無基礎(chǔ)代謝性疾病急性缺血性卒中患者短期營養(yǎng)不良預(yù)測模型構(gòu)建與驗證

張?zhí)m，沈曉芳，金瑾，徐吉，張靜

全球每年新發(fā)卒中約3300萬例，其中80%為急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）[1]。AIS后易發(fā)生吞咽障礙、咀嚼無力、感覺異常等癥狀[2]，可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏性神經(jīng)病變、感染、貧血等并發(fā)癥，影響病情轉(zhuǎn)歸。目前已知高血脂癥、糖尿病等基礎(chǔ)代謝性疾病與AIS的發(fā)病有關(guān)，且對機體營養(yǎng)有潛在影響。然而，國內(nèi)外至今尚無統(tǒng)一的AIS患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。針對上述問題，同時為增強研究結(jié)果的可信度，本研究排除基礎(chǔ)代謝性疾病的干擾，旨在分析無基礎(chǔ)代謝性疾病AIS患者短期營養(yǎng)不良的影響因素并構(gòu)建預(yù)測模型，為臨床識別無基礎(chǔ)代謝性疾病AIS患者短期營養(yǎng)不良風(fēng)險和對患者的營養(yǎng)管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2019年3月—2021年6月在蘇州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的AIS患者作為建模隊列，納入2021年8月—2022年6月蘇州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的AIS患者作為驗證隊列。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性卒中首發(fā)病，發(fā)病至入院時間≤7 d；②年齡≥18歲；③符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實，排除腦出血、非血管病因；④住院時間14 d以上；⑤有入院時營養(yǎng)風(fēng)險評估和入院2周營養(yǎng)狀況評估結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在免疫系統(tǒng)或先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②存在貧血、感染、惡性腫瘤等消化性疾??；③存在糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病；④心、肝、腎功能不全；⑤TIA;⑥接受急診手術(shù)或靜脈溶栓治療；⑦發(fā)病前半年內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重創(chuàng)傷。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 通過病案科查閱患者的病例資料，收集患者的人口學(xué)特征（年齡、性別）、BMI、吸煙史、飲酒史、臨床資料[入院時是否有潛在營養(yǎng)風(fēng)險、入院時的吞咽功能評估結(jié)果、入院時的神經(jīng)功能評估結(jié)果、入院時血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、入院時白蛋白（albumin，Alb）及患者院內(nèi)營養(yǎng)支持情況]及入院2周的營養(yǎng)狀況評估結(jié)果等資料。其中患者入院時是否有潛在營養(yǎng)風(fēng)險采用營養(yǎng)風(fēng)險量表（nutrition risk screening，NRS-2002）進行評估[4]，該量表包括疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)受損、年齡調(diào)整3項內(nèi)容，總分范圍為0～7分，＜3分為無營養(yǎng)風(fēng)險，≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險?；颊呷朐簳r的吞咽狀況采用才藤氏分級評估[5]，分為1～7級，等級越低表明患者吞咽功能越差。入院時的神經(jīng)功能采用NIHSS評分評估，總分范圍為0～42分，得分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[6]?；颊咴簝?nèi)營養(yǎng)支持指患者住院期的腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其中經(jīng)靜脈輸注含氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等營養(yǎng)素為腸外營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻飼或口服化學(xué)成分明確的營養(yǎng)素為腸內(nèi)營養(yǎng)支持，將持續(xù)5 d接受腸外營養(yǎng)支持和（或）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能量≥15 kcal/（kg·d）定義為營養(yǎng)支持。

1.2.2 營養(yǎng)不良評估 根據(jù)患者入院2周時的營養(yǎng)狀況、BMI、Alb指標(biāo)變化情況實施綜合評估，其中營養(yǎng)狀況采用微型營養(yǎng)評定簡表（mininutritional assessment short-form，MNASF）評判[7]，內(nèi)容包括：①最近食欲、進食情況；②入院以來體重下降情況；③臥床與否；④心理是否受急性疾病應(yīng)激影響；⑤是否伴有抑郁或癡呆。該量表總分范圍0～14分，當(dāng)MNA-SF評分＜8分且BMI＜18.5 kg/m2、Alb＜35.0 g/L時為營養(yǎng)不良[8]，以此為依據(jù)分為營養(yǎng)不良組和無營養(yǎng)不良組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行分析，其中計數(shù)資料用率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗；計量資料用表示，兩組比較采用t檢驗。以無基礎(chǔ)代謝性疾病AIS患者短期是否出現(xiàn)營養(yǎng)不良（0=否，1=是）為因變量，將一般資料中差異P＜0.05的指標(biāo)作為自變量納入多因素logistic回歸分析，探索無基礎(chǔ)代謝性疾病AIS患者短期營養(yǎng)不良的影響因素并建立預(yù)測模型。采用ROC分析模型區(qū)分度；采用擬合優(yōu)度檢驗評價模型校準(zhǔn)度；驗證模型正確率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 建模隊列共納入924例無基礎(chǔ)代謝性疾病AIS患者，年齡19～76歲，平均（55.0±14.3）歲，男性544例（58.9%），女性380例（41.1%）。其中72例（7.8%）為營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不良組），其余為營養(yǎng)狀況正常（無營養(yǎng)不良組）。兩組間的年齡、飲酒史、入院時營養(yǎng)風(fēng)險、院內(nèi)營養(yǎng)支持、入院時才藤氏分級、入院時NIHSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 營養(yǎng)不良組與無營養(yǎng)不良組的一般資料比較

2.2 無基礎(chǔ)代謝性疾病AIS患者短期營養(yǎng)不良的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡增長、飲酒史、入院時有營養(yǎng)風(fēng)險、院內(nèi)無營養(yǎng)支持、入院時才藤氏分級降低、入院NIHSS評分升高均是無基礎(chǔ)代謝性疾病AIS患者短期營養(yǎng)不良的影響因素（表2）。

表2 無基礎(chǔ)代謝性疾病缺血性卒中患者短期營養(yǎng)不良的多因素分析結(jié)果

2.3 無基礎(chǔ)代謝性疾病A I S患者短期營養(yǎng)不良的預(yù)測模型構(gòu)建 以表2的回歸系數(shù)和常數(shù)項構(gòu)建模型，得出預(yù)測模型方程：logit（P）=0.722×年齡+0.558×飲酒史（0=無，1=有）+1.0 82×入院時營養(yǎng)風(fēng)險（0=無，1=有）+0.626×院內(nèi)無營養(yǎng)支持（0=有，1=無）-1.483×入院時才藤氏分級+0.442×入院時NIHSS評分+0.479-31.187。

以模型的預(yù)測概率值為檢驗變量，以無基礎(chǔ)代謝性疾病AIS患者發(fā)病后是否出現(xiàn)營養(yǎng)不良為狀態(tài)變量，繪制ROC評價預(yù)測模型的區(qū)分度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積為0.863（95%CI0.811～0.914），通過最大約登指數(shù)（0.703）計算出該模型的閾值為0.51，對應(yīng)的靈敏度為87.50%，特異度為83.90%（圖1）。擬合優(yōu)度檢驗得出χ2=2.754，P=0.498，表明模型不存在過擬合現(xiàn)象。

圖1 無基礎(chǔ)代謝性疾病缺血性卒中患者短期營養(yǎng)不良預(yù)測模型的ROC曲線

2.4 預(yù)測模型的驗證效果 驗證隊列共納入126例無基礎(chǔ)代謝性疾病AIS患者，采用模型對其短期營養(yǎng)不良進行預(yù)測，得出模型預(yù)測的靈敏度為86.96%（20/23）、特異度為83.50%（86/103）、正確率為84.13%（106/126）（表3）。

表3 模型的預(yù)測值與實際值

3 討論

營養(yǎng)不良對卒中預(yù)后有負面影響[9]，且老年患者的營養(yǎng)不良較普遍[10]?？赡苁遣糠掷夏昊颊吆喜⒒A(chǔ)代謝性疾病，加深了對機體營養(yǎng)狀況的影響。因此本研究排除上述情況，分析無基礎(chǔ)代謝性疾病AIS患者的資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此類患者短期營養(yǎng)不良發(fā)生率為7.8%，顯著低于葛茜茜等[11]報道的28.10%，結(jié)果差異可能與本研究的特定人群或院內(nèi)營養(yǎng)支持率不同等因素有關(guān)。

本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，高齡、飲酒史、入院時有營養(yǎng)風(fēng)險、院內(nèi)無營養(yǎng)支持、入院才藤氏分級低和入院NIHSS評分高是無基礎(chǔ)代謝性疾病AIS患者短期營養(yǎng)不良的影響因素。究其原因：①因年齡增長，胃壁細胞萎縮，胃酸和內(nèi)因子分泌不足[12]，容易造成營養(yǎng)吸收障礙而引發(fā)營養(yǎng)不良。另外高齡者體力有限，活動量減少，造成胃腸蠕動減慢，影響腸道對食物營養(yǎng)的攝取，易發(fā)生營養(yǎng)不良。②飲酒與卒中發(fā)生有關(guān)聯(lián)[13-14]，同時也與機體營養(yǎng)不良有關(guān)。研究表明，個體長期大量飲酒會導(dǎo)致其飲食中營養(yǎng)密集型食物的攝入減少[15]。長期飲酒不僅傷害肝臟，還會造成胃腸黏膜損傷，影響胃腸對食物營養(yǎng)的吸收，易發(fā)生營養(yǎng)不良。③營養(yǎng)風(fēng)險與營養(yǎng)不良的概念完全不同。營養(yǎng)風(fēng)險是指近期食欲和體重下降，但未見皮褶厚度、血清Alb指標(biāo)明顯下降等營養(yǎng)不良狀況。NRS-2002是住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的常用工具[16]。有研究采用NRS-2002調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者入院時潛在的營養(yǎng)風(fēng)險高達20%[17]。入院時有營養(yǎng)風(fēng)險，表示體內(nèi)所需的營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，易發(fā)生營養(yǎng)不良，因而需重視院內(nèi)營養(yǎng)支持，維持機體所需的營養(yǎng)素。④才藤氏評級法是評價吞咽狀況的常用工具，其等級越低表示吞咽功能越差。吞咽障礙會影響經(jīng)口進食[18]，使食物和其他營養(yǎng)物質(zhì)的攝入減少，導(dǎo)致機體營養(yǎng)吸收不足而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。有研究提示卒中后出現(xiàn)吞咽障礙是患者的神經(jīng)功能受損所致[19]。NIHSS評分高提示卒中患者的神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，可導(dǎo)致咽喉肌無力、咀嚼肌無力、吞咽障礙等癥狀，影響自主攝食，繼發(fā)營養(yǎng)不良。神經(jīng)功能受損嚴(yán)重會導(dǎo)致肢體偏癱，使患者的活動量減少而影響胃腸蠕動，阻礙胃腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，加之AIS病因所致體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定的應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗大，易造成營養(yǎng)吸收與消耗不平衡而發(fā)生營養(yǎng)不良。

良好的預(yù)測模型在于篩選出有效指標(biāo)。本研究通過多因素logistic回歸分析無基礎(chǔ)代謝性疾病AIS患者短期營養(yǎng)不良的影響因素，隨后根據(jù)因變量的回歸系數(shù)和常數(shù)項建立模型，發(fā)現(xiàn)模型有較高的診斷效能?？赡苁且驗楸狙芯繎?yīng)用獨立樣本驗證，排除掉不相關(guān)指標(biāo)，避免模型過擬合；將相關(guān)指標(biāo)組合，實現(xiàn)信息互補，增強模型的診斷效能。經(jīng)驗證發(fā)現(xiàn)模型預(yù)測的整體正確率為84.13%，說明根據(jù)患者營養(yǎng)不良的影響因素建立模型，能提高預(yù)測效能，為患者的營養(yǎng)管理提供指導(dǎo)。

綜上，高齡、飲酒史、入院時有營養(yǎng)風(fēng)險、院內(nèi)無營養(yǎng)支持、才藤氏分級低、入院NIHSS評分高均是無基礎(chǔ)代謝性疾病AIS患者短期營養(yǎng)不良的影響因素，以此構(gòu)建預(yù)測模型的效能良好。但本研究設(shè)計為單中心研究，模型建立與驗證的樣本來源單一，代表較局限，還需開展多中心隊列研究進一步驗證該模型在更多臨床環(huán)境下的效能。

【點睛】本文分析無基礎(chǔ)代謝性疾病AIS短期營養(yǎng)不良的影響因素并建立預(yù)測模型，有助于臨床判斷患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險，為患者的營養(yǎng)管理提供指導(dǎo)。