鋼板內(nèi)固定聯(lián)合肩袖縫合術(shù)治療老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ型骨折效果觀察

陳廷欽 蒲君濤

河南登封市人民醫(yī)院急診外科 登封 452470

肱骨近端骨折(proximal humeral fractures,PHFs)是肩關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣某Ｒ?jiàn)類型之一,多由直接或間接暴力引起,多發(fā)生于老年群體[1-2]。對(duì)Neer I型等無(wú)移位或輕度移位的PHFs患者,通常以非手術(shù)治療為主;對(duì)Neer Ⅲ、Ⅳ型PHFs患者,因創(chuàng)傷重、骨折類型復(fù)雜,非手術(shù)治療的復(fù)位及有效固定難度較大,因此手術(shù)治療已在臨床達(dá)成共識(shí)[3-5]。鋼板內(nèi)固定可有效改善患肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度,但難以有效處理術(shù)后肩袖對(duì)大結(jié)節(jié)的牽拉,易引發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)復(fù)位丟失。有學(xué)者指出,對(duì)合并骨缺損或肩袖損傷的PHFs患者,聯(lián)合肩袖縫合、重建,有助于解決上述問(wèn)題[6]。本研究通過(guò)對(duì)81例行手術(shù)的老年Ⅲ、Ⅳ型PHFs患者的臨床資料進(jìn)行分析,以探討鋼板內(nèi)固定聯(lián)合肩袖縫合術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-06—2022-05我院行手術(shù)治療的81例老年Ⅲ、Ⅳ型PHFs患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)X線等影像學(xué)檢查確診為NeerⅢ、Ⅳ型PHFs骨折。(2)年齡≥60歲,單側(cè)新鮮骨折。(3)臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重心腦血管、神經(jīng)、 精神、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)疾病,以及骨腫瘤、骨髓炎、骨結(jié)核等病理性骨疾病。(2)合并神經(jīng)、血管損傷,及患肢多發(fā)骨折。(3)患肢有手術(shù)史和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等影響肩關(guān)節(jié)功能的疾病史。根據(jù)不同手術(shù)方案分為A組(41例)和B組(40例)。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法臂叢麻醉,患者平臥,墊高患肩,常規(guī)消毒、鋪巾。從肩峰端下緣朝肱骨干方向作長(zhǎng)16～18 cm的弧形切口,依次切開(kāi),由肌間隙入路,注意保護(hù)頭靜脈和腋神經(jīng)。鈍性分離中束間三角肌及三角肌前束,復(fù)位肱骨頭和頭頸部骨折,克氏針臨時(shí)固定,視骨質(zhì)壓縮缺損程度決定是否植骨。C型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好。B組采用鎖定鋼板內(nèi)固定：將合適的鎖定鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)下 5 mm,結(jié)節(jié)間溝后方 10 mm。先用 1 枚皮質(zhì)骨螺釘固定骨折遠(yuǎn)端,根據(jù)定位裝置依次向肱骨頭內(nèi)置入至少4～5 枚長(zhǎng)度合適的鎖定螺釘,距關(guān)節(jié)軟骨面 5 mm固定,螺釘不得穿過(guò)關(guān)節(jié)面。C 型臂X 線機(jī)透視骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意、被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)確認(rèn)骨折端穩(wěn)定,拔出克氏針,常規(guī)放置負(fù)壓引流管。A組聯(lián)合肩袖縫合術(shù)：在肱骨大小結(jié)節(jié)骨塊的肩袖附著點(diǎn)上方 0.5 cm “8”字縫合肩袖,將縫線打結(jié)固定在鋼板的縫合孔上,至少打4 個(gè)結(jié)[7]。其余操作同B組。術(shù)后2組患者均懸吊三角巾固定患肩,依照患者術(shù)后疼痛情況及攝片結(jié)果,指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉,適時(shí)拔除引流管及解除懸吊固定。在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下依次開(kāi)展被動(dòng)、主動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后患肩制動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(2)手術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(外展、上舉)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[8]。Constant-Murley分值范圍0～100分,分值與肩關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。(3)術(shù)前,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí),應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)患者的血清骨保護(hù)素(OPG)、核轉(zhuǎn)錄子-κB受體活化因子(RRANK)、核轉(zhuǎn)錄子-κB受體活化因子配體(RANKL)骨代謝指標(biāo)水平。(4)隨訪期間創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)半脫位、肱骨大結(jié)節(jié)復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動(dòng)并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn),均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布,以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組,術(shù)中出血量多于B組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患肩制動(dòng)時(shí)間短于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Constant-Murley評(píng)分術(shù)前2組患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Constant-Murley評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Constant-Murley評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,其中A組患者的改善效果優(yōu)于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Constant-Murley評(píng)分比較

2.3血清骨代謝指標(biāo)水平術(shù)前2組患者的血清RANKl、OPG、RRANK水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí),2組患者的血清OPG水平均較術(shù)前升高,血清RRANK、RANKL水平均較術(shù)前降低,其中A組患者的血清OPG水平高于B組,RANKL、RANK水平低于B組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)前后血清骨代謝指標(biāo)水平比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生率A組并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

鎖定鋼板內(nèi)固定因具有簡(jiǎn)單易行、對(duì)局部血運(yùn)破壞小、能有效糾正旋轉(zhuǎn)畸形,以及恢復(fù)患肢長(zhǎng)度、力線、骨折端周?chē)馄式Y(jié)構(gòu),已成為治療PHFs患者的主流術(shù)式[9-10]。但術(shù)中為了避免螺釘穿入關(guān)節(jié)腔,多采用單皮質(zhì)螺釘固定,螺釘穩(wěn)定性不佳而增加術(shù)后制動(dòng)時(shí)間,不利于術(shù)后患者早期功能鍛煉,甚至還可能出現(xiàn)因肩袖牽拉造成的肱骨近端旋轉(zhuǎn)移位、內(nèi)翻等不良情況,影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果[11]。

肩袖對(duì)維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用,其中肩胛下肌附著在肱骨小結(jié)節(jié)處,小圓肌、岡下肌、岡上肌附著在大結(jié)節(jié)處,肱骨大、小結(jié)節(jié)愈合、解剖復(fù)位對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)發(fā)揮重要作用[12]。通過(guò)肩袖縫合,可使外側(cè)張力帶(肱骨近端)結(jié)構(gòu)完整性重建,并有效減少肱骨內(nèi)翻應(yīng)力,降低大小結(jié)節(jié)骨塊移位風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)縫線于肩袖肌腱、骨連接處縫合,可減少骨膜剝離,減輕軟組織損傷,幫助骨折塊復(fù)位;縫線自鋼板縫合孔處打結(jié)后,可將肩袖對(duì)肱骨頭內(nèi)翻應(yīng)力傳導(dǎo)至鋼板上,中和了肩袖的內(nèi)翻應(yīng)力,起到了類似張力帶的作用。故可有效矯正橫斷面肱骨頭內(nèi)翻、后傾移位,重建肩袖張力,改善大小結(jié)節(jié)固定的局部應(yīng)力,增加穩(wěn)定性,防止骨塊的二次移位。亦可有效縮短患肩制動(dòng)時(shí)間、減少術(shù)后復(fù)位丟失和早期開(kāi)展肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。從而增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,利于肩關(guān)節(jié)功能改善和減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),特別適合老年肱骨近端骨折患者[12]。文獻(xiàn)報(bào)道,骨折愈合過(guò)程由成骨及破骨細(xì)胞共同參與,成骨細(xì)胞活性增加對(duì)促進(jìn)骨形成具有積極意義,而破骨細(xì)胞減弱,可抑制骨吸收[13]。OPG、RRANK、RANKL信號(hào)通路在調(diào)節(jié)骨組織生理、病理方面占據(jù)主導(dǎo)作用,其中RRANK、RANKL是破骨細(xì)胞標(biāo)志物,兩者結(jié)合可促進(jìn)破骨細(xì)胞分化,而OPG可拮抗RRANK/RANKL介導(dǎo)破骨過(guò)程,加速骨形成[14]。肩袖縫合能重建肩袖張力,為骨折端提供更強(qiáng)穩(wěn)定性及強(qiáng)力支撐作用,從而為新骨形成提供優(yōu)良條件,促進(jìn)骨折愈合[15]。對(duì)于骨質(zhì)疏松的PHFs患者,縫合肩袖組織可減少術(shù)后內(nèi)翻畸形及大結(jié)節(jié)復(fù)位丟失的發(fā)生率[16]。

本研究通過(guò)病例對(duì)照分析,探討了鋼板內(nèi)固定聯(lián)合肩袖縫合的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果亦顯示,A組患者術(shù)后的患肩制動(dòng)時(shí)間短于B組,肩關(guān)節(jié)上舉及外展活動(dòng)度、Constant-Murley評(píng)分更高,血清骨代謝指標(biāo)水平更優(yōu),并發(fā)癥更少。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分說(shuō)明了鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合肩袖縫合治療老年Ⅲ、Ⅳ型PHFs患者的良好效果和安全性。

本研究納入的患者來(lái)自單中心,可能存在選擇偏倚;且為回顧性分析,樣本量和隨訪時(shí)間有限。今后將加大資料收集,并進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間隨訪評(píng)估,以不斷提高手術(shù)的臨床效果及安全性。