手指末節(jié)離斷再植術(shù)中微型靜脈皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損臨床效果分析

王毅

河南三門峽市中心醫(yī)院手外科 三門峽 472000

手指末節(jié)離斷并皮膚軟組織缺損是手外傷中極為常見的一種創(chuàng)傷。因末節(jié)指的固有血管管徑相對較細(xì),且靜脈管壁薄,增加了斷指再植及皮膚軟組織缺損修復(fù)的難度[1-2]。微型靜脈皮瓣與微型鄰指皮瓣是斷指再植術(shù)中修復(fù)皮膚軟組織缺損常用的微型皮瓣修復(fù)術(shù)式。本研究通過病例對照分析,以探討手指末節(jié)離斷再植術(shù)中微型靜脈皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損的臨床效果。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2019-12—2022-02我院骨外科收治的90例手指末節(jié)離斷并皮膚軟組織缺損患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果確診為手指末節(jié)離斷并皮膚軟組織缺損。(2)均為單指末節(jié)離斷,皮膚軟組織缺損Ishikawa分型Ⅰ～Ⅳ型[2]。(3)臨床資料與隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)指端皮膚缺損顯露骨質(zhì)的患者。(2)伴血液系統(tǒng)異常、免疫功能障礙的患者。(3)有精神或神經(jīng)疾病的患者。按不同微型皮瓣分為靜脈皮瓣組(46例)和鄰指皮瓣組(44例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,顯微鏡下清除創(chuàng)面污染及失活組織。將傷指遠(yuǎn)近端創(chuàng)面內(nèi)動脈、靜脈、神經(jīng)用10-0無損縫線標(biāo)記,并修整血管外膜。適當(dāng)修整骨斷端,取克氏針固定。靜脈皮瓣組：根據(jù)皮膚軟組織缺損形狀、大小,以及其中主要靜脈形狀及管徑大小,經(jīng)患腕處設(shè)計、切取稍大于缺損面積的淺靜脈皮瓣。血運(yùn)良好后常規(guī)縫合供區(qū)創(chuàng)面;將所取皮瓣覆于皮膚軟組織缺損區(qū),將皮瓣中的1支靜脈干與優(yōu)勢側(cè)指固有靜脈吻合,如帶有其余的靜脈干,可將其與指背靜脈實施吻合。對斷指出現(xiàn)神經(jīng)缺損者,術(shù)中應(yīng)切取橈神經(jīng)淺支或前臂掌側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行移植。鄰指皮瓣組：選取患指相鄰手指背部皮瓣(應(yīng)稍大于缺損區(qū)面積)。供區(qū)創(chuàng)面取前臂內(nèi)側(cè)中厚皮片植皮固定。其余操作同靜脈皮瓣組。2組傷指均采用石膏外固定,1周后拆除石膏并予以適當(dāng)功能訓(xùn)練,斷指骨愈合后,拔除克氏針[3-4]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間。(2)并發(fā)癥：創(chuàng)口感染、腫脹、水皰。(3)術(shù)后6個月評估傷指運(yùn)動功能[5]：傷指活動范圍恢復(fù)正常,為優(yōu)。傷指總主活動度≤健側(cè)的75%,為良。傷指總主活動度為健側(cè)的50%～75%,為中。傷指總主活動度<健側(cè)的50%,為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。評價傷指感覺恢復(fù)效果[6]： S4(20分),為感覺恢復(fù)正常,兩點分辨覺<6 mm。S3+(16 分),除S3外,尚有部分兩點分辨覺存在。S3(12 分),淺痛覺與觸覺完全恢復(fù),無過敏。S2(8分),淺感覺與觸覺有少許恢復(fù)。S1(4分),皮膚深痛覺恢復(fù)。S0(0分),神經(jīng)管轄區(qū)無任何感覺。分?jǐn)?shù)越高說明感覺恢復(fù)越好。傷指康復(fù)恢復(fù)情況：兩點辨別覺、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度、指甲長度。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間2組患者斷肢及皮瓣全部成活,且手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間比較

2.2并發(fā)癥靜脈皮瓣組發(fā)生創(chuàng)口感染1例、腫脹2例、水皰1例,并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%(4/46);鄰指皮瓣組分別為1例、2例、2例,并發(fā)癥發(fā)生率為11.36%(5/44)。2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.442,P=0.660)。

2.3傷指運(yùn)動及感覺功能恢復(fù)情況靜脈皮瓣組傷指運(yùn)動功能恢復(fù)優(yōu)良率和感覺評分均高于鄰指皮瓣組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的傷指運(yùn)動功能比較

2.4傷指康復(fù)情況靜脈皮瓣組的兩點辨別覺低于鄰指皮瓣組,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度、指甲長度高于鄰指皮瓣組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組傷指恢復(fù)情況比較

3 討論

隨著工業(yè)化的發(fā)展,壓軋傷、旋轉(zhuǎn)撕脫傷、電鋸傷、熱壓傷、電擊傷等意外損傷導(dǎo)致手指離斷、手指血運(yùn)障礙并皮膚軟組織缺損的發(fā)生率日趨增加。既往常采用患指縮短再植或直接截指術(shù)式,嚴(yán)重影響患手的外觀、功能,以及患者的身心健康。斷指再植、皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損的目的是保存?zhèn)傅拈L度、重建及恢復(fù)指端的外觀感覺和美觀度。手部皮瓣因具有血供豐富、質(zhì)地良好、切取簡便等優(yōu)點,是修復(fù)指部皮膚軟組織缺損的主要方法[7-9]。微型鄰指皮瓣修復(fù)可提供與創(chuàng)區(qū)膚色相近的皮瓣,且鄰指皮瓣與創(chuàng)區(qū)皮膚質(zhì)地相近且厚度適中,術(shù)中移植時無需考慮皮瓣血管危象,移植皮瓣可攜帶指神經(jīng)背側(cè)支,恢復(fù)患者傷指感覺等功能效果肯定;但鄰指皮瓣血管大小及行走路徑與創(chuàng)區(qū)血管可能存在不匹配現(xiàn)象,易發(fā)生感染、肉芽生長慢等缺陷,影響傷指運(yùn)動及感覺功能的早期恢復(fù)。此外,行微型鄰指皮瓣修復(fù)的患者,術(shù)后保持被動體位時間長,嚴(yán)重影響患者舒適度。而微型靜脈皮瓣與手指兩者的血管口徑相近,同時前者的血管交通支豐富,能夠增加吻接時血管選擇的自由度。加之皮瓣內(nèi)血管既能夠橋接動脈,亦可用于重建靜脈回流。且對供區(qū)的主要血管無損傷,可有效改善皮膚軟組織缺損區(qū)域的血流情況,有利于缺損血管及神經(jīng)的修復(fù),促進(jìn)傷指運(yùn)動和感覺功能的順利恢復(fù)[4,10-11]。微型靜脈皮瓣修復(fù)的操作較為簡單,僅需進(jìn)行單次手術(shù)即可達(dá)到修復(fù)傷指效果,無需進(jìn)行二次斷蒂操作,進(jìn)一步減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示,靜脈皮瓣組患者術(shù)后6個月時的傷指運(yùn)動和感覺功能恢復(fù)效果優(yōu)于鄰指皮瓣組,兩點辨別覺低于鄰指皮瓣組,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度、指甲長度高于鄰指皮瓣組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。且2組的手術(shù)時間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間等指標(biāo)差異均不明顯。充分表明微型靜脈皮瓣修復(fù)更利于傷指各項功能及外觀的良好恢復(fù)。

實施微型靜脈皮瓣修復(fù)時需注意：(1)因靜脈皮瓣不屬于生理性皮瓣,可增加術(shù)后滲出、水腫等,一定程度上影響皮瓣成長。因此,如果修復(fù)較大皮膚缺損( 2.5 cm×2.5 cm 以上),勢必影響修復(fù)效果和增加術(shù)后并發(fā)癥。因此,臨床應(yīng)根據(jù)軟組織缺損部位、大小及功能等情況科學(xué)選擇最佳治療方法,降低治療風(fēng)險和使患者臨床受益最大化[12-15]。(2)擁有熟練顯微外科技術(shù)的團(tuán)隊是手術(shù)順利完成和滿意治療的重要保證。本研究為回顧性研究,納入樣本量不多、術(shù)后隨訪時間有限,其確切療效仍待進(jìn)一步觀察。

綜上所述,對手指末節(jié)離斷、皮膚軟組織缺損的患者,手指末節(jié)離斷再植術(shù)中采用微型靜脈皮瓣與微型鄰指皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損,均有良好效果。其中微型靜脈皮瓣可有效改善近期傷指感覺和運(yùn)動功能,有利于提高傷指康復(fù)效果。