岳 娜 王韶軒
1.山東第一醫(yī)科大學(山東省醫(yī)學科學院)研究生部,山東 濟南 250117; 2.濟寧市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,山東 濟寧 272011
潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis UC)是一種影響結(jié)腸、直腸的慢性特發(fā)性炎癥性疾病,可以發(fā)生在任何年齡,且男女發(fā)病率相似,發(fā)病率呈雙峰分布,最高峰在20 ~ 40 歲,第2 個較小的峰值出現(xiàn)在60 ~ 70 歲,60 歲之后的發(fā)病率高達10% ~ 15%[1-4]。UC 典型癥狀為黏液膿血便、腹瀉、腹痛、大便急迫和里急后重[5]。UC 患者伴有長期衰弱癥狀,如發(fā)燒、腹痛、便血、體質(zhì)量減輕和疲勞等[6],降低患者的生存質(zhì)量,嚴重者危及生命。目前,對于UC主要采用藥物治療,部分患者需行外科手術(shù)切除結(jié)腸。
胰高血糖素樣肽-2(glucagon like peptide-2 GLP-2)是一種通過其受體發(fā)揮作用的腸道特異性營養(yǎng)因子。可對GLP-2 產(chǎn)生反應(yīng)的細胞包括腸細胞、杯狀細胞、神經(jīng)元、上皮下肌成纖維細胞、內(nèi)皮細胞和某些腸內(nèi)分泌細胞。GLP-2對腸道有改善炎癥、促進黏膜增殖、增強屏障功能等作用,有望成為治療UC的新型藥物。
UC 的發(fā)病機制仍不清楚,可能是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用,導(dǎo)致免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙,進而黏膜損傷,最終導(dǎo)致慢性腸道炎癥[7]。目前,公認的危險因素包括腸道微生物失調(diào)導(dǎo)致的腸道屏障破壞、藥物、家族遺傳傾向、吸煙等[6]。首先,免疫反應(yīng)失調(diào)在UC 的發(fā)生、持續(xù)、進展中起著重要作用;免疫耐受的喪失導(dǎo)致由不同類型細胞分泌的各種促炎癥介質(zhì)增加從而引起炎癥;細胞因子參與各種生物過程、細胞活化和分化,是炎癥和免疫反應(yīng)發(fā)展的核心因素,可導(dǎo)致上皮損傷、腸屏障缺損和組織損傷[8]。其次,遺傳因素是UC 發(fā)病的重要因素之一,研究發(fā)現(xiàn),患有UC的患者,其一級親屬患UC的風險是正常人的4 倍[7]。全基因組關(guān)聯(lián)研究(genome-wide association study,GWAS)已確定了200多種與炎癥性腸病相關(guān)的基因,其中有30個基因有UC 特異性,137 種基因?qū)倏肆_恩與UC 共有[9-11]。再次,腸道菌群失調(diào)也是UC發(fā)病的關(guān)鍵因素,UC 患者腸道微生物群的組成與正常人明顯不同,UC 患者菌群多樣性差,腸桿菌屬比例較高,厚壁菌門及擬桿菌屬比例較低[7]。除此之外,一些藥物的使用也是UC 發(fā)病不可忽視的因素,如非甾體類抗炎藥、類固醇、避孕藥等。另外,報道稱煙草、高膳食纖維飲食、闌尾手術(shù)是UC的保護因素,但具體機制尚不清楚[12]。
胰高血糖素原在腸道和大腦中通過激素原轉(zhuǎn)化酶PC1/3 裂解生成胰高血糖素樣肽-1、GLP-2、腸高血糖素、胃泌酸調(diào)節(jié)素[13]。GLP-2 位于胰高血糖素原基因的第126 ~ 158 位[14],通過與GLP-2R 結(jié)合后發(fā)揮生物活性,GLP-2R 在腸上皮下肌成纖維細胞、腸內(nèi)分泌細胞和腸神經(jīng)元細胞中表達[15]。GLP-2水平與小腸長度和腸外營養(yǎng)輸注的頻率均呈負相關(guān)[16];營養(yǎng)不良會引起GLP-2濃度降低[17];腸道菌群的改變也會導(dǎo)致GLP-2 分泌減少[18]。Hartmann等[19]通過N-末端放射免疫分析法、側(cè)視放射免疫分析法和高效液相色譜法測定血漿中GLP-2 的濃度,發(fā)現(xiàn)GLP-2有2種主要的分子循環(huán)形式,GLP-21-33和GLP-23-33,其中GLP-23-33是無活性的。GLP-2 可能通過二肽基肽酶IV(dipeptidyl peptidase IV,DPP-IV)在人體內(nèi)廣泛降解,產(chǎn)生無活性的GLP-23-33。
Feng 等[20]對實驗小鼠接受全腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng),分別給予GLP-2 單獨治療或與受體拮抗劑GLP-23-33聯(lián)合治療。收集空腸,通過組織學、基因和蛋白質(zhì)表達分析評估黏膜萎縮和腸上皮細胞反應(yīng)。該研究發(fā)現(xiàn),在接受全腸外營養(yǎng)的小鼠中,外源性GLP-2可減輕黏膜萎縮,恢復(fù)腸上皮細胞增殖,由此得出GLP-2 可修復(fù)腸道損傷,甚至可進一步改善腸道屏障功能。
腸道微生物群在宿主營養(yǎng)、糖脂代謝、抗炎和免疫調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用[21]。Wu等[22]探討了衰老和GLP-2對大鼠腸道微生物群的影響,將12只3 月齡雄性SD 大鼠隨機分為2 組:年輕對照組(C 組)和年輕GLP-2 治療組(G 組);12 只26 月齡雄性SD 大鼠隨機分為2組:老年對照組(L 組)和老年GLP-2 治療組(T 組)。治療組大鼠腹腔注射GLP-2 14 d,通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)評估大鼠血漿GLP-2濃度。收集各組大鼠的新鮮腸道糞便樣本,并從中提取總糞便細菌基因組DNA,再通過Miseq 高通量測序分析糞便樣本的細菌組成,并與SRA數(shù)據(jù)庫進行比較。該研究發(fā)現(xiàn),SD大鼠腸道微生物群的多樣性隨著年齡的增加而顯著降低,而GLP-2 對腸道微生物群多樣性沒有顯著影響;但是GLP-2 治療可顯著降低幼鼠及老年大鼠致病細菌屬的感染率,并增加一些潛在的有益細菌。
格列帕魯肽是一種長效GLP-2 類似物。Hvistendahl 等[23]將18 例短腸綜合征患者隨機分為3組,分別給予0.1、1.0、10.0 mg格列帕魯肽,每日皮下注射,連續(xù)3周,通過閃爍掃描測量胃腸道傳輸時間基線的變化,發(fā)現(xiàn)格列帕魯肽使固體的胃排空時間增加了10%,液體的胃排空時間增加了50%,固體的小腸排空時間增加了10%。該研究表明,格列帕魯肽治療后可通過抑制胃腸運動導(dǎo)致胃腸道轉(zhuǎn)運時間延長。
Hansen 等[24]研究了GLP-2 在健康志愿者和短腸綜合征患者中的基本生理作用,在餐后刺激和GLP-2 給藥后重點觀察其對腸系膜血流、其他血管部位血流和心臟參數(shù)的影響。該研究顯示,GLP-2可增加健康人和短腸綜合征患者的腸系膜血流量,且呈劑量依賴性;其他動脈血管部位的血流量未增加。據(jù)此可推測GLP-2 雖然未顯著改變血壓的作用,但可能代償性增加脈搏率和心輸出量。
阿普魯肽是一種新型長效GLP-2 類似物,Martchenko 等[25]研究了阿普魯肽對腸道生長的影響,對小鼠用阿普魯肽皮下注射給藥3 mg/kg,每周3次,分別治療3周、7周和10周,發(fā)現(xiàn)阿普魯肽治療3 周后,小鼠小腸重量相比于對照組顯著增加了80%,治療10 周后進一步增加51%,達到對照組小腸重量的231%。另外,小腸長度在阿普魯肽治療3周后增加了13%,與治療3周相比,治療10周后小腸長度增加15%。除此之外,小鼠經(jīng)阿普魯肽治療3周后,可增加小鼠腸道的絨毛高度和隱窩深度(分別增加36%和37%),但是在治療7周或10周后,絨毛高度和隱窩深度沒有進一步增加。與之相反,在小鼠給予阿普魯肽治療3 周后,其腸道隱窩數(shù)和腸道周長均未顯著增加,但在治療7周和10周后分別增加16% ~ 18%和22% ~ 23%。由此推測,阿普魯肽可顯著促進腸道生長,且具有時間依賴性,并且可促進腸道隱窩增殖。
脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)在腸道中的移位會導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥,與敗血癥和嚴重的急性疾病有關(guān),從而引發(fā)全身炎癥。全身炎癥還會增加腸細胞旁通透性,與內(nèi)毒素血癥相關(guān),進一步增加全身炎癥。Koji等[26]麻醉大鼠后向其十二指腸內(nèi)注射油酸/牛磺膽酸(oleinic acid/taurocholic acid,OA/TCA),觀察了異硫氰酸熒光素(fluorescein isothiocyanate,F(xiàn)ITC)LPS 進入門靜脈和腸系膜淋巴的情況。該研究發(fā)現(xiàn),LPS 大部分通過門靜脈進入肝臟,GLP-2抑制了門靜脈對LPS的攝取,表明GLP-2 可減少LPS 進入門靜脈,GLP-2 可通過“腸-肝軸”減少全身炎癥。Maruta 等[27]通過測量大鼠十二指腸內(nèi)灌注FITC-dextran 4000(FD4)至門靜脈來評價小腸細胞旁通透性,發(fā)現(xiàn)LPS處理6 h后通過給予外源性GLP-2,可使LPS 處理24 h 后門靜脈FD4 濃度高于LPS處理6 h后FD4濃度。該研究表明,GLP-2可降低LPS 引起的通透性增加,因此外源性GLP-2治療可預(yù)防內(nèi)毒素血癥相關(guān)的細胞旁通透性增加。
Meier等[28]將15名健康男性志愿者在禁食狀態(tài)下靜脈滴注GLP-2或安慰劑120 min,觀察五肽胃泌素對胃酸分泌的影響,發(fā)現(xiàn)給予GLP-2 可使五肽胃泌素刺激的胃酸和氯化物分泌減少約15%。
Eliasson 等[29]研究了短腸綜合征伴腸功能不全(short bowel syndrome with intestinal insufficiency,SBS II)和短腸綜合征伴腸功能衰竭(short bowel syndrome with intestinal failure,SBS-IF)患者應(yīng)用阿普魯肽對腸道吸收的影響。他們對患者每周皮下注射1次5 mg阿普魯肽,共注射4周,最后測量患者濕重(指液體吸收)、電解質(zhì)和腸吸收能量的基線變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿普魯肽能顯著改善液體、電解質(zhì)和能量的吸收。
研究發(fā)現(xiàn),UC 發(fā)生有眾多炎癥因子參與,如:促炎因子白細胞介素1β(interleukin-1β,IL-1β)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、白細胞介素-12(interleukin-12,IL-12)、白細胞介素-17(interleukin-17,IL-17)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、γ-干擾素(interferon-γ,IFN-γ);抗炎因子白細胞介素-4(interleukin-4,IL-4)、白細胞介素-10(interleukin-10,IL-10)、白細胞介素-13(interleukin-13,IL-13)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)等[30]。Sigalet 等[31]假設(shè)了GLP-2 通過激活黏膜下神經(jīng)叢的血管活性腸多肽(vasoactive intestinal polypeptide,VIP)神經(jīng)元減輕腸黏膜炎癥。該研究選用體質(zhì)量在280 ~ 300 g之間的雄性大鼠,將其分為對照組和實驗組,通過在飲用水中加入右旋糖酐硫酸鈉(dextran sodium sulfate,DSS)誘導(dǎo)大鼠導(dǎo)致結(jié)腸炎,在實驗組動物的炎癥形成后立即或2天后給予GLP-2治療,通過同時給予GLP-2 和VIP拮抗劑以及GLP-2激活的神經(jīng)元的免疫組織化學標記評估VIP神經(jīng)元的參與。該研究發(fā)現(xiàn),對于GLP-2治療結(jié)腸炎,無論是立即給藥還是延遲給藥,都能導(dǎo)致動物體質(zhì)量及黏膜炎癥指數(shù)(髓過氧化物酶水平、組織學黏膜評分)升高,炎癥細胞因子(IFN-γ、TNF-α、IL-1β)和誘導(dǎo)型一氧化氮水平降低。而GLP-2與VIP拮抗劑合用可消除上述效應(yīng)。該研究還發(fā)現(xiàn)GLP-2能激活回腸黏膜下神經(jīng)叢中的神經(jīng)元并增加表達VIP 的細胞數(shù)量。這些發(fā)現(xiàn)表明,GLP-2 通過激活腸VIP 神經(jīng)元而發(fā)揮抗炎作用,導(dǎo)致促炎因子IFN-γ、TNF-α、IL-1β 水平降低,表明GLP-2可通過降低促炎因子IL-1β、TNF-α、IFN-γ 水平,緩解UC的腸道炎癥。
研究發(fā)現(xiàn),DPP-IV可消除GLP-2的活性,產(chǎn)生無活性的GLP-23-33,同時GLP-23-33是GLP-2R拮抗劑[19]。西他列汀是首個被批準用于治療2型糖尿病的DPPIV 抑制劑[32]。Ning 等[33]選用雄性BALB/c 小鼠隨機分為5 組:正常對照組、DSS 對照組、DSS+西他列汀組、DSS+GLP-23-33組和DSS+西他列汀+GLP-23-33組。除正常對照組外,其余小鼠均給予3% DSS 誘導(dǎo)UC模型建立,通過TUNEL分析研究細胞凋亡,通過Ki-67免疫反應(yīng)性評估細胞增殖,發(fā)現(xiàn)給予西他列汀顯著降低了凋亡細胞與結(jié)腸上皮的比率,并增加了增殖細胞的比率。單獨給予GLP-23-33對這2個比率沒有顯著影響,GLP-23-33與西他列汀聯(lián)合給藥可逆轉(zhuǎn)西他列汀的這些影響。因此可得知,西他列汀對DSS誘導(dǎo)UC 的腸道保護作用依賴于通過增強GLP-2 作用從而減少上皮細胞凋亡和增加腸上皮細胞增殖。
Li 等[34]使用UC 患者和健康對照受試者的腸黏膜活檢進行了研究。通過高通量16S rRNA 基因測序,以估計微生物群組成和豐度,以及它們與臨床指標(如病變嚴重程度)的關(guān)聯(lián)。通過ELISA測定血清GLP-2水平。該研究結(jié)果表明,UC患者腸道微生物群的多樣性和豐度顯著低于健康受試者;此外腸道微生物組譜的變化與GLP-2 水平呈正相關(guān),且隨著疾病嚴重程度的增加,相關(guān)性增強。這些結(jié)果表明,增加腸黏膜中GLP-2水平可能對UC的治療有效。
GLP-2 作為一種腸道特異性營養(yǎng)因子,具有非常廣闊的應(yīng)用前景。GLP-2在改善結(jié)腸炎的腸道炎癥、修復(fù)腸道損傷、保護結(jié)腸黏膜等方面大有裨益。GLP-2 可通過減輕炎癥、提高腸道屏障保護作用和調(diào)節(jié)腸道菌群,進而發(fā)揮治療UC的作用,但是具體機制尚未明確,需要進行深入研究。GLP-2 在人類腸道作用中最佳效用的劑量以及起效時間等方面,也仍需更多實驗來證明。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突