)分胰腺脂肪瘤與胰腺脂肪浸潤的重要特征。（2）胰腺脂肪肉瘤：胰腺脂肪肉瘤是一種生長緩慢的惡性腫瘤，病理多為分化不成熟的脂肪細胞，且通常比脂肪瘤大（> 5 cm），有侵襲周圍組織的現(xiàn)象。（3）囊性畸胎瘤：除脂肪密度外，在脂肪組織中也可觀察到鈣化和骨化現(xiàn)象，并觀察到條索樣的混雜密度影。（4）胰腺脂肪瘤樣假性肥大：是一種罕見疾病，胰腺因彌漫性脂肪浸潤或出現(xiàn)多個脂肪團而增大，胰腺外分泌組織部分甚至整個胰腺被脂肪組織取代，并伴有外分泌發(fā)育不良。

2.4 國內(nèi)外學(xué)者對胰腺脂肪瘤治療的不同觀點

國內(nèi)外研究者普遍認為，在胰腺脂肪瘤的典型影像學(xué)特征存在的情況下，病理學(xué)證實對診斷不是必需的［11］。影像學(xué)上胰腺脂肪瘤的表現(xiàn)為胰腺內(nèi)成熟脂肪成分腫塊、邊緣銳利，占位效應(yīng)輕，沒有繼發(fā)性膽胰疾病，定期隨訪不增大，可作為輔助診斷證據(jù)［12］。由于國內(nèi)經(jīng)驗少，再者本病是良性病變，僅憑影像學(xué)檢查就可確診，無癥狀可隨診觀察，有癥狀可再行手術(shù)治療，因此醫(yī)患雙方不必承擔手術(shù)和穿刺帶來的風(fēng)險；而國外學(xué)者多主張手術(shù)切除或穿刺活檢［13-14］。因此，若瘤體小或無臨床癥狀，無惡變傾向，可密切隨訪，不必手術(shù)治療；有癥狀或病理上不能排除惡性，應(yīng)早日及時手術(shù)治療，提高生活質(zhì)量。

2.5 本例胰腺脂肪瘤特點

此次討論的病例與國內(nèi)外文獻在CT 上描述不一致，大致有3 點不同［2，6，10，15］：（1）文獻描述胰腺脂肪瘤位于胰腺實質(zhì)內(nèi)，有被膜包繞，邊緣整齊，與周圍組織無關(guān)聯(lián)。而此例中腫瘤包膜不完整，與周圍組織邊界不清。②文獻中胰腺脂肪肉瘤有浸潤周圍組織現(xiàn)象。本例中，此腫瘤與周圍組織粘連，同樣有浸潤周圍組織現(xiàn)象。單從這一點與胰腺脂肪肉瘤難以鑒別。但術(shù)后病理見鏡下為成熟的脂肪細胞，與胰腺脂肪肉瘤鏡下為不成熟的脂肪細胞有區(qū)別，因此術(shù)后病理更能將兩者鑒別。③文獻中描述胰腺脂肪瘤血供較少，增強掃描幾乎無強化。而此例報道中強化CT可見腫物明顯強化。

總之，胰腺脂肪瘤可通過CT 和MRI 基本確診，若想進一步證實，病理診斷可作為金標準。胰腺脂肪瘤起病隱匿，多以其他原因就診，偶然發(fā)現(xiàn)。因此，定期檢查可早發(fā)現(xiàn)，及時做出正確的治療，可提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突