合肥市居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇意愿與影響因素分析

王文天 朱蓉蓉 胡偉男 席 妮 肖錦鋮

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032

我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)是由不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的有機(jī)整體，各個(gè)層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通力合作，才能實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源效能最大化。但由于人們傾向選擇高層次醫(yī)院，導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡以及“看病難”“看病貴”等問題［1-2］。

《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022 年重點(diǎn)工作任務(wù)》主要內(nèi)容之一是加快構(gòu)建有序的就醫(yī)和診療新格局，通過高水平醫(yī)院的輻射帶動作用提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，做到大病、重病在本省就能解決，一般的病在市縣解決，頭疼腦熱在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村里解決［3］。

個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是國家醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)政策制定的依據(jù)，就醫(yī)行為決策研究是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不可或缺的重要內(nèi)容［4］。本研究分析了合肥市居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，提出相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革措施，以期引導(dǎo)居民根據(jù)自身實(shí)際狀況科學(xué)就醫(yī)，改善我國“看病難”“看病貴”的現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2022 年3 月至2022 年5 月對合肥市各地居民開展的問卷調(diào)查。采用分層整群隨機(jī)抽樣方法，在合肥市下轄的4 個(gè)區(qū)分別抽取1 個(gè)社區(qū)，4 個(gè)縣中各隨機(jī)抽取1 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)社區(qū)或街道抽取120戶，共960戶，每戶選擇1位18歲以上的居民進(jìn)行調(diào)查。本次調(diào)查發(fā)放問卷1 012 份，回收有效問卷988份，有效回收率為97.6%。

1.2 調(diào)查方法

采用自主設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括個(gè)人基本情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇及影響因素。正式調(diào)查前，于2022 年2 月在安徽醫(yī)科大學(xué)附近社區(qū)隨機(jī)選取了120 位居民進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并對問卷進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)，問卷的Cronbach's alpha 和Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）值均> 0.8，Bartlett 球形檢驗(yàn)P<0.001，表明問卷信效度較好。調(diào)查問卷由調(diào)查對象現(xiàn)場填寫，對于無法獨(dú)自完成問卷調(diào)查的對象，由調(diào)查員詢問調(diào)查對象相關(guān)情況后填寫。調(diào)查員統(tǒng)一進(jìn)行線下培訓(xùn)，講解現(xiàn)場調(diào)研注意事項(xiàng)，詢問調(diào)查對象相關(guān)情況時(shí)要全面具體，客觀公正，問卷填寫采用匿名方式。本研究所有作者均簽署知情同意書，并經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 3.1 對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和多元logistic回歸分析。在文獻(xiàn)［5-7］分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)調(diào)查對象在遇到常見疾病時(shí)的就醫(yī)意愿，把選擇暫不就醫(yī)和自我醫(yī)療合并定為不就醫(yī)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)院定為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，縣區(qū)級醫(yī)院和省市級醫(yī)院合并定為縣級及以上醫(yī)院；根據(jù)調(diào)查對象在遇到嚴(yán)重疾病時(shí)的就醫(yī)意愿，把選擇暫不就醫(yī)、自我醫(yī)療和鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)院合并定為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不就醫(yī)，縣區(qū)級醫(yī)院定為縣區(qū)級醫(yī)院，省市級醫(yī)院定為省市級醫(yī)院。各變量按表1 進(jìn)行賦值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

表1 988名調(diào)查對象的一般資料進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸的各變量賦值

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在本次調(diào)查的樣本人群中，性別比例接近1∶1，年齡在60 歲以上的居民最多，占比43.6%（431/988）；常住地為農(nóng)村的居民較多，占比52.0%（514/988）；學(xué)歷為小學(xué)及以下的居民最多，占比38.1%（376/988）；職業(yè)為無業(yè)及其他的居民最多，占比33.9%（335/988）；家庭人均月收入在2 500 元以下的居民最多，占比35.9%（355/988）；醫(yī)保方面以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民最多，占比67.2%（664/988）；自評健康為較好的居民最多，占比40.1%（402/988）；分級診療了解程度方面以不了解的居民最多，占比35.4%（350/988）。詳見表2。

表2 988名調(diào)查對象基本情況/［n（%）］

2.2 影響就醫(yī)意愿的單因素分析

2.2.1 一般疾病的單因素分析 結(jié)果表明，年齡、常住地、學(xué)歷、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)保類型以及對分級診療的了解程度對居民在一般疾病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上有顯著影響（P< 0.05）。常住地為城市、學(xué)歷高、收入高的居民選擇就醫(yī)、選擇縣級及以上醫(yī)院的比例更高，總體來看居民在遇到一般疾病時(shí)，更傾向選擇不就醫(yī)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，分別占總居民的66.8%、27.6%。詳見表3。

表3 一般疾病下居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇意愿單因素分析［n（%）］

2.2.2 嚴(yán)重疾病就醫(yī)選擇單因素分析 結(jié)果表明，年齡、常住地、婚姻狀況、學(xué)歷、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)保類型以及對分級診療的了解程度對居民在嚴(yán)重疾病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上有顯著影響（P<0.05）。常住地為城市、醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工、年齡越小、學(xué)歷越高、收入越高，選擇省市級醫(yī)院的比例越高?？傮w來看，居民在遇到嚴(yán)重疾病時(shí)，更傾向選擇縣區(qū)及醫(yī)院和省市級醫(yī)院，分別占總居民的21.1%、74.9%。詳見表4。

2.2.3 一般疾病下合肥市居民就醫(yī)行為的多元logistic 回歸分析 以一般疾病下合肥市居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)為因變量，利用方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）診斷法對在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)自變量進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)，VIF 均< 10，7 個(gè)自變量與因變量之間不存在多重共線性問題，將7 個(gè)自變量全部納入多元logistic回歸分析。

以暫不就醫(yī)為參照，多元logistic 回歸分析表明，學(xué)歷、職業(yè)、分級診療了解程度對是否選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有顯著影響，學(xué)歷為小學(xué)及以下和初中的居民選擇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的概率高于高學(xué)歷居民。常住地和分級診療了解程度對是否選擇縣級及以上醫(yī)院有顯著影響，常住地為城市的居民選擇縣級及以上醫(yī)院的概率高。詳見表5。

表5 一般疾病下居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇意愿多元logistic回歸分析

2.2.4 嚴(yán)重疾病下影響合肥市居民就醫(yī)行為的多元logistic 回歸分析 以嚴(yán)重疾病下合肥市居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)為因變量，利用VIF 診斷法對在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8 個(gè)自變量進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)，VIF 均< 10，8 個(gè)自變量與因變量之間不存在多重共線性問題，將8 個(gè)自變量全部納入多元logistic回歸分析。

以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不就醫(yī)為參照，多元logistic回歸分析表明，常住地對是否選擇縣區(qū)級醫(yī)院有顯著影響，常住地為城市的居民選擇縣區(qū)級醫(yī)院的概率低。學(xué)歷和分級診療了解程度對是否選擇省市級醫(yī)院有顯著影響，分級診療了解程度為不了解和比較了解的居民較非常了解的居民選擇省市級醫(yī)院的概率高。詳見表6。

表6 嚴(yán)重疾病下居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇意愿多元logistic回歸分析

3 討論與建議

3.1 居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇意愿受多個(gè)因素影響

3.1.1 常住地 分析結(jié)果表明，面對一般疾病，城市居民選擇縣級及以上醫(yī)院的概率是農(nóng)村居民的3.708 倍；面對嚴(yán)重疾病，城市居民選擇縣級醫(yī)院的概率是農(nóng)村居民的0.127 倍。這與戴璟等［8］的研究結(jié)果一致，這可能是因?yàn)槲覈t(yī)療資源集中在城市，城市居民容易獲得高層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.1.2 文化程度 分析結(jié)果表明，面對一般疾病，文化程度為小學(xué)及以下的居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的概率是本科及以上居民的2.902 倍；面對嚴(yán)重疾病，文化程度為初中的居民選擇省市級的概率是本科及以上居民的0.093 倍?？傮w來說，學(xué)歷越高選擇高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例越高，一方面是因?yàn)閷W(xué)歷高的居民集中在城市，獲得高層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可能性大，另一方面學(xué)歷高的居民收入較高，能夠負(fù)擔(dān)高層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用［9］。

3.1.3 職業(yè) 分析結(jié)果表明，面對一般疾病，職業(yè)為農(nóng)民、個(gè)體經(jīng)營/自由職業(yè)的居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的概率分別是職業(yè)為其他居民的2.931 倍、1.901 倍。農(nóng)民傾向選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可能是因?yàn)檗r(nóng)村地區(qū)居民收入水平低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量少且種類單一［10］。個(gè)體經(jīng)營/自由職業(yè)者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可能是因?yàn)閭€(gè)體經(jīng)營/自由職業(yè)者對政策認(rèn)知較好［11］。

3.1.4 分級診療了解程度 面對一般疾病，不了解分級診療的居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的概率是非常了解分級診療居民的0.285 倍；不太了解和比較了解分級診療的居民選擇縣級及以上醫(yī)院的概率是非常了解分級診療居民的0.200、0.189 倍；面對嚴(yán)重疾病，不了解和比較了解分級診療的居民選擇省市級醫(yī)院的概率是非常了解分級診療居民的16.537、11.862 倍。總體來說，分級診療了解程度越高的居民，選擇高層次醫(yī)院的比例越低，可能是因?yàn)閷Ψ旨壴\療越了解的居民，越能理解分級診療政策的益處，愿意遵循分級診療相關(guān)措施，從而進(jìn)行科學(xué)合理的就醫(yī)［12］。

3.2 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，減少城鄉(xiāng)差距。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著輻射區(qū)域范圍內(nèi)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的治療，發(fā)揮著重要作用。本次調(diào)查對象在遇到一般疾病時(shí)，選擇暫不就醫(yī)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣級及以上醫(yī)院的居民分別占總居民的66.8%、27.6%、5.6%，遇到一般疾病，選擇就醫(yī)的人群更傾向選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏、服務(wù)能力薄弱、人才匱乏等問題［13］。因此要增大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，制定合理的藥品診療費(fèi)用，引進(jìn)優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生人才，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員薪酬水平，切實(shí)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，吸引更多的居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)現(xiàn)“小病在基層，大病去醫(yī)院”的就醫(yī)新格局［14-15］。

3.3 加強(qiáng)政策宣傳，加快構(gòu)建有序的就醫(yī)新格局

本研究結(jié)果顯示，患者遇到一般疾病選擇縣級及以上醫(yī)院比例僅為5.6%，這與李勇［16］、王越［17］等的研究相比，選擇縣級及以上醫(yī)院比例低了很多，說明分級診療政策在合肥市取得了一定效果，但根據(jù)分級診療政策了解程度來說，非常了解的居民僅為23 人（2.3%），不了解的居民最多，為350 人（35.4%），分級診療政策知曉率并不高。加強(qiáng)分級診療政策宣傳力度，在各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、各級醫(yī)院通過宣傳海報(bào)、宣傳單、健康講座等方式向居民宣傳分級診療及其優(yōu)越性，讓居民自覺主動地小病去小醫(yī)院，大病去大醫(yī)院，加快構(gòu)成就醫(yī)新格局［18］。

綜上所述，合肥市居民就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇受多個(gè)因素影響。應(yīng)加強(qiáng)對農(nóng)村和低學(xué)歷居民的關(guān)注，加強(qiáng)分級診療政策宣傳，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，做好常見疾病的診療工作，保障患者的就醫(yī)質(zhì)量，吸引居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，最終實(shí)現(xiàn)“小病在基層，大病去醫(yī)院”。

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