成人退行性脊柱側(cè)凸患者后路手術(shù)后近端交界性后凸的危險因素分析

陳泰龍 湯忠鑫 周南

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450052

成人退行性脊柱側(cè)凸(adult degenerative scoliosis,ADS)是指骨骼發(fā)育成熟的患者在冠狀面Cobb角大于10°時的三維脊柱畸形。非手術(shù)治療無效的患者需行脊柱內(nèi)固定術(shù)[1]。近年來隨著骨科裝置和手術(shù)技術(shù)的改善,手術(shù)效果亦隨之提升[2]。近端交界性后凸畸形(PJK)是脊柱矯形術(shù)后的一種常見機(jī)械性并發(fā)癥,是指近端交界角(PJA)大于術(shù)前測量值(10°)[3]。PJK患者常合并不同程度的腰腿痛、神經(jīng)功能損害和外觀異常,部分患者常因無法耐受而行翻修手術(shù)[4-6]。因此確定與之有關(guān)的危險因素尤為重要。雖然有學(xué)者認(rèn)為年齡較大、骶骨融合、全椎弓根螺釘固定、骨質(zhì)疏松、矢狀位過度矯正、術(shù)后PI-LL不匹配是PJK發(fā)生的危險因素[7],但部分學(xué)者[8]認(rèn)為PJK的發(fā)生可能受多種因素綜合影響,單一因素對PJK的預(yù)測作用有限。本研究回顧性分析2013-01—2019-01在我院行后路長節(jié)段椎體內(nèi)固定融合術(shù)治療的98例ADS患者的基線資料及影像資料,探討PJK發(fā)生和發(fā)展的危險因素,為脊柱外科醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2013-01—2019-01在我院行后路融合術(shù)的ADS患者,平均隨訪2 a。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)診斷為ADS,手術(shù)年齡≥40歲。(2)術(shù)前冠狀面Cobb角>10 °。(3)至少5個椎體固定融合。(4)上端固定椎體(UIV)在T10以上。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)腫瘤、感染和創(chuàng)傷性脊柱骨折患者。(2)接受翻修手術(shù)的患者。最終納入98例患者,分為PJK組和非PJK組。

1.2數(shù)據(jù)收集和放射學(xué)參數(shù)評估(1)人口統(tǒng)計(jì)信息：性別、手術(shù)年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、是否吸煙。(2)術(shù)前、術(shù)后約2周和末次隨訪時,行全脊柱正側(cè)位X線檢查,記錄影像學(xué)參數(shù)： Cobb角、融合節(jié)段數(shù)、冠狀位失平衡值(記CSVL)、 T1骨盆角(TPA)、胸椎后凸角(TK,T5～12)、腰椎前凸角(LL,L1～S1)、矢狀縱軸(SVA)、骨盆入射角(PI)、骨盆傾斜角(PT)、骨盆入射角與腰椎前凸差(PI-LL)、骶骨傾斜角(SS)、PJA。PJA定義為UIV下終板與上端2個椎體的上終板(UIV+2)之間的矢狀位Cobb角。與相應(yīng)的術(shù)前測量相比,PJK定義為 PJA≥10°且較術(shù)前PJA≥10°?；谏鲜龆x,我們將所有數(shù)據(jù)分為PJK組和非PJK組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差(SD)表示,分類變量以百分比表示。通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),配對樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)比較兩組數(shù)據(jù)之間的差異。采用單因素和多因素Logistic回歸分析探討PJK發(fā)病的獨(dú)立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和放射學(xué)參數(shù)2組患者的性別、年齡、BMI、是否吸煙、Cobb角的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PJK組融合節(jié)段數(shù)較非PJK組長,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和放射學(xué)參數(shù)

2.2影像學(xué)參數(shù)術(shù)前2組TPA、PT、SS、SVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PJK組術(shù)后PJA明顯高于非PJK組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余術(shù)后參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析2組術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)變化,發(fā)現(xiàn)PJK組SVA明顯降低,PJA明顯增高;PJK組治療后SVA仍顯著高于非PJK組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除上述數(shù)據(jù)外,2組患者術(shù)前、術(shù)后變化,以及最后一次隨訪數(shù)據(jù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組影像學(xué)參數(shù)對比

2.3單因素和多因素Logistic回歸分析ADS患者術(shù)后發(fā)生 PJK 的獨(dú)立危險因素為融合節(jié)段數(shù),術(shù)前SS、SVA,術(shù)后PJA、△SVA值。見表3。

表3 PJK組的單因素和多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著人口老齡化的加劇以及生活水平的提高,ADS已成為一種嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量和活動能力的疾病。作為ADS常見且復(fù)雜的術(shù)后并發(fā)癥,PJK的發(fā)生與患者的基本情況、手術(shù)入路、影像學(xué)參數(shù)等多種因素有關(guān)[9]。本研究中,融合節(jié)段數(shù)是PJK發(fā)生的獨(dú)立危險因素。這可能是因?yàn)锳DS多發(fā)生在胸椎,而在長節(jié)段融合中,過長的手術(shù)節(jié)段往往在T1～3處固定UIV,最下固定椎固定在骶骨處,可顯著增加PJK在這些節(jié)段的發(fā)病風(fēng)險[10-13]。因此,在考慮節(jié)段固定時,需注意避免這些區(qū)域,以有助于預(yù)防PJK。

本研究結(jié)果提示,術(shù)前SS是另一個危險因素。因?yàn)镾S參與調(diào)節(jié)脊柱矢狀面平衡。根據(jù)脊柱-骨盆矢狀面平衡的代償機(jī)制,SS的降低意味著骨盆后傾角的增加和腰椎前凸角的減少,從而進(jìn)一步引發(fā)胸椎后凸[14-15]。忽視這種相互作用,可導(dǎo)致矢狀面矯正不足[14, 16]。因此,術(shù)前SS有助于評估骨盆和腰椎的靈活性。如結(jié)合Roussouly對脊柱矢狀面序列的描述和GAP評分,是制定手術(shù)策略的明智選擇[14, 17-19]。

本研究中,術(shù)前SVA和△SVA也是PJK發(fā)生的危險因素[13, 20]。許多學(xué)者以前認(rèn)為,SVA<50 mm是術(shù)后脊柱-骨盆矢狀面平衡的理想狀態(tài)[10, 12, 21]。根據(jù)Dubousset的“經(jīng)濟(jì)圓錐”理論,行廣泛矯正手術(shù)導(dǎo)致矢狀面過度矯正的脊柱側(cè)凸患者,術(shù)后可能存在解剖學(xué)上不可持續(xù)的排列,因?yàn)樯眢w傾向于以最小的能量消耗來維持三個維度的平衡[22]。Yagi等[13]對157例ADS患者進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)術(shù)前SVA的發(fā)生率與PJK的發(fā)生率密切相關(guān),本研究結(jié)果與之一致。

PJA>10 °曾是PJK的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近年來,有學(xué)者認(rèn)為PJA>15 °應(yīng)作為PJK的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1, 10]。也有學(xué)者認(rèn)為PJA>20 °是PJK的診斷標(biāo)準(zhǔn)[22]。Kim[23]等通過對161例退行性脊柱側(cè)凸患者至少5 a的隨訪,發(fā)現(xiàn)PJK組術(shù)后2 a近端交界角增加占最終隨訪的35%。通過本研究,我們認(rèn)為診斷PJK的關(guān)鍵是動態(tài)觀察PJA角是否有進(jìn)行性加重或發(fā)展,如發(fā)現(xiàn)PJA>10 °,且進(jìn)行性發(fā)展,則有診斷意義。

本研究是回顧性單中心研究,可能在某些方面存在不足,一項(xiàng)樣本量更大、多中心研究往往更具代表性。據(jù)報(bào)道,骨密度是PJK發(fā)生的一個危險因素。本研究患者的骨密度缺失值較多,因此骨密度不包括在本研究中。未來有必要進(jìn)行一項(xiàng)包括骨密度評估在內(nèi)的大型前瞻性研究。