克羅恩病腸系膜脂肪包繞影像學研究進展

周夢園，朱慶莉

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學科，北京 100730

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種消化道慢性非特異性炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)，在胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但多發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。CD病變呈節(jié)段性、跳躍性、跨壁性分布，與正常腸段相互間隔，其主要臨床癥狀為腹痛、腹瀉、體質(zhì)量下降等。近年來，CD的發(fā)病率逐年升高，亞洲國家CD的發(fā)病率為0.54/10萬[1]。CD病程遷延，具有復發(fā)傾向，腸腔狹窄作為其最重要的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預后。脂肪組織，特別是腸系膜脂肪組織，可通過各種機制影響CD疾病進程，尤其是促進腸道炎癥及腸腔狹窄的潛在作用受到越來越多關(guān)注[2]。

1 腸系膜脂肪組織包繞與CD發(fā)病機制

腸系膜脂肪組織是指位于腸周間隙的內(nèi)臟脂肪組織，在CD發(fā)病中具有重要作用。1932年，Crohn首次描述了CD腸系膜脂肪組織包繞或“爬行脂肪”現(xiàn)象[3]，即脂肪組織自腸系膜向病變腸段延伸并部分包繞或覆蓋腸管[4]。在手術(shù)過程中，“爬行脂肪”現(xiàn)象有助于術(shù)者區(qū)分病變嚴重的腸管，判定手術(shù)切除的邊緣[5]。盡管在20世紀30年代早期，腸系膜脂肪組織包繞已被描述為CD的一個特征，但其功能意義直到近年來才受到關(guān)注。

1.1 腸系膜脂肪組織包繞的形成機制

關(guān)于CD腸系膜脂肪組織包繞的形成機制，目前存在兩種主流假說。

第一種假說是脂肪細胞的遷移。轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor，TGF)在CD的發(fā)病機制中具有重要意義，在CD腸纖維化過程中發(fā)揮重要作用，是研究最多的分子。近期研究顯示，CD患者腸黏膜的細胞因子會出現(xiàn)不適當表達，如常見TGF-β過表達現(xiàn)象[6]。CD患者的病變腸管固有肌層細胞產(chǎn)生了一種細胞外基質(zhì)支架，該支架與周圍覆蓋的腸系膜脂肪組織直接在空間上接觸。該支架內(nèi)含有纖連蛋白，其受TGF-β1調(diào)控表達增加，而阻斷位于前脂肪細胞表面的纖連蛋白受體可抑制脂肪細胞的遷移。由此可見，肌層細胞衍生的細胞外基質(zhì)觸發(fā)了前脂肪細胞從腸系膜脂肪中遷移出來，而纖連蛋白正是導致其遷移的主要因素。前脂肪細胞遷移、包繞在病變腸管周圍變成脂肪細胞，形成了特征性的腸系膜脂肪包繞征象[7]。

第二種假說是腸道微生物群的易位。Ha等[8]在CD患者腸系膜脂肪組織中發(fā)現(xiàn)了微生物群，主要由無辜梭菌組成，認為CD的透壁炎癥可促進腸系膜脂肪組織與易位腸道微生物相互作用。由于病變腸管周圍的腸系膜脂肪組織中富含免疫細胞浸潤，包括T細胞、B細胞和巨噬細胞，推測易位菌群可激活相關(guān)免疫反應，加重CD腸道炎癥程度，導致腸系膜脂肪組織的重塑和纖維化[9]。

1.2 腸系膜脂肪組織包繞在CD發(fā)病中的意義

腸系膜脂肪組織包繞可加重CD腸道炎癥和腸腔狹窄程度。Sheehan等[5]將25例CD患者的27段病變腸段標本與組織病理切片相比較，結(jié)果顯示腸系膜脂肪組織包繞的存在與CD腸壁厚度增加、黏膜潰瘍和跨壁炎癥相關(guān)，脂肪組織包繞區(qū)的腸壁厚度顯著增加(7.70 mm比4.62 mm ，P<0.01)，而內(nèi)徑顯著減小(8.11 mm比13.59 mm，P<0.05)，說明腸系膜脂肪組織包繞與腸腔狹窄形成相關(guān)。Madeira等[10]的研究顯示，CD腸系膜脂肪組織包繞中的脂肪干細胞具有間皮特征，可呈遞抗原并協(xié)調(diào)免疫反應，導致CD炎癥加重。Mao等[11]的研究證實，CD患者腸系膜脂肪組織可促進腸道肌纖維細胞增生，從而導致病變腸腔狹窄。研究顯示，內(nèi)臟脂肪增多是CD患者腸切除術(shù)后復發(fā)的獨立預測因子，內(nèi)臟脂肪表面積>130 cm2的患者(在橫斷面CT圖像第3腰椎水平)手術(shù)范圍更廣、手術(shù)時間更長、術(shù)中失血更多，術(shù)后腸梗阻風險更高[12-13]。由此可見，CD腸系膜脂肪組織包繞與腸道炎癥和腸腔狹窄密切相關(guān)。

2 腸系膜脂肪組織包繞的影像學評估

CD診斷需綜合評估臨床癥狀、實驗室檢查和影像學數(shù)據(jù)。MRI、CT和超聲等影像學方法對于CD的診斷、療效評估及預后判斷具有重要意義[14]。多數(shù)CD患者發(fā)病年齡早，作為緩解期與活動期互相交替的疾病，CD在臨床診療過程中需進行終生隨訪評估。CD患者的治療目標正從臨床癥狀的改善發(fā)展至通過內(nèi)窺鏡和影像學方法對黏膜愈合或組織愈合進行客觀測量[15]。

2.1 MRI

在CD患者的MRI圖像中，可以清晰地顯示出環(huán)繞在病變腸管周圍的“假性腫塊”——即增厚的腸系膜脂肪組織，在T2WI上呈中等信號，增強的T1WI可顯示腸系膜內(nèi)的血管，與腸壁呈垂直排列，即“梳狀征”[16]。Rimola等[17]研究腫瘤壞死因子(tumour necrosis factor，TNF)抑制劑治療1年后獲得內(nèi)鏡緩解的28例CD患者的72段病變腸段，對比治療前與治療后MR小腸造影(magnetic resonance enterography，MRE)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)獲得內(nèi)鏡緩解的腸段中仍有27.7%(20/72)MRE顯示腸系膜脂肪組織包繞。由此可見，盡管CD患者達到了內(nèi)鏡緩解，MRE仍可檢測到腸段內(nèi)持續(xù)存在的異常，因此腸系膜脂肪組織包繞消失有望成為CD組織愈合的新評價指標。

Ziech等[18]的研究納入了術(shù)前接受MRE檢查的25例患者的39段小腸或結(jié)腸節(jié)段，以39段手術(shù)標本的組織病理學急性炎癥評分(acute inflammation score，AIS)為標準，回顧性分析患者術(shù)前的MRE特征，包括T1WI強化表現(xiàn)、腸壁分層情況、腸壁厚度，以及是否存在潰瘍、梳狀征、腸系膜脂肪組織包繞等現(xiàn)象，以評估CD疾病活動度的價值。多因素分析顯示，MRE腸壁厚度與組織病理學AIS呈正相關(guān)(P<0.05)；然而，梳狀征和腸系膜脂肪組織包繞與AIS無顯著相關(guān)性[18]。提示腸系膜脂肪組織包繞與組織病理學活動度不完全平行。Punwani等[19]開展了活動性CD的MRI特征與組織病理學對照研究，在18例CD小腸受累患者中，小腸腸壁增厚與組織病理學急性炎癥高度相關(guān)(P<0.001)，但腸系膜脂肪組織包繞與組織病理學急性炎癥無顯著相關(guān)性，與Ziech等[18]的研究結(jié)果一致。

2.2 CT

Feng等[20]的研究顯示，能譜CT可更敏感地發(fā)現(xiàn)CD受累節(jié)段的腸系膜脂肪組織改變。40例CD患者與40例其他胃腸道疾病患者均接受能譜CT檢查，測量并計算病變最嚴重腸管周圍包繞的腸系膜脂肪組織灰度曲線斜率λHu，并采用CD簡易內(nèi)窺鏡評分(simple endoscopic score for Crohn’s disease，SES-CD)[21]評估CD嚴重程度。在CD組患者中，隨著腸道炎癥程度的加重，腸系膜脂肪組織灰度曲線斜率λHu增加(r=0.66，P<0.01)，且CD組患者無病變腸段周圍腸系膜脂肪組織的斜率λHu顯著高于對照組[20]。由此認為，腸系膜脂肪組織包繞是CD的特征性表現(xiàn)，且與內(nèi)鏡下的炎癥活動度相關(guān)。值得說明的是，內(nèi)鏡下CD炎癥活動度并不等同于組織病理學活動度，對于腸系膜脂肪組織包繞評價CD疾病活動度有待進一步研究。

Li等[22]提出了評估CD患者腸系膜脂肪組織包繞程度的新指標——腸系膜脂肪組織包繞指數(shù)(mesenteric creeping fat index，MCFI)。CD患者的手術(shù)標本中可見腸系膜小血管垂直于腸管表面，并與腸系膜脂肪組織相延續(xù)，CT表現(xiàn)為“梳狀征”，該解剖學特征是創(chuàng)建MCFI的基礎(chǔ)。以腸系膜脂肪組織中的血管為標記，對腸系膜脂肪組織包繞的嚴重程度進行分級，將腸管短軸分為8個相等的區(qū)域，每個區(qū)域1分，根據(jù)腸系膜血管覆蓋范圍，腸系膜脂肪組織包裹指數(shù)為1～8分。以手術(shù)標本作為參考，CT重建圖像MCFI與手術(shù)標本具有高度一致性(r=0.84，P=0.000)[22]。此外，MCFI與手術(shù)標本的組織學纖維化評分具有高度一致性，以MCFI>3為閾值，鑒別中重度與輕度纖維化的靈敏度為88.1%，特異度為50%。因此，MCFI可準確反映手術(shù)標本中腸系膜脂肪組織的包繞程度，是CD腸腔狹窄的一種無創(chuàng)性測量方法。

2.3 超聲

隨著技術(shù)的進步，腸道超聲檢查在評估IBD患者中的作用逐漸受到重視，其具有非侵入性、低成本和良好的可重復性優(yōu)勢。超聲參數(shù)如腸壁厚度、腸壁分層結(jié)構(gòu)、腸壁內(nèi)血流、腸系膜脂肪組織包繞等可提供關(guān)于疾病嚴重程度、緩解或復發(fā)及是否存在并發(fā)癥等信息[23]。超聲參數(shù)(尤其是腸壁增厚)可顯示出與MRI或CT相似的診斷準確性[24-25]。

在腸道超聲圖像中，腸系膜和腸周脂肪組織的炎癥表現(xiàn)常顯示為包繞腸道的腫塊狀結(jié)構(gòu)，且這種炎性脂肪組織是提示腸道存在炎癥的第一線索。其通常表現(xiàn)為高回聲，由腸系膜向腸管延伸，逐漸包裹病變腸管或周圍腸瘺，腸系膜脂肪組織的纖維脂肪增殖也稱為“爬行脂肪”[26]。

S?vik等[27]對40例處于活動期的CD患者進行前瞻性超聲和內(nèi)窺鏡檢查，以SES-CD[21]作為參考標準，納入了7個超聲變量(包括腸壁厚度、累及長度、彩色多普勒、狹窄、瘺管、腸壁分層結(jié)構(gòu)和腸系膜脂肪組織包繞)，采用多元線性回歸進行分析，其結(jié)果排除了長度、瘺管、狹窄，由于觀察者間一致性較差，也排除了分層結(jié)構(gòu)和腸系膜脂肪組織包繞，最終通過研究構(gòu)建和驗證了CD簡單超聲評分，包括腸壁厚度和彩色多普勒，與內(nèi)窺鏡評估CD疾病活動度具有很好的相關(guān)性(r=0.83，P<0.001)，并在124例CD患者隊列研究中得到了驗證(r=0.78，P<0.001)。

一項研究系統(tǒng)評價了現(xiàn)有超聲指標評估IBD患者疾病活動度的質(zhì)量和可靠性，結(jié)果顯示最常用的評估參數(shù)是腸壁厚度、多普勒信號和腸壁分層結(jié)構(gòu)[28]。研究結(jié)果顯示，腸系膜脂肪組織包繞與CD疾病活動度并不具有良好的一致性，與Ziech等[18]的研究結(jié)果一致。但Stenczel等[23]認為，腸系膜脂肪組織包繞是活動性CD的特征，這種改變在CD活動期出現(xiàn)，在CD緩解期完全或部分消失。此外，Maconi等[29]對185例CD患者進行腸道超聲檢查，Logistic回歸分析顯示，腸內(nèi)瘺(OR=13.5)、腸壁增厚(OR=7.6)、C反應蛋白水平(OR=6.1)、CD活動指數(shù)(OR=3.1)、病變腸壁長度(OR=2.6)等評價臨床CD活動度的指標與腸系膜脂肪組織改變顯著相關(guān)；111例靜止期CD患者中，22例顯示腸系膜脂肪組織包繞，與無腸系膜脂肪組織改變的靜止期患者相比，此類患者未表現(xiàn)出復發(fā)風險增加(包括腸壁厚度和C反應蛋白水平)。由此可見，腸道超聲顯示CD患者存在腸系膜脂肪組織包繞特征，其與疾病活動度是否相關(guān)，仍有待進一步研究。

腸道超聲可清晰顯示與CD腸腔狹窄相關(guān)的形態(tài)變化，包括病變腸段的腸壁增厚，通常伴有充血和腸系膜脂肪組織包繞[15]。應用多普勒和靜脈造影劑可增強超聲檢查效果，對比增強超聲可評估腸壁及腸壁外結(jié)構(gòu)的血管，可定性研究腸壁強化模式，亦可通過軟件生成定量參數(shù)，包括峰值增強時間、最大增強百分比和時間-強度曲線下面積，通過定性或定量分析評估腸壁內(nèi)外的血流情況[30]。根據(jù)血流的豐富程度，超聲造影可區(qū)分炎癥性或纖維性狹窄，Quaia等[31]的研究證實了超聲造影在鑒別腸壁纖維化與炎癥性CD方面的能力，其靈敏度分別為75%和91.67%，特異度分別為62.5%和100%。但CD患者腸系膜脂肪組織改變與腸控狹窄發(fā)生和預后是否相關(guān)，目前仍不確定。

3 小結(jié)

腸系膜脂肪組織包繞是CD的一種特殊征象，與CD腸道炎癥和腸腔狹窄密切相關(guān)。MRI、CT和超聲等影像學檢查手段均可顯示腸系膜脂肪組織包繞征象，也可較好地評估腸道炎癥和腸腔狹窄，超聲造影有助于鑒別腸道炎癥性病變與纖維性病變。然而，腸系膜脂肪組織包繞與CD炎癥活動度和腸腔狹窄的發(fā)生，以及疾病預后之間的關(guān)系仍有待進一步探索，期待未來更多的研究、更新的技術(shù)可以聚焦該領(lǐng)域，以進一步探究腸系膜脂肪組織包繞與CD的關(guān)系。

作者貢獻：周夢園負責文獻整理與論文撰寫；朱慶莉負責論文修訂及審校。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突