盡早把握腦卒中的康復(fù)黃金期

◎ 郭清娟 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 主治醫(yī)師

“醫(yī)生，我先生腦梗死！今天剛剛第3 天，整個人都是軟的，臉也歪了，話也講不清楚，都不會吃飯了，喝一口水還會被嗆，這該怎么辦呀？他還年輕，不能就癱床上了呀！”住院部來了一位48 歲的男性患者，躺在床上，沒有任何肢體動作，家屬描述著他的發(fā)病情況及康復(fù)要求?！澳祻?fù)意識非常強啊，確實，要避免您先生以后癱瘓在床，我們現(xiàn)在就該及早地介入康復(fù)?！彪S著人們對疾病認(rèn)識的深入，早期康復(fù)理念也在深入人心，但腦卒中早期該如何康復(fù)，可能很多人都不清楚。

▎什么是腦卒中

腦卒中（cerebral stroke）又稱“中風(fēng)”“腦血管意外”（cerebralvascular accident，CVA），是一種急性腦血管疾病，是腦部血管突然破裂或腦血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中。缺血性卒中的發(fā)病率高于出血性卒中，占腦卒中總數(shù)的60%—70%；出血性卒中的死亡率較高。研究顯示，腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點，已成為我國第一位死亡原因，也是中國成年人致殘的首要原因。

▎腦卒中康復(fù)須抓住“黃金期”

目前，國人對腦卒中早期康復(fù)治療還未普遍重視，尤其對患者的心理、行為、智能和言語障礙，失用、失認(rèn)及認(rèn)知功能障礙等。臨床研究顯示：及時、科學(xué)、足療程的康復(fù)治療在治療疾病、功能恢復(fù)上，發(fā)揮著彌足輕重的作用，尤其是在疾病早期的“黃金期”。

腦卒中早期一般指卒中后2 周以內(nèi)，也稱為急性期。腦細(xì)胞、腦神經(jīng)損傷的早期，周邊缺血部位的腦細(xì)胞及腦組織越早得到拯救修復(fù)，那么這部分腦神經(jīng)獲得拯救與重塑的機會也越大，也就意味著越早康復(fù)早期患者殘疾的可能性越小。

急性腦卒中患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)介入。腦卒中輕中度患者，發(fā)病24 小時后可進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)治療宜在早期開始，以腦卒中后3 個月為康復(fù)治療黃金期。

腦卒中經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)的康復(fù)治療，60%患者日常生活能夠自理，此外，30%的患者第1年能回歸工作。

▎腦卒中早期康復(fù)該如何開展

及時、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練和治療，可以有效降低病死率和致殘率，因此對腦卒中患者的治療，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)早期輔以康復(fù)治療，只要充分掌握腦卒中早期康復(fù)的條件，并對危險因素進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，便能改進(jìn)患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，縮短住院時間和減少患者花費。

腦卒中患者的物理治療訓(xùn)練，主要有以下幾種：

1.良肢位擺放早期抗痙攣的體位能夠有效防止患側(cè)上肢屈曲、下肢伸直的異常的痙攣模式，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位，早期誘發(fā)分離運動。仰臥位時，偏癱側(cè)肩部，上肢放于枕頭，肘、腕、指關(guān)節(jié)盡量伸直，偏癱側(cè)臀部墊于枕頭上?；紓?cè)臥位時，背后和頭部放一枕頭固定，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)向前平伸內(nèi)旋，偏癱側(cè)上肢和軀干呈90 度角，肘關(guān)節(jié)盡量伸直，手掌向上，偏癱側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，健側(cè)上肢放在身上或枕頭上。健側(cè)臥位時，軀干略前傾，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)向前平伸，偏癱側(cè)上肢放在枕頭上，和軀干呈100 度角，偏癱側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)、臀部略為彎曲，健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)、臀部伸直?；紓?cè)臥位增加了對患側(cè)的感覺輸入，避免誘發(fā)或加重痙攣，因此盡量讓患者采取患側(cè)臥位，其次是采取健側(cè)臥位，少采取平臥位。

2.運動療法指導(dǎo)患者早期床上訓(xùn)練，健側(cè)肢體帶動患側(cè)肢體做輔助主動運動。上肢訓(xùn)練要求仰臥位時采用Bobath 握手法，肘關(guān)節(jié)伸直，健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈上舉、內(nèi)收外展等肩關(guān)節(jié)活動練習(xí)，以維持肩關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)攣縮，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位。同時進(jìn)行呼吸控制訓(xùn)練，提高心肺功能。下肢的康復(fù)我們主要進(jìn)行髖及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練，踝泵訓(xùn)練，提高肌肉泵作用，預(yù)防下肢血栓形成，避免壓瘡，避免肌肉萎縮。主要動作為仰臥位時試用力使臀部抬離床面，并嘗試將下肢的肌肉主動收縮控制，雙足屈伸。隨著患肢功能的進(jìn)步，逐步由被動過渡到輔助主動運動，再過渡到主動運動，逐步增加難度和強度。注意在進(jìn)行任何運動訓(xùn)練時都應(yīng)在血壓心率等基礎(chǔ)情況穩(wěn)定的情況下進(jìn)行，避免因康復(fù)心切而加大運動強度的情況發(fā)生。

3.物理因子治療俗稱“理療”，這一治療深受患者喜愛，患者在較舒服的體驗中可以達(dá)到治療效果。物理因子主要是低頻、中頻促進(jìn)肢體感覺輸入，電子生物反饋刺激肌肉收縮，氣壓促進(jìn)肢體血液循環(huán)等。物理因子治療與運動療法相輔相成，能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

4.專項康復(fù)認(rèn)知、言語、吞咽等其他問題都可通過相應(yīng)方向的康復(fù)進(jìn)行，如吞咽康復(fù)、言語康復(fù)、認(rèn)知作業(yè)訓(xùn)練等。

（1）吞咽康復(fù)腦卒中病后表現(xiàn)吞咽障礙，須嚴(yán)格控制不予喂食，而應(yīng)用靜脈補液補充營養(yǎng)，后如果吞咽功能仍未恢復(fù)，則須鼻飼飲食，待病情相對穩(wěn)定后進(jìn)行吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練。首先進(jìn)行間接訓(xùn)練，包括頸部活動訓(xùn)練、口腔周圍和舌肌運動訓(xùn)練、鼓腮及面部按摩，并進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和咳嗽訓(xùn)練。有一定成效后再進(jìn)行直接吞咽訓(xùn)練，是在口咽腔清潔的情況下帶管練習(xí)空咽動作，也可用冰塊刺激口腔、舌根及咽部以提高吞咽肌的反射功能。

吞咽訓(xùn)練早期選擇有適當(dāng)黏性、不易松散的糊狀有味食物，避免米粒分散的食物，吞咽功能好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為流質(zhì)飲食，如飲水仍不嗆咳則可拔去胃管逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。在吞咽功能訓(xùn)練中始終注意口咽腔清潔，每次進(jìn)餐前后均進(jìn)行口咽清潔護(hù)理，如有呼吸道感染現(xiàn)象，則暫停做吞咽功能訓(xùn)練。

（2）言語康復(fù)主要包括Schuell 刺激訓(xùn)練法（利用聽覺刺激等多途徑的語言刺激），認(rèn)知、記憶、思維刺激法，口形發(fā)音訓(xùn)練和唇舌功能訓(xùn)練，手勢交流訓(xùn)練，閱讀、書寫訓(xùn)練，構(gòu)音障礙的康復(fù)訓(xùn)練。

（3）認(rèn)知作業(yè)訓(xùn)練可與運動功能、語言功能訓(xùn)練同時結(jié)合起來進(jìn)行。給患者看實物，講述圖片內(nèi)容，或閱讀、看電視后與患者交談，幫助其加深理解并回憶主要內(nèi)容，促進(jìn)其認(rèn)知和記憶的康復(fù)。

5.心理支持治療卒中后的心理障礙主要表現(xiàn)為情緒障礙、焦慮和抑郁。情感改變表現(xiàn)為易激動、強哭、強笑等。腦卒中后抑郁較為多見，表現(xiàn)為淡漠、言語減少、聲音低微、對周圍事物不感興趣、食欲及性欲減退，除了藥物治療，心理治療包括對患者講清疾病的性質(zhì)，功能恢復(fù)的過程以及康復(fù)訓(xùn)練中該如何配合醫(yī)師盡快恢復(fù)神經(jīng)功能，鼓勵患者積極主動地配合康復(fù)治療。

心理支持治療還可以通過患者既往喜愛聽的音樂旋律為基礎(chǔ)，挑選相應(yīng)頻率的音樂對不同心理狀態(tài)的患者進(jìn)行心理調(diào)衡?；颊咴谑煜づc舒緩的情境中更易產(chǎn)生共鳴，緩解心理壓力。

6.中醫(yī)藥與針灸治療傳統(tǒng)的中國醫(yī)學(xué)在腦卒中早期康復(fù)中起著舉足輕重的作用，通過辨證施治，循經(jīng)取穴，從另外的角度展開，與現(xiàn)代康復(fù)相輔相成、相得益彰。

▎腦卒中早期康復(fù)應(yīng)注意什么

早期康復(fù)的療效越來越顯著，很多患者及家屬都迫切開展早期康復(fù)。但在腦卒中急性期病情存在一定進(jìn)展的可能性，因此，此期康復(fù)一定追求“穩(wěn)”字，盡量避免患者頭部過早或過度活動，對腦內(nèi)病灶造成二次損傷。同時，康復(fù)應(yīng)在醫(yī)生充分評估的前提下進(jìn)行，并且一定注意控制治療強度，循序漸進(jìn)，觀察患者的治療反應(yīng)，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案?；颊呒凹覍僭趨⑴c康復(fù)的過程中也應(yīng)秉承上述原則，做到“不過度，不盲目，主動參與，持之以恒，積極樂觀，量力而行”。

康復(fù)治療是一個漫長的過程，在不同時期采用一切有效的措施均可改善受損的功能障礙，有效預(yù)防并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率。發(fā)生腦卒中后，應(yīng)盡早且積極規(guī)范地開展康復(fù)治療，可極大地避免患者各種后遺癥的發(fā)生，同時康復(fù)過程中應(yīng)兼顧康復(fù)的注意事項，提高康復(fù)療效，為患者爭取早日回歸家庭、回歸社會的機會。