逆行腎內(nèi)手術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石臨床對(duì)比研究

張珂珂

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科 洛陽 471000

腎結(jié)石是由鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等晶體物質(zhì)異常聚積于腎臟所致,男性多于女性,常以腹脹、血尿、惡心、腰腹部絞痛等為主要臨床癥狀;隨著病情進(jìn)展可引起尿路梗阻、感染、腎功能不全等并發(fā)癥,需盡早治療[1]。體外震波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、逆行腎內(nèi)手術(shù)(retrograde intrarenal surgery,RIRS)均是腎結(jié)石常用的治療術(shù)式[2-4]。本研究開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究,以初步探討RIRS與PCNL治療腎結(jié)石的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會(huì)審批。納入2020-01—2022-05我院泌尿外科收治的腎結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前泌尿系CT等影像學(xué)檢查明確診斷,并符合本研究中的相關(guān)手術(shù)指征[5]。(2)均為單發(fā)性腎結(jié)石。(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、腎臟發(fā)育異常、脊柱畸形、盆腔嚴(yán)重粘連、尿道狹窄,以及重度腎積水、嚴(yán)重腎積膿或尿路感染等患者。(2)嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙者。按不同治療方法分為RIRS組與PCNL組。

1.2方法全麻,患者取截石位。RIRS組行RIRS術(shù),即組合式輸尿管軟管鈥激光碎石術(shù)(combinnet ureteroscopic holmium laser lithotripsy,FURS)：將斑馬導(dǎo)絲在輸尿管硬鏡引導(dǎo)下逆向插入患側(cè)輸尿管-腎盂間,沿導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張鞘,退出內(nèi)芯,留置擴(kuò)張鞘,經(jīng)工作鞘將輸尿管軟鏡置入腎集合系統(tǒng)內(nèi),檢查腎盞準(zhǔn)確定位結(jié)石位置。隨后置入Trimedyne雙脈沖鈥激光光纖,功率調(diào)整為0.8～1.5 J,粉碎結(jié)石至3 mm以下。碎石過程中用注射器間歇注水,確保視野清晰。術(shù)后留置導(dǎo)尿管與F6雙J管。PCNL組在全麻下行PCNL術(shù)：在膀胱鏡直視下將F6輸尿管導(dǎo)管置入患側(cè)輸尿管,固定導(dǎo)管,持續(xù)滴注生理鹽水,建立人工腎積水。改俯臥位,胸腹部墊一軟墊。超聲引導(dǎo)下于第11或12肋下緣與肩胛下角間區(qū)域?qū)δ繕?biāo)腎盞(盂)穿刺,擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)的通道。置入腎鏡鎖定結(jié)石位置。應(yīng)用鈥激光擊碎結(jié)石后取出或以水沖出。拔出輸尿管導(dǎo)管,常規(guī)留置雙J管。2組患者術(shù)后均常規(guī)實(shí)施抗感染治療。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)手術(shù)與術(shù)后指標(biāo)：術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率與住院時(shí)間。殘留結(jié)石直徑不足4 mm,或未發(fā)生結(jié)石殘留,各項(xiàng)癥狀消失,即為清除成功。(2)術(shù)前1天 與術(shù)后第1天分別抽取患者10 mL空腹靜脈血,采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定腎功能指標(biāo)：β2微球蛋白(β2-MG)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。炎癥指標(biāo)：使用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定降鈣素原(PCT),免疫透射比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)。(3)術(shù)后并發(fā)癥：感染、血尿等。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者80例,每組40例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)與術(shù)后指標(biāo)RIRS組的結(jié)石清除率為95.00%(38/40),高于PCNL組的87.50%(35/40),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.626,P=0.429)。RIRS組的手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間短于PCNL組,術(shù)中失血量少于PCNL組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)與術(shù)后指標(biāo)比較分)

2.3腎功能及炎癥指標(biāo)術(shù)前2組各項(xiàng)腎功能和炎癥指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組各項(xiàng)腎功能指標(biāo)均較術(shù)前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組的PCT、CRP均較術(shù)前升高,其中RIRS組的PCT、CRP水平低于PCNL組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后的腎功能和炎癥指標(biāo)比較

2.4并發(fā)癥RIRS組術(shù)后發(fā)生感染1例、血尿3例,并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%;PCNL組術(shù)后發(fā)生感染5例、血尿7例,并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%。RIRS組并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.000,P=0.025)。

3 討論

腎結(jié)石發(fā)生與囊性腎病、高鈣尿癥、腎結(jié)石家族史、高草酸尿癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等因素有關(guān)[6]。PCNL可在腎鏡直視下用碎石器械碎石、取石,具有可視操作、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn),是治療腎結(jié)石的常用術(shù)式。但其使用硬鏡操作,術(shù)中需更換患者體位和建立穿刺通道,穿刺太深還會(huì)使腎實(shí)質(zhì)或腎盂受到損傷;尋找殘石時(shí),常因工作鞘操作不當(dāng)而損傷葉間血管。不但創(chuàng)傷較大,而且會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),降低手術(shù)安全性[7-10],不利于患者術(shù)后順利恢復(fù)。

RIRS的主要優(yōu)勢(shì)為：(1)采用的輸尿管軟鏡鏡體細(xì),擴(kuò)張鞘與鏡身間有足夠的間隙,灌注回流充分,能夠促進(jìn)碎石排出,降低腎內(nèi)壓確保視野清晰,利于各項(xiàng)手術(shù)操作的精準(zhǔn)性。(2)采用的單根光纖為光學(xué)系統(tǒng),成像清晰且穩(wěn)定,可識(shí)別0.125 mm的微小結(jié)石,且工作通道便于鈥激光光纖置入。(3)輸尿管軟鏡可彎曲度最大可達(dá)到265°,柔韌性與靈活性良好,可經(jīng)人體自然通道進(jìn)入腎盂與腎盞,與200μm鈥激光光纖聯(lián)合治療能對(duì)部分梗阻、崁頓的結(jié)石實(shí)施“推拉捅”等動(dòng)作[11]。(4)術(shù)中患者無需更換體位,可有效縮短手術(shù)用時(shí),減少失血量,減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng),利于術(shù)后早期和順利恢復(fù)[12-13]。(5)RIRS術(shù)前1周向輸尿管內(nèi)留置雙J管,可促進(jìn)輸尿管擴(kuò)張。術(shù)中使用軟鏡導(dǎo)向鞘、腎造瘺工作鞘,可提高引流通暢度,使腎盂壓力降低,均可有效預(yù)防發(fā)生術(shù)后感染。(6)同時(shí)沿輸尿管天然腔隙實(shí)施手術(shù)操作,可最大程度避免腎黏膜損傷和出血,降低術(shù)后血尿的發(fā)生概率。

本研究中,2組的結(jié)石清除率和術(shù)后各項(xiàng)腎功能指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但RIRS組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間更短,術(shù)中失血量更少,術(shù)后的PCT、CRP水平和并發(fā)癥發(fā)生率更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)研究結(jié)果基本一致[14-15]。充分表明了RIRS用于治療腎結(jié)石的良好效果和安全性。

綜上所述,RIRS治療腎結(jié)石效果與PCNL相當(dāng),腎功能均會(huì)受到一定影響,但RIRS能縮短手術(shù)用時(shí),減少失血量,降低炎癥反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,有助于縮短患者住院時(shí)間。但仍需更大樣本量的前瞻性RCT研究予以證實(shí)。