免疫檢查點(diǎn)抑制劑CTLA-4在實(shí)體腫瘤治療中的臨床應(yīng)用

李 濤，張 侃，楊文雨，劉 鹿，鄭 軒，張 帆，胡 毅

中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 1腫瘤內(nèi)科 全軍腫瘤學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 腫瘤靶向治療和抗體藥物教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 5營養(yǎng)科，北京 100853 2中國人民解放軍總醫(yī)院(解放軍醫(yī)學(xué)院)研究生院，北京 100853 3中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)部，北京 100853 4南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300000

Hanahan等[1]于2011年首次提出腫瘤免疫逃逸這一新興特征，并于2022年1月再次總結(jié)了腫瘤發(fā)生發(fā)展機(jī)制及治療策略[2]，其中包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)，該類藥物通過激活機(jī)體自身免疫應(yīng)答發(fā)揮抗腫瘤作用。近年來，針對細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4，CTLA-4)、程序性死亡[蛋白]-1 (programmed cell death protein-1，PD-1)及其配體- 1(programmed death-ligand 1，PD-L1)等免疫檢查點(diǎn)相關(guān)抑制劑在腫瘤的免疫治療方面取得了一定進(jìn)展，開啟了腫瘤治療的新時代。本文就CTLA-4單抗在晚期實(shí)體腫瘤中的臨床治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為腫瘤的免疫治療提供參考。

1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑及其作用機(jī)制

免疫檢查點(diǎn)是維持自身免疫穩(wěn)態(tài)的免疫調(diào)節(jié)因子，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答[3]。正常情況下，腫瘤細(xì)胞使部分免疫檢查點(diǎn)失活，造成抗腫瘤免疫反應(yīng)失調(diào)，從而促進(jìn)腫瘤生長和增殖。而ICIs可通過抑制免疫檢查點(diǎn)介導(dǎo)的免疫耐受，增強(qiáng)免疫細(xì)胞活性，激活機(jī)體自身的免疫應(yīng)答，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。目前，以PD-1/PD-L1為代表性的ICIs類藥物廣泛用于臨床治療，包括PD-1抑制劑(Pembrolizumab、Nivolumab)和PD-L1抑制劑(Atezolizumab、Durvalizumab)等。除此之外，ICIs類藥物還包括CTLA-4單抗(Ipilimumab、Tremelimumab)、淋巴細(xì)胞活化基因3(lymphocyte activation gene-3，LAG-3)單抗(Relatlimab)[4]、T細(xì)胞免疫球蛋白(T cell immunog-lobulin)和免疫受體酪氨酸抑制基序(immuno-receptor tyrosine-based inhibition motif，ITIM)結(jié)構(gòu)域單抗(Tiragolumab)[5]等。相較于PD-1/PD-L1抑制劑單藥在腫瘤治療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，CTLA-4抑制劑在雙免疫療法中的應(yīng)用豐富了腫瘤免疫治療方式，其中以PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑的雙免疫療法最為常見。

1.1 CTLA-4抑制劑

CTLA-4(CD152)與CD28同源，均表達(dá)于活化的CD4+和CD8+T細(xì)胞表面，CD28與其配體B7-1/2結(jié)合后產(chǎn)生刺激性信號，激活TCR信號通路，使CTLA-4高表達(dá)并競爭性結(jié)合B7-1/2，抑制白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-2分泌，從而發(fā)揮負(fù)性調(diào)控作用[6-9]。此外，CTLA-4與CD80/CD86結(jié)合可抑制T細(xì)胞活化，而調(diào)節(jié)性T(regulatory T，Treg)細(xì)胞可通過CTLA-4下調(diào)CD80/CD86的表達(dá)水平，進(jìn)而抑制CD28共刺激信號通路[10-11]。CTLA-4抑制劑通過上述機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用[12]，阻止Treg細(xì)胞下調(diào)CD80/86表達(dá)水平[13]，并通過抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC)及吞噬作用(antibody-dependent cell-mediated phagocytosis，ADCP)耗竭Treg細(xì)胞，從而增加CD4+/CD8+T細(xì)胞對腫瘤組織的浸潤，同時使記憶T細(xì)胞克隆性增多[14-17]。

1.2 CTLA-4聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑

PD-1/PD-L1或CTLA-4單抗治療的反應(yīng)率均較低，而二者聯(lián)合治療的反應(yīng)率升高，聯(lián)合治療作用機(jī)制可能為：(1)增加CD4+/CD8+T細(xì)胞對腫瘤組織的浸潤，從而提高CD4+/CD8+T細(xì)胞與Treg細(xì)胞的比例，發(fā)揮抗腫瘤作用；(2)同時作用增強(qiáng)共刺激，從而進(jìn)一步促進(jìn)T細(xì)胞活化，且由于CTLA-4與PD-1細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)均與PI3K/AKT/mTOR信號通路相關(guān)，可同時阻斷雙免疫檢查點(diǎn)[18-21]。

2 抗CTLA-4治療

與PD-1/PD-L1單抗相比，CTLA-4單抗類藥物雖然起步與臨床應(yīng)用較早，但藥物種類較為單一且多聯(lián)合其他ICIs使用。目前僅Ipilimumab獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局 (Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)用于腫瘤的臨床治療，也是首個被證實(shí)可延長晚期黑色素瘤患者總生存期 (overall survival，OS)的藥物[22]。

2.1 CTLA-4單藥治療

一項Ipilimumab聯(lián)合黑色素瘤相關(guān)糖蛋白(HLA-A*0201)治療黑色素瘤的療效及安全性臨床試驗(yàn)(MDX010-20)研究表明，聯(lián)合治療與Ipilimumab單藥治療的生存獲益均優(yōu)于對照組，可顯著延長黑色素瘤患者的中位OS(median OS，mOS)，Ipilimumab于2011年5月獲美國FDA批準(zhǔn)上市[22]。一項Ipilimumab與安慰劑用于黑色素瘤術(shù)后輔助治療的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(CA184-029)研究表明，Ipilimumab可降低28%的黑色素瘤患者死亡風(fēng)險，5年生存率為65.4%，中位隨訪6.9年時各項生存獲益仍持續(xù)存在，且各亞組的長期獲益一致，于2015年10月獲美國FDA批準(zhǔn)用于黑色素瘤術(shù)后輔助治療[23]。

2.2 “O+Y”聯(lián)合治療

2.2.1 一線治療

(1)黑色素瘤：一項Ⅱ期臨床試驗(yàn)(CheckMate-069)研究表明，與Ipilimumab單藥治療相比，“O+Y”[Nivolumab(PD-1單抗)+Ipilimumab(CTLA-4單抗)]聯(lián)合治療BRAF 野生型患者客觀緩解率(objective response rate，ORR)與完全緩解率均較高(61%比11%，22%比0)，“O+Y”聯(lián)合治療BRAF 突變型患者中位無進(jìn)展生存期(median progression free survival，mPFS)顯著延長(8.5個月比2.7個月)，于2015年9月獲FDA批準(zhǔn)用于治療不可切除或轉(zhuǎn)移性BRAF 野生型黑色素瘤[23]?！癘+Y”聯(lián)合治療與Ipilimumab及Nivolumab單藥治療不可切除黑色素瘤患者的臨床試驗(yàn)(CheckMate-067)表明[24]，聯(lián)合治療PFS及OS均優(yōu)于單藥治療組，可顯著改善mOS，于2016年1月獲美國FDA批準(zhǔn)用于治療不可切除黑色素瘤。

(2)腎細(xì)胞癌：一項隨機(jī)、開放性Ⅲ期臨床試驗(yàn)(CheckMate-214)研究表明[25]，與Sunitinib 單藥治療相比，“O+Y”聯(lián)合治療使中高風(fēng)險腎細(xì)胞癌患者OS由26.6個月延長至47個月，死亡風(fēng)險下降34%，PFS由8.3個月延長至12個月，進(jìn)展或死亡風(fēng)險降低24%，于2018年4月獲美國FDA批準(zhǔn)用于治療晚期或轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌。

(3)非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)：一項治療EGFR/ALK陰性晚期NSCLC的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(CheckMate-227)研究結(jié)果于2021年美國臨床腫瘤學(xué)會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)年會公布，詳見表1[26-27]。另有一項Ⅲ期臨床試驗(yàn)(CheckMate-9LA)表明[28]，與單純化療相比，“O+Y”聯(lián)合治療+2周期化療的mOS、2年總生存率、mPFS、中位持續(xù)緩解時間 (duration of response，DOR)均較高(15.8個月比11.0個月，38% 比26%，6.7個月比5.3個月，13.0個月比5.6個月)，基于上述兩項研究，“O+Y”聯(lián)合治療于2021年5月獲美國FDA批準(zhǔn)用于治療EGFR/ALK陰性晚期NSCLC。

表1 CheckMate-227臨床試驗(yàn)結(jié)果

(4)惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)：一項Ⅲ期臨床試驗(yàn)(CheckMate-743)研究表明[29]，與單純化療相比，“O+Y”聯(lián)合治療可顯著延長MPM患者的mOS(18.1個月比14.1個月)，提高2年總生存率(41%比27%)，有效改善MPM患者的生存獲益，隨訪35.5個月即患者停藥1年后，3年總生存率是單純化療的1.5倍(23.2% 比15.4%)，死亡風(fēng)險降低27%，為首個且唯一證明“O+Y”聯(lián)合治療可改善生存獲益的臨床試驗(yàn)，并打破了MPM 15年內(nèi)缺乏新藥的僵局，于2020年10月獲美國FDA批準(zhǔn)用于MPM的治療。

(5)晚期肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)：一項治療HCC 的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(HIMALAYA)結(jié)果顯示[30]，相較于索拉非尼(Sorafenib)單藥治療，“D+T”[Durvalizumab(PD-L1單抗)+Tremelimumab(CTLA-4單抗)]聯(lián)合治療的mOS較高(16.4個月比13.8個月，HR=0.78，95% CI：0.66～0.92，P=0.0035)，mPFS分別為3.8 個月和4.1個月，ORR分別為20.1% 和5.1%，3年總生存率分別為30.7%和20.2%，于2022年10月獲美國FDA批準(zhǔn)用于HCC的一線治療。

2.2.2 二線及后線治療

(1)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌(metastatic colorectal cancer，mCRC)：一項臨床試驗(yàn)(CheckMate-142)研究表明[31]，119例曾接受氟尿嘧啶+奧沙利鉑或伊立替康治療，且為高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability high，MSI-H)/錯配修復(fù)缺陷(deficient mismatch repair，dMMR)轉(zhuǎn)移性mCRC患者接受4周期“O+Y”聯(lián)合治療后序貫Nivolumab 3 mg/kg，每2周治療直至病情進(jìn)展或死亡。入組患者的BRAF和KRAS突變率分別為24%和37%，研究顯示ORR為49%，其中完全緩解率和部分緩解率分別為4%和45%，“O+Y”聯(lián)合治療于2018年7月獲美國FDA批準(zhǔn)。

(2)HCC：一項Ⅰ/Ⅱ期、多隊列研究(CheckMate-040)中隊列1、2研究針對Nivolumab劑量爬坡與擴(kuò)展試驗(yàn)[32]結(jié)果顯示未接受Sorafenib治療的一線治療和接受過Sorafenib治療的二線治療ORR分別為20%～23%和16%～19%，一線初治患者mOS達(dá)28.6個月，二線經(jīng)治患者mOS分別為15.6個月(擴(kuò)展組)和15個月(遞增組)，于2017年9月獲美國FDA批準(zhǔn)用于HCC二線治療，2019年ASCO年會公布了隊列4研究對于“O+Y”聯(lián)合治療在曾接受Sorafenib治療的HCC患者中的安全性及有效性研究結(jié)果，HCC患者ORR為31%，mDOR為17.5個月，疾病控制率為49%?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，“O+Y”聯(lián)合治療于2020年3月獲美國FDA批準(zhǔn)。

(3)宮頸癌：一項Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，我國自主研發(fā)的卡度尼利(Candonilimab)單抗[33]用于治療既往接受含鉑化療失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者的ORR為33.0%，隨訪6個月及12個月時中位持續(xù)緩解率分別為77.6%和52.9%。mPFS為3.75個月，mOS為17.51個月，3級及以上不良事件(adverse event，AE)發(fā)生率為27.0%，該藥物于2022年6月獲我國國家藥品監(jiān)督管理局(National Medical Products Administration，NMPA)批準(zhǔn)附條件上市。CTLA-4及“O+Y”聯(lián)合治療獲美國FDA/我國NMPA批準(zhǔn)的適應(yīng)證見表2。

表2 CTLA-4及“O+Y”聯(lián)合治療獲美國FDA/我國NMPA批準(zhǔn)的適應(yīng)證

3 抗CTLA-4治療劑量

3.1 CTLA-4單藥治療劑量

一項臨床試驗(yàn)(EORTC 18071)結(jié)果表明Ipilimumab單藥輔助治療術(shù)后高危黑色素瘤劑量為10 mg/kg[23]，而另一項研究(E1609)顯示[34]，與高劑量干擾素α (79%)相比，Ipilimumab劑量分別為3 mg/kg和10 mg/kg時，3級及以上AE發(fā)生率分別為37%、58%，Ipilimumab劑量不僅與AE發(fā)生率及藥物毒性呈正相關(guān)，且療效并不優(yōu)于高劑量干擾素α，但3 mg/kg的Ipilimumab治療劑量有利于遠(yuǎn)期的生存獲益。兩項臨床試驗(yàn)(CA184-156、CA184-104)研究顯示，在小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)和晚期肺鱗癌患者中Ipilimumab聯(lián)合治療(10 mg/kg，每4周×4個周期治療后予以每12周維持治療)中半數(shù)患者未完成治療，3級及以上AE發(fā)生率較高，OS并未改善[35-36]。

3.2 “O+Y”聯(lián)合治療劑量

目前，Ipilimumab在不同瘤種中的聯(lián)合使用劑量無法統(tǒng)一，但多數(shù)臨床試驗(yàn)均保持長期低劑量(1 mg/kg，每3周或每6周)療法且聯(lián)合治療效果優(yōu)于單藥治療，聯(lián)合治療患者ORR較長且緩解程度更高。聯(lián)合治療不同劑量組合方式及藥物安全性，見表3，4[27-28，37-42]。

表3 CheckMate系列研究中聯(lián)合治療劑量

4 小結(jié)與展望

CTLA-4使臨床醫(yī)生對于免疫治療的認(rèn)識更進(jìn)一步，對雙免疫療法更加期待。目前，已被美國FDA獲批的CTLA-4抑制劑僅有Ipilimumab和Tremelimumab。Ipilimumab僅在黑色素瘤的特定情況下獲批單藥治療，其余均為聯(lián)合治療。目前，仍存在藥物種類少、適應(yīng)證范圍窄、缺乏最佳劑量和治療策略等問題。截至目前，在ClinicalTrails.gov 網(wǎng)站登記記注冊的CTLA-4臨床試驗(yàn)共238項，其中正在開展的有119項。在中國臨床試驗(yàn)注冊中心(China Clinical Trail Registry)注冊開展的CTLA-4臨床試驗(yàn)均為聯(lián)合治療但數(shù)量不多。此外，現(xiàn)有的聯(lián)合治療雖然有不同組合的嘗試和探索，但療效有限。一項Ⅲ期臨床試驗(yàn)(CheckMate 451)研究表明[43]，“O+Y”聯(lián)合治療SCLC未能改善患者OS和PFS，另一項Ⅱ期STIMULI臨床研究顯示[44]，對于“O+Y”聯(lián)合治療用于同步放化療后局限期SCLC的維持治療效果有限?！癉+T”一線治療Ⅳ期NSCLC相較于含鉑標(biāo)準(zhǔn)化療未能改善患者OS[45]，另一項Ⅱ期MYSTIC臨床研究顯示Durvalumab單藥或“D+T”聯(lián)合治療均未能顯著提高Ⅳ期NSCLC患者OS[46]。此外，聯(lián)合治療效果并不一定優(yōu)于單藥治療，一項針對PD-L1 TPS≥50%且無EGFR或ALK基因突變轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(KEYNOTE-598)顯示，Pembrolizumba+Ipilimumab(“K+Y”)治療與Pembrolizumba單藥治療相比，OS及PFS均未顯著提高，且AE發(fā)生率高達(dá)76.2%，其中3級及以上AE占比35.1%[47]。未來應(yīng)針對雙免疫療法在不同瘤種中合適的治療時機(jī)、不同組合形式和應(yīng)用策略進(jìn)一步進(jìn)行探索和研究。

此外，還需深刻意識到免疫治療的復(fù)雜性、不確定性和風(fēng)險性。應(yīng)重視抗CTLA-4單藥治療及“O+Y”聯(lián)合治療的AE發(fā)生情況，早期臨床試驗(yàn)多采用高頻率、大劑量Ipilimumab單藥治療，一項采用10 mg/kg，每3周×4個周期Ipilimumab單藥治療的臨床試驗(yàn)(CA184-104)顯示，AE發(fā)生率高達(dá)53%，停藥率28%，高于化療組，且僅有46%的 Ipilimumab組患者完成治療，其中還包括調(diào)整了化療或Ipilimumab劑量的患者，最常見AE(發(fā)生率≥5%)為疲乏、腹瀉、皮膚瘙癢、皮疹和結(jié)腸炎[35]。而“O+Y”聯(lián)合治療的AE也有不同程度的疊加，尤其是免疫相關(guān)不良反應(yīng)(immune-related adverse events，irAE)(包括胃腸道、肺部及皮膚發(fā)生AE及肝毒性等)(表4)，因而在CheckMate系列研究中，逐步對Ipilimumab采用低劑量、長療程、大間隔治療策略。CheckMate743研究顯示[38]，聯(lián)合治療的AE發(fā)生率由高至低依次為皮疹(25%)、疲乏(22%)、腹瀉(21%)、瘙癢(16%)、甲狀腺功能減退(11%)、惡心(10%)，絕大多數(shù)為輕度至中度(1級或2級)。此外，并非聯(lián)合治療的毒副反應(yīng)一定高于化療、靶向治療，如在HIMALAYA研究中[30]，“D+T”組合的3級及以上AE發(fā)生率僅為25.8%，并未增加嚴(yán)重肝毒性和出血風(fēng)險，而Sorafenib組為36.9%。以Ipilimumab為代表的CTLA-4抑制劑上市多年但未能在多種實(shí)體腫瘤有較大突破，原因可能是CTLA-4作用機(jī)制及與PD-1/PD-L1信號通路相關(guān)性尚不明確，不同IgG抗體類型、PH依賴性抗體、抗原表位差異等導(dǎo)致藥物療效難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[48-51]，隨著PD-1/CTLA-4聯(lián)合治療藥物的出現(xiàn)或許能夠解決上述問題。

表4 CTLA-4單藥或聯(lián)合治療AE發(fā)生率[%(n/N)]

綜上所述，由于免疫治療具有復(fù)雜性、不確定性及一定風(fēng)險，故仍需更充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通過精確的生物標(biāo)記物篩選出免疫治療的優(yōu)勢人群，精準(zhǔn)預(yù)測免疫治療療效和風(fēng)險。對于不同瘤種、不同治療階段的CTLA-4抑制劑聯(lián)合使用，應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)、國內(nèi)外相關(guān)指南的指導(dǎo)下審慎進(jìn)行。

作者貢獻(xiàn)：李濤、鄭軒和張帆負(fù)責(zé)論文撰寫；張侃、楊文雨、劉鹿負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱及資料收集；胡毅負(fù)責(zé)組織選題及論文審校。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突