膏摩療法的膏藥相關(guān)文獻計量學分析

鐘偉興，諶祖江，李義凱

（南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，廣東 廣州 510515）

膏摩療法（ointment rubbing therapy）作為體表刺激療法中的一種，具備中藥與按摩的雙重功效，曾與針灸、導引、吐納等療法并列，廣泛應用于臨床。經(jīng)過2000 多年的發(fā)展，中國將推拿、針灸、刮痧、拔罐為代表的體表刺激療法發(fā)揮到了極致。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展和普及，以及體表滲透給藥途徑的廣泛研究和應用，膏摩療法在近現(xiàn)代中逐漸淡出醫(yī)生與科研工作者的視野，臨床應用不多，實驗研究不足，并未得到充分的發(fā)展和推廣。為了探討膏摩療法的膏藥研究現(xiàn)狀與問題，本文運用文獻計量學方法對建庫至2022 年間發(fā)表于國內(nèi)期刊有關(guān)膏摩療法的相關(guān)文獻進行統(tǒng)計、歸類和整理分析，旨在探索膏摩療法的膏藥相關(guān)文獻的膏藥名稱、膏藥類型、膏藥的中藥組成、膏藥基質(zhì)和膏藥促滲劑及制備工藝等特點。以期為臨床、教學和科研提供客觀的文獻計量學資料。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫為檢索源，選擇跨庫高級檢索入口，檢索詞為膏摩、藥摩、藥膏按摩、藥膏外治法、藥物按摩、中藥按摩療法；檢索時間：建庫至2022 年12 月1 日；文獻類型：研究性論文（articles）和綜述（reviews）。

1.2 研究方法

本研究主要采用基于數(shù)量統(tǒng)計的文獻計量分析方法，由2 位評價員按照統(tǒng)一的表格從納入的文獻中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，采用Excel 2007 軟件建立評價表數(shù)據(jù)庫，錄入文獻相關(guān)信息并進行統(tǒng)計分析。提取的信息包括：膏摩療法相關(guān)文獻的膏藥名稱、膏藥類型、膏藥的中藥組成、膏藥基質(zhì)、膏藥促滲劑和制備工藝。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

中國知網(wǎng)檢索到相關(guān)文獻582 篇，萬方數(shù)據(jù)庫279 篇，維普數(shù)據(jù)庫231 篇，中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)262篇，合計共1 354篇。將初檢獲得的文獻進行查重，剔除重復和不符合納入標準的文獻后共獲得226篇文獻。

2.2 膏藥類型與經(jīng)方來源分布情況

膏摩療法相關(guān)論文的膏藥類型如下：自擬膏藥占57.5%（130 篇），商品膏藥占16.8%（38 篇），經(jīng)方膏藥占17.3%（39 篇），經(jīng)方改良后膏藥占8.4%（19 篇）。其中商品膏藥來源分布如表1 所示，共出現(xiàn)12 種商品膏藥（38 頻次），其他占15.79%（6 次），包括瘢痕止癢軟化膏（璇美）、跌打萬花油（敬修堂）、積雪苷霜軟膏、潔士苗條霜、筋絡寧軟膏、玄通中藥軟膏，各占2.63%（1次）。

表1 商品膏藥來源分布Table 1 Source distribution of commercial plasters

經(jīng)方膏藥和經(jīng)方改良后膏藥的經(jīng)方來源分布如表2 所示，共出現(xiàn)經(jīng)方21 首（61 頻次），其他占22.95%（14次），包括摩腰膏、當歸膏摩方、跌打萬應膏、康摩膏、摩風膏、萬應膏、范汪蹉跌膏兼療金瘡方、海桐皮湯、補中益氣湯、縮尿丸、補陽還五湯、四磨湯、異功散、玉容散各1 次。其中，直接用原膏藥的占63.9%（39 次），將其他劑型的經(jīng)方改為膏劑的占29.5%（18 次）；2 個膏藥方采用多個經(jīng)方合用（即補中益氣湯+縮尿丸+冬青膏；陳元膏+冬青膏）。

表2 經(jīng)方來源分布Table 2 Sources distribution of classical formulae

2.3 膏藥中藥組成頻次分布情況

膏摩療法相關(guān)論文的中藥組成頻次前20 味分布情況如圖1A 所示：除商品膏藥論文共188 篇論文，其中24篇論文未描述具體中藥，余164篇論文共出現(xiàn)212 味中藥，1 136 頻次。前20 味中藥（9.43%）共出現(xiàn)487 次（42.87%）。根據(jù)十二五規(guī)劃教材《中藥學》的中藥分類標準進行分類，如圖1B所示。

圖1 膏藥中藥組成頻次分布情況Figure 1 Composition frequency and classification of traditional Chinese medicine in ointment

2.4 膏藥基質(zhì)類型

膏藥基質(zhì)類型如表3 所示，除商品膏藥論文共188 篇論文，其中77 篇論文未描述具體膏藥基質(zhì)，2篇論文無膏藥基質(zhì)，余109 篇論文共出現(xiàn)15 種膏藥基質(zhì)，124頻次。

表3 膏藥基質(zhì)類型Table 3 Types of ointment bases

2.5 膏藥的促滲劑使用情況

除商品膏藥論文共188 篇論文，其中48 篇論文未闡述是否使用促滲劑，余140 篇論文中137 篇未使用促滲劑，僅3 篇論文使用促滲劑（2.14%），分別為角質(zhì)軟化劑、氮酮、丙二醇。

2.6 膏藥制備工藝情況

膏藥制備工藝情況如表4 所示：除商品膏藥論文共188 篇論文，其中84 篇論文未闡述膏藥具體制備工藝，6篇制備工藝闡釋不全，余98篇論文根據(jù)中藥有效成分提取方法和制劑方法可歸類為13 種制備工藝。

表4 膏藥制備工藝情況Table 4 Preparation process of plasters

3 討論

3.1 膏藥類型與來源、中藥組成與分類

文獻分析結(jié)果顯示，膏摩療法的膏藥大體可分為自擬膏藥、商品膏藥、經(jīng)方膏藥、經(jīng)方改良膏藥4類，其中醫(yī)家自擬或院內(nèi)協(xié)定的膏藥占57.5%，市售的商品膏藥占16.8%，如燒傷濕潤膏[1]、青鵬軟膏[2]、白脈軟膏[3]等，來自中醫(yī)古籍或由此改良的膏藥占25.7%，如冬青膏[4]、陳元膏[5]、五物甘草生摩膏[6]等?？梢姼麽t(yī)家選擇膏藥來源多為自擬，用藥選擇幾乎完全取決于醫(yī)生個人經(jīng)驗、知識和掌握的技術(shù)，針對膏摩療法的適應癥和優(yōu)勢病種并未形成公認、統(tǒng)一的用藥體系。膏藥的中藥組成涉及19類中藥，其中活血化瘀藥占近1/4，可見體表刺激療法中活血化瘀藥的重要性，也反映膏摩療法的適應癥廣泛。膏摩療法的最佳適應癥選擇取決于膏藥類型，因此，應基于大數(shù)據(jù)挖掘、深度學習等現(xiàn)代技術(shù)手段，將專家或個人的直接經(jīng)驗和文獻數(shù)據(jù)結(jié)合，運用頻次分析、聚類分析、關(guān)聯(lián)分析和神經(jīng)網(wǎng)絡分析[7]等方法，進一步挖掘整理臨床確有療效甚至奇效的膏摩方或民間驗方，并通過全國范圍內(nèi)的多中心、大樣本的臨床研究，將病種與分期分型相結(jié)合，病證統(tǒng)一，逐步探索各適應癥的最佳膏藥組成，尋求最有利的循證醫(yī)學證據(jù)。

3.2 膏藥基質(zhì)種類與促滲劑使用

膏摩療法的膏藥多為軟膏劑，是用中藥細粉，或水煎煮，或經(jīng)現(xiàn)代工藝提取后濃縮的浸膏，加入適合的基質(zhì)，均勻混合而成的制劑。膏藥應具備均勻、細膩、軟滑，涂皮膚上無粗糙感，粘稠度適宜、易涂布，藥物釋放和穿透性較好，性質(zhì)穩(wěn)定，不易溶化，潤滑無刺激，清洗容易，配制簡單等特點[8]。膏藥主要有中藥和基質(zhì)組成[9]，基質(zhì)不僅是賦形劑，同時也對藥物釋放與吸收有重要影響。文獻分析結(jié)果顯示，共有15 種膏藥基質(zhì)，其中凡士林[10]使用最多（約占3/5），油脂性基質(zhì)（凡士林、羊毛脂[11]、冬青油[12]、動植物脂肪[4]、石蠟[13]、液狀石蠟[14]等）占絕大多數(shù)（73.39%），乳劑[15]、霜劑[16]、凝膠劑[17]占12.9%，其余蜂蜜[10]、生姜汁[18]等占8.06%。可見油脂性基質(zhì)占大多數(shù)，其保護和軟化皮膚作用較強，且制作便捷，但吸水性和藥物的釋放、穿透性較差，且油膩性大，不易清洗，容易妨礙皮膚正常功能，臨床使用不便。而乳劑、霜劑和凝膠劑較少見，其制作較復雜，但油膩性小，臨床使用方便，其藥物的釋放、穿透性較好。文獻結(jié)果提示，膏藥促滲劑使用極低（2.14%），一定程度上限制了藥物的透皮吸收。這可能與某些中藥本身具有促透皮作用有關(guān)[19]，或與醫(yī)家純中醫(yī)中藥制作宣傳有關(guān)。

3.3 膏藥制備工藝

膏藥制備工藝方面，超過1/2 為中藥簡單研末后與油脂性基質(zhì)混合調(diào)制為軟膏[20]，其制備簡易，但存在研末顆粒達不到條件造成使用時粗糙感明顯，中藥細粉難以透皮吸收等問題。簡易采用水煎煮[21]，或根據(jù)中藥材特性采用水蒸氣蒸餾[22]、水煮醇沉[23]、乙醇熱回流[15]、超臨界萃取[24]等現(xiàn)代制劑工藝提取中藥有效成分，并制成乳劑或凝膠劑，提高中藥有效成分浸出及透皮吸收率，便于臨床使用。絕大多數(shù)是通過各種傳統(tǒng)或現(xiàn)代制藥工藝提取多種中藥有效成分來制作膏藥，極少數(shù)是直接運用中藥單體制成膏藥（如積雪苷軟膏[25]）?？梢姼嗨幹苽涔に嚥⑽唇y(tǒng)一標準，各醫(yī)家根據(jù)自身經(jīng)驗和技術(shù)選擇適合自己的制備技術(shù)，不利于膏摩療法的標準化、推廣應用和臨床研究。此外，可適當加入防腐劑、透皮吸收劑、保濕劑、抗氧劑等，以提高臨床療效和延長保存期。

4 結(jié)論

膏摩療法將膏藥與按摩有機結(jié)合，一方面，按摩促進了膏藥透皮吸收，提高了膏藥的療效；另一方面，膏藥提高了按摩的療效，同時也擴大了按摩的治療范圍。從目前研究來看，針對膏摩療法的適應癥并未形成公認、統(tǒng)一的用藥體系，其臨床研究證據(jù)力度不足。膏藥基質(zhì)大多數(shù)為油脂性基質(zhì)，雖制作簡便，但臨床使用不便，且對藥物的釋放、透皮性較差。此外，膏藥促滲劑使用率極低，可能限制了藥物的透皮吸收；超過半數(shù)的膏藥制備為中藥研末后與油脂性基質(zhì)混合調(diào)制，并未充分利用現(xiàn)代制藥工藝進行制膏。

目前，研究存在“臨床療效研究泛濫，關(guān)鍵實驗研究缺乏”的問題。膏摩療法研究涉及膏藥中藥組成、基質(zhì)種類和制備工藝等，以及手法種類、作用頻率和時間等，及兩者的相互作用、聯(lián)合其他療法作用等。應進一步規(guī)范膏藥的辨證使用，及膏摩療法的操作標準；進一步創(chuàng)新制備工藝，多采用凝膠劑、乳膏劑，方便臨床使用，有利于藥物成分釋放與透皮吸收。此外，應進一步深入研究其生物學關(guān)鍵機制，一方面膏藥有效成分在病變局部與全身的作用，另一方面手法對膏藥透皮吸收的促進作用[26]，包括藥物透皮吸收、釋放、穿透進入血液循環(huán)等各環(huán)節(jié)。目前針對膏摩療法各適應癥仍未形成公認、統(tǒng)一的膏摩療法膏藥和手法治療方案。在手法的頻率、持續(xù)時間和作用力等關(guān)鍵參數(shù)上研究更少，且采用模糊的半定性指標，不利于手法操作的標準化和規(guī)范化。此外，超2/3 的膏摩療法研究涉及聯(lián)合療法，不利于體現(xiàn)膏摩療法的確切療法及探究生物學關(guān)鍵機制。正如2021 年公布的中醫(yī)藥重大科學問題和工程技術(shù)難題[27]——中醫(yī)傳統(tǒng)非藥物療法起效的生物學關(guān)鍵機制是什么？中藥炮制理論及減毒增效的科學內(nèi)涵是什么？不同于針灸、推拿、拔罐、功法等中醫(yī)傳統(tǒng)非藥物療法體系，膏摩療法是中藥與中醫(yī)傳統(tǒng)非藥物療法的結(jié)合，同樣面臨著上述問題，且存在著更為嚴峻的現(xiàn)狀。此外，在促滲劑的規(guī)范合理使用、膏摩療法與薄貼療法的機制差異、膏摩療法的安全性評價等方面值得進一步研究。

在傳承創(chuàng)新方面，進一步挖掘古籍文獻，系統(tǒng)整理關(guān)于膏摩療法的知識圖譜，梳理歷史發(fā)展，逐步形成幾支具有影響力的膏摩療法傳承流派，及代表性人物和代表性著作，并鼓勵各推拿流派挖掘發(fā)展本流派的膏摩療法部分。在研究方面，重點開展高質(zhì)量的臨床研究，為膏摩療法的臨床推廣應用提供循證醫(yī)學證據(jù)，并逐步探索其適應癥和相對禁忌癥；探索膏摩療法的關(guān)鍵生物學機制，尤其是中藥外用膏劑與手法的相互作用。在學術(shù)組織方面，可在各中醫(yī)藥學術(shù)團體中獨立設置膏摩療法研究方向，或下屬于推拿分會或中醫(yī)外治法分會等，定期召開相關(guān)主題的學術(shù)會議。

（利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。）