基于PEO模式的家庭作業(yè)治療對卒中偏癱患者功能預(yù)后的影響

柏敏，楊婷，周巖，馬騰，李雪萍

我國卒中高發(fā)，居全球首位，且呈逐年上升趨勢[1]。30%～40%的卒中患者會遺留不同程度的肢體功能障礙[2]，上肢功能是患者實現(xiàn)日常生活獨立的重要方面，并且上肢功能障礙比下肢功能障礙更難恢復(fù)[3]，發(fā)病1年后多數(shù)卒中患者因上肢功能障礙而導(dǎo)致生存質(zhì)量明顯下降，給家庭和社會造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。部分患者由于經(jīng)濟(jì)等各種條件受限，在短期進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)后，便回歸家庭自我康復(fù)或放棄康復(fù)[4]，患者長時間居家缺乏專業(yè)的康復(fù)治療或指導(dǎo)，導(dǎo)致功能障礙的固化，甚至進(jìn)一步加重。家庭作業(yè)治療（occupational therapy，OT）是在患者家庭中進(jìn)行有目的、有選擇的作業(yè)活動，使其恢復(fù)、改善和增強(qiáng)生活、學(xué)習(xí)和勞動能力[5]。人-環(huán)境-作業(yè)（person-environmentoccupation，PEO）模式是目前全球應(yīng)用最廣泛的OT模式，通過PEO活動之間的相互影響，以患者為中心設(shè)計作業(yè)活動［6］。本研究延用該模式，突出環(huán)境對“人”的影響，該環(huán)境不僅僅是患者的生活環(huán)境，還包括人文環(huán)境的影響，如作業(yè)治療師的督導(dǎo)等。通過本課題的研究，探討基于PEO模式的家庭OT對卒中偏癱患者上肢功能、日常生活活動能力及生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性、連續(xù)入組2020年1月—2020年12月南京市浦口人民醫(yī)院（原南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的卒中偏癱患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為試驗組和對照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；②年齡45～75歲，病灶位于一側(cè)大腦半球，一側(cè)肢體偏癱；③偏癱側(cè)上肢的Brunnstromm運動功能評定≥3級且Berg平衡量表評分≥40分；④病程＜12個月；⑤無失語，能理解治療師的指令且MMSE評分≥20分；⑥生命體征平穩(wěn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全并發(fā)癥及其他急性病者；②完全性失語或嚴(yán)重認(rèn)知障礙；③Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評分＜18分。

1.2 方法 收集出院時患者的一般資料，包括人口學(xué)信息（性別、年齡），基礎(chǔ)疾?。òǜ哐獕?、糖尿病、高血脂、冠心病）、吸煙史（連續(xù)或累積吸煙6個月或以上者）、飲酒史（每個月至少一次，包括應(yīng)酬在內(nèi)，或飲酒達(dá)到半年以上）、病程、偏癱側(cè)、卒中類型、BMI、Brunnstrom運動功能、Berg平衡量表評分等。

兩組患者出院當(dāng)天均進(jìn)行常規(guī)出院宣教，如發(fā)放出院指導(dǎo)手冊、家庭康復(fù)指導(dǎo)等，并讓患者或家屬掃碼加入微信群，告知患者及時觀看微信小視頻。兩組患者均要求按視頻進(jìn)行訓(xùn)練，每次20 min，每日2次，學(xué)習(xí)過程中有任何問題均可群里提問，由值班醫(yī)生或治療師均及時給予回復(fù)。

對照組由固定作業(yè)治療師制作3～5 min以內(nèi)的OT小視頻，患者訓(xùn)練過程中有任何問題可以與固定作業(yè)治療師視頻或者語音聊天。試驗組由固定作業(yè)治療師從PEO模式著手，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，圍繞患者實際環(huán)境（包括居家環(huán)境和人文環(huán)境），如讓患者在家里的廚房完成切菜甚至炒菜等實際作業(yè)活動。由固定作業(yè)治療師與患者溝通，根據(jù)患者的需求制作個性化OT小視頻（3～5 min）。如患者優(yōu)勢側(cè)偏癱，患者要求“偏癱手可獨立進(jìn)食”，作業(yè)治療師先進(jìn)行偏癱手功能評定，確定患者手功能是實用手還是輔助手，充分考慮人與環(huán)境（患者適應(yīng)其實際的生活環(huán)境）、作業(yè)與環(huán)境（選擇的作業(yè)活動適用于患者的實際環(huán)境）、人與作業(yè)（患者適當(dāng)?shù)墓δ芨纳七M(jìn)行實際可操作的作業(yè)活動）等三個方面，選擇錄制不同的視頻。如果是實用手直接錄制患手獨立進(jìn)食技巧，如錄制指導(dǎo)患者第一階段視頻：患手抓一些容易拿的食物，如吃饅頭、香蕉等；第二階段視頻：指導(dǎo)用勺子進(jìn)食等，然后再進(jìn)一步升級到用筷子。如果是輔助手，作業(yè)治療師錄制一些佩戴簡易輔助支具完成不同作業(yè)活動的技巧視頻等。根據(jù)患者功能情況，固定治療師進(jìn)行環(huán)境干預(yù)，如固定作業(yè)治療師的督導(dǎo)與關(guān)懷，要求患者每天22：00之前完成群內(nèi)打卡訓(xùn)練小視頻，視頻上傳要求≥1 min，未打卡者，督促其打卡，固定作業(yè)治療師不定期進(jìn)行一對一視頻或者語音聊天。

兩組患者均由同一名治療師（該治療師未參與康復(fù)指導(dǎo)）分別于出院時、出院3個月、6個月和12個月進(jìn)行一次家庭隨訪，實地指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并進(jìn)行BI評分、Fugl-Meyer運動功能量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment for upper extremity，F(xiàn)MAUE）、卒中專用生活質(zhì)量量表（stroke specific quality of life scale，SS-QOL）的評定：①FMA-UE評分評估患者上肢運動功能，該量表共包括33個項目，每個項目0～2分，總分66分，分值越高，功能越好[8]。②BI評分評定日常生活活動能力，日常生活活動能力與分值成正比，得分越高，獨立性越好，依賴性越少[9]。③SS-QOL評分包括49個項目，分為12個領(lǐng)域：精力、家庭角色、語言、活動、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動[10]。SS-QOL評分為自評表，采用等距等級條目形式，5級評分制（1～5分），得分越高說明健康狀況越好。所有評定均由同一名康復(fù)治療師完成。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)實施（倫理批號：2019-SR-025）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計量資料采用表示，組間比較采用χ2檢驗。計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用t檢驗；兩組相同時間點的比較采用方差分析；同組不同隨訪時間點的數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析。采用球形檢驗（Mauchly，s test of sphericity）檢測重復(fù)測量時，不同測量之間的差值方差是否相等，對于不符合方差齊性的數(shù)據(jù)（P＜0.05），采用Greenhouse-Geisser法進(jìn)行ePsilon（ε）校正。對于可能存在交互作用的變量，使用SPSS編程模塊納入相乘交互作用模型進(jìn)行分析[代碼：EMMEANS=TABLES（group×time）COMPARE（group/time）ADJ（Bonferroni）]。最終得出兩組間各時間點之間及組內(nèi)兩兩時間點之間的比較結(jié)果。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入60例卒中偏癱患者，平均年齡（63.10±6.83）歲，男性30例（50%），試驗組30例（50%），對照組30例（50%）。兩組均按試驗方案完成治療，且兩組間一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者的BI、FMA-UE、SSQOL評分結(jié)果 組內(nèi)比較顯示，試驗組BI評分出院3個月、出院6個月均高于出院時。對照組BI評分出院6個月均低于出院時和出院3個月。出院12個月均低于出院時、出院3個月、出院6個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組FMA-UE評分出院3個月、出院6個月均高于出院時；出院6個月高于出院3個月；出院12個月高于出院時；出院12個月低于出院6個月。對照組FMA-UE評分出院6個月均低于出院時、出院3個月；出院12個月均低于出院時、出院3個月、出院6個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組SS-QOL評分出院3個月高于出院時、出院6個月高于出院時；出院6個月低于出院3個月。對照組SS-QOL評分出院6個月低于出院3個月;出院12個月均低于出院時、出院3個月、出院6個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

組間比較顯示，兩組間出院時及出院3個月的BI評分、FMA-UE、SS-QOL評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組出院6個月的BI評分及FMA-UE評分均高于對照組。出院12個月的FMA-UE評分、BI評分及SS-QOL評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

3 討論

卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)治療周期長，預(yù)后欠佳，嚴(yán)重影響患者的社會參與[11]。多數(shù)PEO模式的研究是臨床虛擬環(huán)境下的模擬作業(yè)活動[12-13]，很少進(jìn)行患者實際生活環(huán)境的研究。基于PEO模式的家庭OT，需要充分考慮PEO的相互關(guān)系，如果患者的心理狀態(tài)和作業(yè)環(huán)境都不理想，則不能達(dá)到預(yù)期效果[14]。本研究以患者的功能需求為中心，獲得實用性功能為目標(biāo)，針對性選擇個體化的作業(yè)活動，實現(xiàn)參與社會的各項技能為核心[15]，為患者制定個體化的OT小視頻，試驗組BI、FMA-UE、SSQOL的3個指標(biāo)整體的下降趨勢較對照組緩慢，康復(fù)效果更為持久。有研究表明PEO模式的家庭OT，可有效改善卒中偏癱患者日常生活活動能力[16]。本研究對照組BI評分呈現(xiàn)先維持后持續(xù)下降的趨勢，考慮原因為出院后雖沒有作業(yè)治療師每日督導(dǎo)，但出院3個月內(nèi)有康復(fù)訓(xùn)練的新鮮感，且輔助器具使用的指導(dǎo)視頻生活實用性大，易通過視頻學(xué)習(xí)習(xí)得，并且患者早期自行康復(fù)的興趣和積極性大，使得對照組出院3個月后康復(fù)療效依然可有效維持，但隨著時間的遷移，長期無作業(yè)治療師的督導(dǎo)，患者出現(xiàn)懶散現(xiàn)象，甚至部分患者僅觀看視頻，很少模仿視頻做實用性的自我康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)效果不能長期維持，出現(xiàn)對照組BI較試驗組下降的趨勢。試驗組依據(jù)患者實際環(huán)境為患者制定個體化的OT小視頻，并有作業(yè)治療師督導(dǎo)，大大提高患者的康復(fù)依從性。另外，有研究表明遠(yuǎn)程康復(fù)的短期效果已得到患者的肯定[17]，但一些長期重復(fù)的動作讓患者感到更枯燥乏味，康復(fù)持續(xù)效果差，且輔助器具等穿戴和調(diào)整操作過程復(fù)雜，有些患者會縮短穿戴時間，甚至直接放棄穿戴，因此本研究中對照組出院6個月后BI評分持續(xù)下降[18]，而試驗組以人為獨立個體，充分考慮環(huán)境因素（如物理環(huán)境、人文環(huán)境等），開展針對性的OT，且有作業(yè)治療師督導(dǎo)與關(guān)心，試驗組BI評分明顯優(yōu)于對照組。

一些實用性的技巧，需要反復(fù)實操性的練習(xí)和專業(yè)人員的督促，否則患者會出現(xiàn)懶散、自行康復(fù)不到位[19]，甚至僅僅是敷衍任務(wù)，康復(fù)療效難以保證的現(xiàn)象。本研究的試驗組作業(yè)治療師的督導(dǎo)，不僅提升患者的依從性，同時可改善患者的運動功能，試驗組的FMA-UE評分顯著優(yōu)于對照組。但本研究制定的OT小視頻，更多側(cè)重上肢功能訓(xùn)練的指導(dǎo)，使患者忽視了下肢的功能訓(xùn)練，如步行、轉(zhuǎn)移、上下樓梯等項目，忽視了康復(fù)的整體性，導(dǎo)致出院12個月的FMA-UE評分出現(xiàn)小幅下降現(xiàn)象，但依然優(yōu)于對照組。

居家和社區(qū)等豐富環(huán)境引導(dǎo)下的運動學(xué)習(xí)和功能轉(zhuǎn)化，更有利于促進(jìn)卒中偏癱患者的功能恢復(fù)[20-21]?；颊呋貧w家庭后家庭角色的轉(zhuǎn)變，加之安排具體的家庭康復(fù)指導(dǎo)，患者焦慮、抑郁的心理可有效緩解，生活滿意度波動幅度較小[22]。但隨著時間的推移，對照組BI、FMA-UE評分均呈持續(xù)下降趨勢，患者則表現(xiàn)出焦慮、抑郁等情緒，SS-QOL得分也會隨之下降，試驗組SS-QOL得分明顯優(yōu)于對照組，可能是因為試驗組有固定作業(yè)治療師督導(dǎo)與關(guān)懷，因此患者的焦慮、抑郁狀況較對照組少。

基于PEO模式的OT是未來研究的一個重要方向，如果家庭OT可以循序漸進(jìn)地增加康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的難度與趣味性，甚至拓展到多人參與的鍛煉模式，康復(fù)效果會持續(xù)有效地維持。但本研究也存在不足。首先，試驗的樣本量較少，并未進(jìn)行多中心研究，且僅僅針對恢復(fù)期的部分患者，無法得知其他時期的患者是否也有類似的效果；其次，PEO模式的作業(yè)活動涉及的因素更多、更復(fù)雜，本研究僅針對PEO的部分影響因素，需要后續(xù)進(jìn)一步的深入研究。

【點睛】基于PEO模式的家庭OT，有助于解決卒中患者回歸家庭的后續(xù)康復(fù)治療問題,使患者能更快、更好地融入生活、學(xué)習(xí)、工作等環(huán)境。