頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后發(fā)生需藥物干預(yù)低血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素分析

夏麗萍，鄭文玲，鄒云濤，馮樂(lè)燕，賈玉勤

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）已成為一種有效替代和補(bǔ)充頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）的臨床頸動(dòng)脈狹窄治療方法。CAS和血管成形術(shù)治療CE A高危患者（stenting and angioplasty with protection in patients at high-risk for endarterectomy，SAPPHIRE）試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于高CEA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈狹窄患者，CAS較CEA治療后不良事件發(fā)生率明顯減少[1-2]。

低血流動(dòng)力學(xué)（hemodynamic depression，HD）狀態(tài)是CAS后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為血壓下降和心動(dòng)過(guò)緩。HD可造成心腦灌注減少，降低腦血流沖洗微栓子的能力并導(dǎo)致臨床不良事件的發(fā)生[3-5]。持續(xù)的HD與圍手術(shù)期卒中、心肌梗死和術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。目前針對(duì)CAS研究報(bào)道的HD預(yù)測(cè)因素各不相同，臨床上缺乏有效且公認(rèn)的判斷術(shù)后HD風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。本研究探究CAS治療頸動(dòng)脈狹窄后發(fā)生需藥物干預(yù)HD的危險(xiǎn)因素，以期為臨床診療提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性連續(xù)納入2017年2月—2021年12月在濰坊市中醫(yī)院腦病科因頸動(dòng)脈狹窄擇期行單側(cè)CAS治療的患者臨床資料。由于CAS相關(guān)低血壓和心率減慢的發(fā)生率較高，且血壓輕度降低對(duì)臨床預(yù)后影響不大，故將CAS后發(fā)生HD定義為CAS后24 h內(nèi)患者收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa）和（或）心率＜50次/分并需要血管活性藥物干預(yù)[6]。根據(jù)CAS后是否發(fā)生需要藥物干預(yù)的HD狀態(tài)，分為HD組和非HD組。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②癥狀性頸動(dòng)脈狹窄率≥50%或無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄率≥70%；③進(jìn)行了擇期單側(cè)CAS治療；④病歷資料記錄齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①12個(gè)月內(nèi)曾有顱內(nèi)自發(fā)出血；②30 d內(nèi)曾發(fā)生大面積卒中或心肌梗死；③伴有不能提前處理的較大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；④無(wú)腦缺血癥狀的慢性頸動(dòng)脈完全閉塞；⑤凝血功能障礙，不能耐受肝素及抗血小板類(lèi)藥物；⑥重要臟器嚴(yán)重功能不全；⑦明顯意識(shí)障礙或神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重。

頸動(dòng)脈狹窄率的計(jì)算方法參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）。具體如下：頸動(dòng)脈膨大部以遠(yuǎn)正常處管腔內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑（A），測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處內(nèi)徑（B），狹窄率=（1-B/A）×100%（如頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后全程狹窄，則以對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)徑做比較）[7]。

1.2 手術(shù)操作方法 患者術(shù)前規(guī)律服用100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，至少持續(xù)5 d，高血壓患者常規(guī)服用降血壓藥物。首先進(jìn)行基線DSA檢查，測(cè)量責(zé)任斑塊長(zhǎng)度、頸內(nèi)動(dòng)脈直徑（頸動(dòng)脈膨大部以遠(yuǎn)正常處管腔內(nèi)徑）、最狹窄處距頸動(dòng)脈分叉處距離及狹窄程度。

采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并留置8F動(dòng)脈鞘，全身肝素化。根據(jù)病變血管形態(tài)學(xué)選擇合適的保護(hù)裝置和支架類(lèi)型。保護(hù)裝置均采用遠(yuǎn)端保護(hù)傘裝置。術(shù)中使用的支架分為閉環(huán)支架（Wallstent，Boston Scientific公司，美國(guó)）及開(kāi)環(huán)鎳鈦合金支架（Acculink，Abbot公司，美國(guó)；Precise，Cordis公司，美國(guó)；Protégé，EV3公司，美國(guó)），保護(hù)裝置為Filterwire（Boston Scientific公司，美國(guó)）及Spider（EV3公司，美國(guó)）。開(kāi)環(huán)支架適用于迂曲、鈣化嚴(yán)重的病變，閉環(huán)支架適用于較大潰瘍斑塊及不穩(wěn)定斑塊。放置保護(hù)裝置，狹窄段球囊預(yù)擴(kuò)張后放置自膨式支架。球囊擴(kuò)張或支架置入后若出現(xiàn)短暫性收縮壓下降或心率減慢很快恢復(fù)，則暫不予血管活性藥物應(yīng)用；若持續(xù)收縮壓＜90 mmHg，予2 mg多巴胺注射液靜脈推注，后持續(xù)泵入以維持血壓；若持續(xù)心率＜50 次/分，給予肌注阿托品1 mg，后續(xù)根據(jù)心率恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)癥治療。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)心電、血壓監(jiān)護(hù)直至患者持續(xù)性收縮壓＞90 mmHg且心率＞50 次/分。

1.3 資料收集 收集入組患者的臨床資料：基線信息，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、既往卒中病史、術(shù)前基線血壓及心率；入院后首次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括空腹血糖、TC、TG、LDL-C；患者血管病變特征，包括是否為癥狀性狹窄，術(shù)前根據(jù)頸動(dòng)脈超聲檢查篩選責(zé)任血管高回聲斑塊及非高回聲斑塊（包括低回聲、中等回聲和混合回聲斑塊），根據(jù)腦血管DSA結(jié)果記錄責(zé)任斑塊長(zhǎng)度、頸內(nèi)動(dòng)脈直徑、最狹窄處距頸動(dòng)脈分叉處距離、狹窄程度、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞情況；入組患者的手術(shù)操作特征，包括選擇的支架類(lèi)型（開(kāi)環(huán)支架、閉環(huán)支架）、球囊直徑≥5 mm、頸內(nèi)動(dòng)脈直徑/支架直徑、術(shù)后殘余狹窄率和擴(kuò)張程度，擴(kuò)張程度計(jì)算公式為：[（術(shù)前狹窄率-術(shù)后狹窄率）/術(shù)前狹窄率]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類(lèi)變量采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以CAS后24 h內(nèi)發(fā)生需藥物干預(yù)的HD為因變量，將單因素分析中P＜0.2的指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析，確定CAS后需藥物干預(yù)HD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 入組的130例CAS患者中男性85例，女性45例，年齡56～78歲，平均年齡（67.2±7.5）歲。42例（32.3%）患者發(fā)生了需藥物干預(yù)的HD，其中39例患者給予多巴胺靜脈泵入升壓治療，血壓恢復(fù)最長(zhǎng)時(shí)間為144 h。3例患者出現(xiàn)持續(xù)心率＜50 次/分，均給予單次阿托品肌內(nèi)注射后心率恢復(fù)。所有患者均未出現(xiàn)缺血性卒中或心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

分析HD組和非HD組的基線特征，結(jié)果顯示，HD組的糖尿病發(fā)生率和空腹血糖水平低于非HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組在年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、既往卒中病史、基線收縮壓、基線心率、TC、TG和LDL-C方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 HD組和非HD組基線特征比較

分析HD組和非HD組的血管病變形態(tài)學(xué)特征和手術(shù)操作特征，結(jié)果顯示，HD組責(zé)任血管最狹窄處距頸動(dòng)脈分叉≤10 mm的比例、責(zé)任血管高回聲斑塊發(fā)生率和使用開(kāi)環(huán)支架的比例高于非HD組；兩組癥狀性狹窄比例、責(zé)任斑塊長(zhǎng)度、頸內(nèi)動(dòng)脈直徑、狹窄程度、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組頸內(nèi)動(dòng)脈直徑/支架直徑、球囊直徑≥5 mm、術(shù)后殘余狹窄率、擴(kuò)張程度等方面的差異也未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 HD組和非HD組血管病變形態(tài)學(xué)及手術(shù)操作特征比較

2.2 多因素logistic回歸分析結(jié)果 多因素logistic回歸分析顯示，責(zé)任血管最狹窄處距頸動(dòng)脈分叉≤10 mm和高回聲斑塊是CAS后發(fā)生需藥物干預(yù)HD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而糖尿病和空腹血糖水平是CAS后發(fā)生需藥物干預(yù)HD的獨(dú)立保護(hù)因素（表3）。

表3 CAS后發(fā)生HD的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

HD是CAS后的常見(jiàn)并發(fā)癥，與臨床不良心血管事件的發(fā)生具有一定的關(guān)聯(lián)性[8-9]。頸動(dòng)脈竇位于頸總動(dòng)脈末端和頸內(nèi)動(dòng)脈起始處，頸動(dòng)脈狹窄常累及頸動(dòng)脈竇及其鄰近。CAS操作過(guò)程中頸動(dòng)脈竇壓力感受器被球囊或支架擴(kuò)張時(shí)，其傳入沖動(dòng)增加，可致副交感神經(jīng)興奮性增高，交感神經(jīng)興奮性減低，導(dǎo)致臨床上低血壓和（或）心動(dòng)過(guò)緩事件的發(fā)生。CAS相關(guān)的HD發(fā)生率在不同的研究之間存在明顯差異，從7.2%到80%不等[10-11]。本研究中CAS后需藥物干預(yù)的低血壓及心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率為32.3%。不同研究中HD發(fā)生率差異較大可能與研究中采取的血流動(dòng)力學(xué)異常的標(biāo)準(zhǔn)不同，研究對(duì)象異質(zhì)性較大有關(guān)[12]。

明確CAS后發(fā)生HD的影響因素對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥具有重要意義。目前已有多項(xiàng)研究對(duì)CAS后發(fā)生HD的影響因素進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)多項(xiàng)指標(biāo)可能與HD有關(guān)，如高齡、女性、鈣化斑塊、最狹窄處距頸動(dòng)脈分叉≤10 mm、斑塊長(zhǎng)度、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、高球囊與動(dòng)脈直徑比、球囊擴(kuò)張壓力及開(kāi)環(huán)支架等[13-21]。

本研究中多因素logistic回歸分析顯示，責(zé)任血管高回聲斑塊是CAS后發(fā)生HD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可能通過(guò)降低管壁順應(yīng)性來(lái)影響壓力感受器的反射感應(yīng)[22-23]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊本身就可能影響頸動(dòng)脈竇壓力感受器的正常功能。CAS后，作為物理屏障的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的減少提高了壓力感受器的靈敏度[24]。本研究中責(zé)任血管高回聲斑塊是需藥物干預(yù)HD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈病變處鈣化程度越高，動(dòng)脈管壁順應(yīng)性下降越顯著，當(dāng)使用球囊或支架擴(kuò)張時(shí)，頸動(dòng)脈竇的幾何形狀改變?cè)斤@著，頸動(dòng)脈竇的伸展引發(fā)壓力感受器反應(yīng)加強(qiáng)，導(dǎo)致CAS中及術(shù)后HD的發(fā)生，并且頸動(dòng)脈竇壁的這種機(jī)械特性可持續(xù)數(shù)天。本研究中CAS后低血壓最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間為144 h，考慮可能與此例患者頸動(dòng)脈竇壁機(jī)械變化性持續(xù)存在有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管最狹窄處距頸動(dòng)脈分叉≤10 mm也是CAS后需藥物干預(yù)HD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈竇壓力感受器主要分布于頸總動(dòng)脈末端和頸內(nèi)動(dòng)脈起始處，理論上，最狹窄處距頸動(dòng)脈分叉處越近，CAS中對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激就越大，越易導(dǎo)致HD的發(fā)生[25]。既往也有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)最狹窄處距頸動(dòng)脈分叉≤10 mm與術(shù)后低血壓顯著相關(guān)[13，16-17]。

本研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病和空腹血糖是CAS后需藥物干預(yù)HD的保護(hù)性因素。CAS后HD的發(fā)生與副交感神經(jīng)過(guò)度活躍有關(guān)，糖尿病可引起心血管自主神經(jīng)病變[26]。有研究表明糖尿病自主神經(jīng)病變主要是副交感神經(jīng)活動(dòng)的減少，交感神經(jīng)功能受損較輕[7]。因此，糖尿病患者自主神經(jīng)病變可能通過(guò)弱化副交感神經(jīng)過(guò)度活躍而減少低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生。

考慮到球囊和支架對(duì)頸動(dòng)脈竇的拉伸與HD發(fā)生有關(guān)，頸動(dòng)脈狹窄和手術(shù)擴(kuò)張的程度可能影響HD的發(fā)生。但本研究中，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度、頸內(nèi)動(dòng)脈直徑/支架直徑、球囊直徑≥5 mm及擴(kuò)張程度在HD組與非HD組之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往有研究發(fā)現(xiàn)支架直徑、高球囊與動(dòng)脈直徑比、擴(kuò)張程度是CAS后HD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19，27-28]。本研究單因素分析中HD組中開(kāi)環(huán)支架的使用率較高，但多因素分析中開(kāi)環(huán)支架不是HD的獨(dú)立影響因素。研究者認(rèn)為，支架的物理存在對(duì)血管壁施加持續(xù)的徑向力，導(dǎo)致頸動(dòng)脈竇壓力反射敏感性的增加，不同的支架類(lèi)型可能存在不同的徑向力，與閉環(huán)支架相比，開(kāi)環(huán)支架對(duì)頸動(dòng)脈竇的壓力更大[12]。有研究結(jié)果提示支架類(lèi)型可影響CAS后HD的發(fā)生[29]。

本研究還存在一些不足，首先，沒(méi)有評(píng)估球囊膨脹壓力及側(cè)支循環(huán)代償情況；其次，本研究是回顧性分析，對(duì)部分指標(biāo)的界定缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)造成結(jié)果的偏倚。未來(lái)需要大樣本的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步確定CAS后發(fā)生HD的危險(xiǎn)因素。

【點(diǎn)睛】本研究通過(guò)對(duì)130例患者資料的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈責(zé)任血管的狹窄部位和斑塊性質(zhì)是CAS后HD的影響因素，另外，血糖升高是其保護(hù)因素。