經(jīng)傷椎椎弓根打壓植骨內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合活絡骨康丸治療Ⅲ期Kümmell病臨床研究

王金爐 王慶德 張振輝 姚茂瓊 李格 王坤 梅偉△

1)鄭州市骨科醫(yī)院脊柱外科 鄭州 450052; 2)河南省中醫(yī)院骨科研究生 鄭州 450002;3)河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450000;4)鄭州人民醫(yī)院脊柱骨科 鄭州 450000

Kümmell病亦稱“創(chuàng)傷后缺血性壞死”“ 陳舊性椎體骨折不愈合”等,是一種特殊類型的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)[1]。對于早期Kümmell病患者,經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是較為理想的術(shù)式。但對于椎體壓縮骨折波及后壁且合并脊髓功能損傷的患者(Ⅲ期Kümmell病),PVP存在骨水泥滲漏、脊髓功能損傷等危險因素;后路椎管擴大減壓椎體截骨矯形釘棒固定術(shù)對周圍組織損傷較大,術(shù)后因椎弓根螺釘松動可引起釘棒斷裂、納米骨柱或鈦網(wǎng)塌陷等并發(fā)癥。本研究采用經(jīng)傷椎椎弓根打壓植骨釘棒內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合活絡骨康丸治療Ⅲ期Kümmell病,取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析 2016-05—2021-05鄭州市骨科醫(yī)院收治的20例Ⅲ期Kümmell病患者的臨床資料。男6例,女14例;年齡(70.75±5.57)歲。術(shù)前均依據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學檢查結(jié)果確診為單節(jié)段Ⅲ期Kümmell病。骨密度檢查提示嚴重骨質(zhì)疏松。無明確外傷史2例,有外傷史18例。其中,12例患者受傷后由于癥狀較輕,未長期臥床休養(yǎng),繼續(xù)正?；顒?。骨折不愈合椎體：T115例,T128例,L15例,L22例。Frankle 分級：C級5例,D級9例,E級6例。

1.2手術(shù)方法全麻,患者取俯臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。以傷椎水平為中心做脊柱后正中切口,逐層切開,順棘突骨面剝離兩側(cè)椎旁肌肉,顯露椎板、關(guān)節(jié)突外緣。在傷椎上下各1～2個椎體的兩側(cè)關(guān)節(jié)突外緣、經(jīng)椎弓根開孔擰入螺釘。在傷椎一側(cè)椎弓根處開孔、擰入螺釘,拔除螺釘,釘?shù)佬纬赏ǖ?打壓植骨通道)。用小刮匙伸入通道打磨傷椎內(nèi)硬化內(nèi)壁組織,放入同種異體骨顆粒,填充椎體局部缺損處并壓實。邊植骨邊打壓邊透視,確定椎體恢復適當高度后,拔出打壓器械,通道內(nèi)填塞明膠海綿。安放合適長短的鈦棒,擰緊釘帽。生理鹽水沖洗創(chuàng)面,放置引流管,逐層縫合切口,無菌敷料包扎。

1.3觀測指標及效果評價(1)術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時采用視覺模擬評分法(VAS)評分評價患者疼痛程度：范圍0～10分,0分為無痛,10分為劇痛。分值越高表示疼痛越嚴重。采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評價患者功能障礙：含8個項目(由于Ⅲ期Kümmell病患者多為老年人,去掉性生活和旅游兩項),采取0～5分6級計分法,實際得分/40(最高可能得分)×100%。ODI比率越高,表示功能障礙越嚴重。在計算機上運用圖像分析軟件,測量影像數(shù)據(jù)：傷椎的椎體前緣高度、Cobb角。Frankle 分級：A級對應1、B級對應2、E級對應5,分級越高,神經(jīng)功能損傷越輕。(2)術(shù)后3個月、6個月拍片隨訪患者植骨愈合情況。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間(152.15±19.31)min,術(shù)中出血量(356.50±95.66)mL,住院時間為(18.40±2.14)d。術(shù)后隨訪時間(12.80±5.40)個月。其間患者的VAS、ODI、傷椎前緣高度、Cobb角,以及Frankle 分級,均較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后第10天的上述指標與末次隨訪時的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。末次隨訪時,3例(15%)術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷均較重的患者,脊髓神經(jīng)功能達到C級;另外,3例(15.00%)達到D級,14例(70.00%)達到E級。術(shù)后出現(xiàn)譫妄2例(10.00%),給予口服奧氮平等治療后,癥狀逐漸緩解。術(shù)后3個月時,植骨愈合7例(35.00%);術(shù)后6個月時,植骨愈合13例(65.00%)。未見再次復發(fā)形成真空裂隙征。

表1 手術(shù)前后的 VAS、ODI等指標比較

3 討論

Kümmell病是一種主要發(fā)生于胸腰段OVCF后的骨壞死或不愈合造成的創(chuàng)傷后遲發(fā)性椎體塌陷病變[1]。Baba等[2]發(fā)現(xiàn),從受傷到出現(xiàn)臨床癥狀的時間5.30個月,本研究為 6.20個月。鐘遠鳴等[3]的研究結(jié)果顯示,Kümmell病在OVCF中的發(fā)生率<10.00%。文獻[4]報道,T10～L3是常涉及的椎體節(jié)段。本研究中的傷椎為T115個,T128個,L15個,L22個。

KungChia等[5]將Kümmell 病分為3期。真空裂隙征是最重要的影像學表現(xiàn),但需以臨床表現(xiàn)、影像學及病理學檢查結(jié)果為診斷依據(jù)。其發(fā)病機制目前尚存在爭議,椎體缺血性壞死為Kümmell 病發(fā)病機制的學說已被廣大學者所認同。Matzaroglou等[6]認為椎體缺血性壞死更能解釋初始創(chuàng)傷和椎體塌陷間的時間滯后現(xiàn)象。Kim等[7]對Kümmell 病患者椎體周圍營養(yǎng)動脈進行造影,發(fā)現(xiàn)72.73%(16/22)的患者椎體周圍節(jié)段動脈閉塞不通。也有一些學者認為傷椎內(nèi)的假關(guān)節(jié)形成、生物感染因素、椎體內(nèi)發(fā)生微血腫、營養(yǎng)動脈損傷,以及脂肪微栓塞等與Kümmell 病有關(guān)。

Kümmell病如未積極治療,可導致后凸畸形,甚至引發(fā)病變椎體平面以下的肢體功能缺失。Yoon等[8]認為臥床休息、支具固定,配合促進骨折愈合、抗骨質(zhì)疏松藥物等非手術(shù)治療的效果不理想。對于椎體壓縮不重的Ⅰ、Ⅱ期患者,PVP是一種效果較好的手術(shù)方案[9-10]。

由于Ⅲ期患者的椎體壓縮骨折多波及后壁,且椎體前緣高度壓縮較明顯,嚴重者甚至形成后凸畸形,故單一PVP易出現(xiàn)后凸畸形矯正不理想,以及骨水泥滲漏風險高、脊髓功能損傷加重等不足,因此多采用椎管內(nèi)的減壓、畸形矯正內(nèi)固定術(shù)。Kanayama等[11]研究發(fā)現(xiàn),Ⅲ期患者選擇椎管內(nèi)減壓及釘棒內(nèi)固定治療可取得良好療效。Li等[12]經(jīng)后路行短節(jié)段釘棒內(nèi)固定術(shù)能較好矯正Ⅲ期患者的后凸畸形,改善脊髓損傷癥狀。占方彪等[13]采用PKP結(jié)合后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療Ⅲ期Kümmell病,亦取得良好效果。但均面臨螺釘松動的風險,而影響遠期療效?？紤]與Ⅲ期Kümmell病伴有后凸畸形有關(guān)。后路截骨矯形內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血多、手術(shù)時間長,且存在椎體高度丟失等風險[14]。

基于以上問題,葉春萬等[15]通過分析經(jīng)椎弓根打壓植骨術(shù)和骨水泥椎體成形術(shù)的生物力學因素,認為經(jīng)椎弓根打壓植骨比PVP更能使鄰近組織得到較好的生物力穩(wěn)定性。間接證實了經(jīng)傷椎椎弓根打壓植骨內(nèi)固定術(shù)能為Ⅲ期Kümmell患者提供一個較好的遠期療效。王慶德等[16]采用傷椎椎弓根打壓植骨聯(lián)合后路長節(jié)段固定術(shù),可有效矯正后凸畸形、恢復椎體前緣丟失高度。張振輝[17]認為長節(jié)段釘棒內(nèi)固定比短節(jié)段更能獲得長期穩(wěn)定性。

活絡骨康丸(豫藥制字Z04010247,60g/瓶)是我院的院內(nèi)制劑,組成有：川芎、黃芪、續(xù)斷、乳香、何首烏、砂仁、骨碎補、熟地黃、丹參、雞血藤、地龍、鱉蟲、沒藥、當歸、鹿角膠等。服用方法為3次/d,6 g/次。具有行氣活血、通絡止痛、強筋壯骨的功效。主要用于各種陳舊骨折不愈合、骨質(zhì)疏松癥,或因氣虛、瘀血所致股骨頭無菌性缺血壞死的患者。除了對股骨頭無菌缺血性壞死療效突出外,還可促進骨折愈合、改善骨骼微循環(huán)、增強成骨細胞增殖活性等[18]。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后及末次隨訪時患者的VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎椎體前緣高度、Cobb角、Frankle 分級均顯著較術(shù)前改善,差異均有統(tǒng)計學意義。而且術(shù)后第10天的上述指標與末次隨訪時的差異均無統(tǒng)計學意義。術(shù)后3個月時隨訪,7例傷椎植骨愈合;術(shù)后6個月時,13例傷椎植骨愈合。末次隨訪時,3例術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷均較重的患者,脊髓神經(jīng)功能達到C級;另外,3例達到D級,14例達到E級。充分說明本研究的治療方案能有效緩解疼痛、提高患者的生活質(zhì)量,恢復傷椎前緣高度、適當矯正后凸畸形,改善脊髓神經(jīng)功能。并能有效維持傷椎高度及矯正效果,降低傷椎復發(fā)的可能。

術(shù)中需注意：(1)在打壓植骨前要處理傷椎內(nèi)硬化組織,充分打磨植骨床,直至出血,以便術(shù)后植骨愈合,防止再次形成死腔導致手術(shù)失敗。(2)對嚴重骨質(zhì)疏松的患者,可以在擰入椎弓根釘前先給予骨水泥強化椎體,加強固定效果,防止螺釘松動。(3)對于椎體后壁骨折塊凸入椎管壓迫脊髓神經(jīng)的患者,需要掀開傷椎椎板,用打平器把凸向椎管內(nèi)的骨折塊壓回椎體。此手術(shù)方式因要用大量同種異體骨及多個椎弓根螺釘,故花費相對較高。

綜上所述,經(jīng)傷椎椎弓根打壓植骨內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合活絡骨康丸治療Ⅲ期Kümmell病,能明顯緩解疼痛、提高患者的生活質(zhì)量、恢復傷椎高度、降低傷椎復發(fā)率、適當矯正后凸畸形,是一種有效、安全的治療方式。