心房“電路”紊亂，小心惹來腦卒中

◎ 黃 凱 上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

如果把心臟比作一個房子，心臟壁就像是房子里的電路，“電路”出現(xiàn)問題統(tǒng)稱為心律失常。房顫是整個心律失常里最常見的心房電路紊亂現(xiàn)象，正常的心跳是60—100 次/分鐘，當(dāng)心跳出現(xiàn)過快、過慢或不規(guī)則時就有可能是房顫。老年人、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、酗酒、心肌梗死、房顫家族史的人群，是房顫的高危人群。

房顫是21 世紀(jì)心血管疾病里的兩大頑癥、難癥之一。1/5 的腦梗死是由房顫造成的。1/3 的房顫患者會發(fā)生腦卒中，房顫患者腦卒中發(fā)生率比正常人高5—7 倍。長期房顫還可引起心力衰竭，極大增加致殘及死亡風(fēng)險。

約有1/3 的患者房顫發(fā)作時無明顯癥狀，有些人耐受力強(qiáng)，房顫發(fā)作時沒有不適的感覺，尤其在心率不快時或房顫持續(xù)的時間較長時。正因如此，房顫會被很多患者忽視，而錯過最佳治療時機(jī)。許多患者初次發(fā)現(xiàn)是由于心力衰竭或者腦卒中，所以房顫又被稱為“隱形的殺手”。對于有不適癥狀，來不及做心電圖的患者，可以數(shù)數(shù)自己的手腕脈搏數(shù)以此確定是否規(guī)律。

●房顫和中風(fēng)怎么會扯上關(guān)系呢

房顫最大的危害是形成血栓，導(dǎo)致腦卒中，也就是老百姓常說的中風(fēng)、腦梗死。那么房顫患者為什么容易產(chǎn)生血栓和導(dǎo)致腦卒中呢？這就要隆重介紹心臟的“耳朵”了。

我們的心臟有左右兩個“耳朵”——左心耳和右心耳。心耳是從左右心房伸出的囊袋樣結(jié)構(gòu)，是心房的一部分，因形似耳朵而得名。心耳在心臟生理功能中有兩種：一種是物理功能，可緩沖心房壓力，心耳的收縮功能又能將心室容量維持在最佳狀態(tài)，從而使心臟的泵血功能處于最佳狀態(tài)；另一種是內(nèi)分泌功能，當(dāng)心房壓力過高時，心耳可以分泌有助于擴(kuò)張血管和利尿的激素。對于正常人來說，心耳的存在對人體有益，但在發(fā)生房顫時，心耳就成了大麻煩，尤其是左心耳。

在正常的竇性心律下，左心耳具備正常收縮功能，很少會形成血栓。但當(dāng)房顫發(fā)作時，異常電信號導(dǎo)致心房不規(guī)律顫動，使左心房失去有效的舒縮功能，久而久之，左心房就會變大，左心房的血流會變得緩慢而瘀滯，就像河流的沙子容易沉積在回水灣一樣，緩慢而瘀滯的血流非常容易進(jìn)入左心耳形成血栓。一旦血栓形成，被血流沖刷脫落，血栓就會隨著大血管流到全身，堵塞外周的動脈，就會造成相應(yīng)的器官缺血壞死。如果堵塞了腦血管就會發(fā)生中風(fēng)。

現(xiàn)代研究表明，房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險是非房顫患者的5 倍，每4—5 例腦卒中有1 位是由房顫引起的，57%的瓣膜性房顫和90%以上的非瓣膜性房顫血栓均來自左心耳。

正因如此，目前存在一種預(yù)防腦卒中的新技術(shù)——左心耳封堵術(shù)。通過微創(chuàng)導(dǎo)管介入技術(shù)封堵左心耳開口，從源頭上把房顫血栓形成的主要部位堵住了，從而達(dá)到預(yù)防房顫導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的目的。

●什么時候發(fā)現(xiàn)被“隱形殺手”盯上了呢

房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)瘀滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞（腦卒中）、肢體動脈栓塞（嚴(yán)重者甚至需要截肢）等。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、左心房擴(kuò)大等。

當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀時，須警惕被房顫這個“隱形殺手”盯上了：

1.心悸感到心跳加快，伴有乏力或感勞累；

2.眩暈頭暈眼花甚至昏倒；

3.胸部不適心前區(qū)疼痛、壓迫感或者不舒服；

4.氣短在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難，有些患者可能沒有任何癥狀。

根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查；對于房顫短暫發(fā)作難以捕捉到的患者，需要進(jìn)行動態(tài)心電圖等檢查。

●“隱形殺手”的治療原則

按病情嚴(yán)重程度，房顫可分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫，主要治療方式有藥物治療和非藥物治療。對于有反復(fù)發(fā)作癥狀的陣發(fā)性房顫患者及有心力衰竭的持續(xù)性房顫患者來說，藥物治療往往效果不明顯，且副作用大、不能根除。因此，導(dǎo)管消融治療手術(shù)是目前治療房顫并減少血栓栓塞風(fēng)險的首選方式。

常規(guī)治療房顫這個“隱形殺手”，需要遵循以下原則：

1.恢復(fù)竇性心律只有恢復(fù)竇性心律（正常心律），才能達(dá)到完全治療房顫的目的，所以對于任何房顫患者均應(yīng)該嘗試恢復(fù)竇性心律的治療方法。

2.控制快速心室率對于不能恢復(fù)竇性心律的房顫患者，可以應(yīng)用藥物減慢較快的心室率。

3.防止血栓形成和腦卒中患者發(fā)生房顫時，如果不能恢復(fù)竇性心律，可以應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和腦卒中的發(fā)生。對于某些疾病，如甲亢、急性酒精中毒、藥物所致的房顫，在去除病因之后，房顫可能自行消失。

4.藥物治療目前藥物治療依然是治療房顫的重要方法，藥物能恢復(fù)和維持竇性心律，控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。

（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（正常節(jié)律）藥物對于新發(fā)房顫因其在48 小時內(nèi)的自行復(fù)竇的比例很高（24 小時內(nèi)約60%），可先觀察，也可采用普羅帕酮或氟卡胺頓服的方法。房顫已經(jīng)持續(xù)大于48 小時而小于7 天者，能用靜脈藥物轉(zhuǎn)律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可達(dá)50%。房顫發(fā)作持續(xù)時間超過一周（持續(xù)性房顫）藥物轉(zhuǎn)律的效果大大降低，常用和證實(shí)有效的藥物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。

（2）控制心室率（頻率控制）的藥物控制心室率可以保證心臟基本功能，盡可能降低房顫引起的心臟功能紊亂。常用藥物包括：

·β 受體阻滯劑最有效、最常用和常常單獨(dú)應(yīng)用的藥物。

·鈣通道拮抗藥如維拉帕米和地爾硫卓也可有效用于房顫時的心室率控制，尤其對于運(yùn)動狀態(tài)下的心室率的控制優(yōu)于地高辛，和地高辛合用的效果也優(yōu)于單獨(dú)使用。尤其多用于無器質(zhì)性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者。

·洋地黃在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥，目前臨床上多用于伴有左心衰時的心室率控制。

·胺碘酮可降低房顫時的心室率，不建議用于慢性房顫時的長期心室率控制，只是在其他藥物控制無效或禁忌時、在房顫合并心力衰竭需緊急控制心室率時可首選胺碘酮與洋地黃合用。

·抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓形成和栓塞的必要手段，房顫患者如果有下列情況，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗凝治療：年齡≥65 歲；以前有過腦卒中病史或者短暫腦缺血發(fā)作的情況；有充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、冠心病、左心房擴(kuò)大，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左心房血栓等病史?？鼓委熞欢ㄒ袑？漆t(yī)生指導(dǎo)，抗凝過度可能導(dǎo)致出血，抗凝強(qiáng)度不夠則沒有預(yù)防作用。

5.非藥物治療房顫的非藥物治療包括心臟電復(fù)律、射頻消融治療和外科迷宮手術(shù)治療（根治房顫）。

（1）心臟電復(fù)律是指用兩個電極片放置在患者胸部的適當(dāng)部位，通過除顫儀發(fā)放電流，重新恢復(fù)竇性心律的方法。心臟電復(fù)律適用于緊急情況的房顫（如心肌梗死、心率極快、低血壓、心絞痛、心力衰竭等），房顫癥狀嚴(yán)重，患者難以耐受，上次心臟電復(fù)律成功，未用藥物維持而又復(fù)發(fā)的房顫。心臟電復(fù)律不是根治房顫的方法，患者的房顫往往會復(fù)發(fā)，而且部分患者還需要繼續(xù)服用抗心律失常藥物來維持竇性心律。

（2）導(dǎo)管消融治療適用于絕大多數(shù)房顫患者，創(chuàng)傷小，患者易于接受。

（3）外科迷宮手術(shù)目前主要用于因其他心臟疾病需要行心臟手術(shù)治療的房顫患者，手術(shù)效果好，但是創(chuàng)傷大。