顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄與認(rèn)知功能的關(guān)系研究

司倩倩，程安琪，范曉媛，張曉倩，李明利，馮逢，劉彩燕，徐蔚海

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是我國顱內(nèi)大動脈狹窄和缺血性卒中發(fā)病的主要病因[1]。根據(jù)是否發(fā)生過狹窄側(cè)血管負(fù)責(zé)的急性缺血性卒中或TIA，分為癥狀性ICAS和無癥狀性ICAS。無癥狀性ICAS在我國＞40歲普通人群中的患病率高達(dá)7%[2]，有ICAS的人群發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)是無ICAS的4倍[3]。在癥狀性ICAS人群中，急性卒中事件后40%以上的患者會出現(xiàn)卒中后認(rèn)知障礙[4]，TIA發(fā)作后30%以上的患者會出現(xiàn)TIA后認(rèn)知障礙[5]。

以往的研究關(guān)注于卒中對認(rèn)知功能的影響。目前認(rèn)為癥狀性ICAS發(fā)生急性缺血性卒中，不同的梗死部位與卒中后認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)大小和受損的認(rèn)知域有關(guān)，左額顳、左丘腦和右頂葉梗死后發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)最高[6]。癥狀性ICAS可引起整體認(rèn)知和各個認(rèn)知域受損，包括記憶、執(zhí)行、語言和視空間結(jié)構(gòu)功能[6-8]。無癥狀I(lǐng)CAS與認(rèn)知障礙和癡呆的發(fā)生、加速輕度認(rèn)知障礙進(jìn)展到阿爾茨海默病有關(guān)[9-10]，獨(dú)立增加了整體認(rèn)知[11]、執(zhí)行功能[12-14]、記憶下降風(fēng)險(xiǎn)[12，14]。無癥狀性ICAS和癥狀性ICAS作為顱內(nèi)大血管病變造成不同程度腦灌注損害的疾病模型，系統(tǒng)地比較其認(rèn)知狀態(tài)和腦損傷改變非常有意義，但是目前此方面研究匱乏。

本研究全面評估ICAS對認(rèn)知功能的影響，納入癥狀性ICAS、無癥狀性ICAS和無ICAS的對照組3組受試者，收集傳統(tǒng)腦血管病危險(xiǎn)因素，評估腦大小血管病負(fù)荷，完善全套神經(jīng)心理測評（包含記憶、執(zhí)行功能、語言功能和視空間結(jié)構(gòu)功能4個認(rèn)知域）。推測：無癥狀性ICAS患者將出現(xiàn)輕微的腦損傷和認(rèn)知下降，癥狀性ICAS患者將出現(xiàn)更嚴(yán)重的腦損傷和認(rèn)知下降，癥狀性和無癥狀性ICAS對各認(rèn)知域的影響不全一致。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 ICAS的卒中發(fā)生和認(rèn)知結(jié)局（stroke incidence and cognitive outcomes of ICAS，SICO-ICAS）是本研究團(tuán)隊(duì)牽頭的前瞻性、觀察性、多中心研究[15]，已經(jīng)得到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號JS-3479D，I-23PJ135）。本文將總結(jié)歸納目前北京協(xié)和醫(yī)院單中心入組患者的資料。另外，招募健康體檢的本院職工或家屬，既往未曾發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大動脈狹窄和可能引起認(rèn)知障礙的疾病，完善本院MRA檢查進(jìn)一步明確是否無顱內(nèi)大動脈狹窄，完善認(rèn)知測評明確認(rèn)知是否相對正常（MMSE評分≥26分）。

本研究連續(xù)入組既往診斷為顱內(nèi)動脈狹窄，于2021年12月—2022年12月就診于北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～85歲；②通過MRA或C TA證實(shí)存在Willis環(huán)任一顱內(nèi)大動脈狹窄＞50%，包括頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）顱內(nèi)段、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）、基底動脈（basilar artery，BA）及椎動脈（vertebral artery，VA）顱內(nèi)段；③mRS評分≤2分。根據(jù)是否發(fā)生過狹窄側(cè)血管負(fù)責(zé)的急性缺血性卒中或TIA，進(jìn)一步分為癥狀性ICAS組和無癥狀性ICAS組。

ICAS患者的排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在＞50%的顱外動脈狹窄；②存在MRI檢查的相對或絕對禁忌證；③非大動脈粥樣硬化所致的顱內(nèi)動脈狹窄，如血管炎、夾層、煙霧病等；④存在其他病因所致卒中，如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞等；⑤診斷為神經(jīng)系統(tǒng)變性病，如阿爾茨海默病、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病等；⑥存在腦外傷、多發(fā)性硬化、腦炎、腫瘤、中毒、梅毒，以及嚴(yán)重心、肺、肝、腎或內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾?。虎呙黠@失語癥影響認(rèn)知評估。

對照組入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～85歲；②無顱內(nèi)外血管狹窄；③無卒中或TIA；④無認(rèn)知、社會及生活適應(yīng)能力下降主訴，MMSE評分≥26分；⑤無腦外傷或腦腫瘤病史；⑥無MRI檢查禁忌證；⑦無嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病。

1.2 基線臨床數(shù)據(jù)收集 記錄所有受試者的人口學(xué)信息，包含年齡、性別、受教育年限；收集所有受試者傳統(tǒng)腦血管病危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動和吸煙史。其中高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，或者目前正在服用降壓藥物；糖尿病定義為空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，或者目前正在服用降糖藥物；高脂血癥定義為血TC水平≥5.17 mmol/L，或LDL-C水平≥3.12 mmol/L，或TG水平≥1.7 mmol/L，或者目前正在服用調(diào)脂藥物；冠心病定義為明確診斷的冠脈狹窄；吸煙史定義為當(dāng)前或既往吸煙。有條件的患者，推薦完善載脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）基因型檢測，篩查遺傳性認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 神經(jīng)心理學(xué)評估 （1）整體認(rèn)知：采用MMSE、MoCA進(jìn)行評估。（2）精神情緒：采用HAMA、HAMD評估有無焦慮和抑郁狀態(tài)，量表劃界分為7分[16-18]。（3）各認(rèn)知域成套測驗(yàn)：①記憶，包括聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)（auditory verbal learning test，AVLT）、詞語配對聯(lián)想學(xué)習(xí)測驗(yàn)（verbal paired associative learning test，VPALT）、Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測驗(yàn)（Rey-Osterrieth complex figure test，RCFT）回憶；②執(zhí)行功能，包括連線測驗(yàn)（trail making test，TMT）A和B、數(shù)字符號（digit symbol substitution test，DSST）、數(shù)字廣度（forward digit test，F(xiàn)DT）；③語言，包括波士頓命名測驗(yàn)（Boston naming test，BNT）、詞語流暢性測驗(yàn)（verbal fluency test，VFT）；④視空間結(jié)構(gòu)功能，包括RCFT臨摹。根據(jù)中國人群常模計(jì)算各個認(rèn)知域測試的Z分[15，19]。其中，癥狀性ICAS組要求評估時滿足距最近一次急性缺血性腦血管事件發(fā)病間隔≥3個月。

1.4 腦磁共振檢查 完善頭顱常規(guī)MRI（包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、T2*WI或SWI），初步篩查合并的腦小血管病負(fù)荷和神經(jīng)變性程度，包括腔隙、腦白質(zhì)高信號、全腦皮質(zhì)萎縮、顳葉內(nèi)側(cè)萎縮。腔隙的判定根據(jù)數(shù)量，采取二分法（＜2個=0，≥2個=1）；腦白質(zhì)高信號的判定依據(jù)Fazekas分級，采取二分法（＜2級=0，≥2級=1）；全腦皮質(zhì)萎縮的判定依據(jù)全腦皮質(zhì)萎縮（global cortical atrophy，GCA）量表分級，采取二分法（＜2級=0，≥2級=1）；顳葉內(nèi)側(cè)萎縮的判定依據(jù)顳葉內(nèi)側(cè)萎縮（medial temporal atrophy，MTA）標(biāo)準(zhǔn)化視覺評分分級，采取二分法（＜2級=0，≥2級=1）。所有ICAS患者完善HR-MRI檢查，協(xié)助確定狹窄程度和狹窄病因。滿足入組要求的ICAS患者，判斷是否屬于以下分類：重度狹窄（定義為狹窄70%～99%）或閉塞，多血管狹窄（定義為超過1條血管流域狹窄＞50%，不包含僅有同名血管狹窄，如僅有雙側(cè)MCA狹窄），前循環(huán)狹窄（ICA、MCA或ACA至少1條血管狹窄），后循環(huán)狹窄（BA、VA或PCA至少1條血管狹窄）。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料 2021年12月—2022年12月，初步篩查223例既往診斷為顱內(nèi)大動脈狹窄并就診于北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診的患者，根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入170例ICAS患者。被排除的53例患者具體情況如下：6例年齡＜30歲，2例在就診前診斷為阿爾茨海默病，1例幽閉恐懼癥無法進(jìn)行MRI檢查，41例完善本院HR MRI+MRA后不符合動脈粥樣硬化所致的顱內(nèi)動脈狹窄＞50%（包括3例煙霧病、31例狹窄≤50%、7例無明顯狹窄），3例拒絕完成成套認(rèn)知功能評測中途退出研究。病例組的入選過程詳見圖1。本研究招募了對照組98例，其中3例拒絕完成認(rèn)知測評退出研究、1例經(jīng)MR A檢查發(fā)現(xiàn)無癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞、3例MMSE＜26分，最終納入91例對照。入組的ICAS患者，分為癥狀性ICAS組（67例）和無癥狀性ICAS組（103例）。癥狀性ICAS組包括52例卒中、15例TIA，大部分為首次出現(xiàn)的缺血性腦血管事件。有卒中史的缺血灶均較小，活動能力不受限，mRS評分≤2分。

圖1 病例組篩選和入組流程

無癥狀性ICAS組平均年齡（55.86±11.78）歲，癥狀性ICAS組平均年齡（57.49±10.75）歲，對照組平均年齡（56.21±9.70）歲。3組間年齡、受教育年限比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與對照組相比，癥狀性ICAS組男性比例更高（65.7%vs.42.9%，P=0.006）。3組間腦血管病危險(xiǎn)因素比例（高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙史）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心房顫動比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對照組相比，癥狀性和無癥狀性ICAS組患者的腦血管病危險(xiǎn)因素更常見，表現(xiàn)為無癥狀性ICAS組高血壓、糖尿病、高脂血癥和冠心病患者比例更高，癥狀性ICAS組高血壓、糖尿病、高脂血癥和冠心病患者比例以及吸煙者比例更高。3組間HAMA量表總分＞7分和HAMD量表總分＞7分者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無癥狀性ICAS組較對照組MMSE評分未見明顯下降[29（27～30）分vs.29（28～30）分，P=0.353]、MoCA評分出現(xiàn)下降[27（24～28）分vs.28（26～29）分，P=0.009];癥狀性ICAS組較對照組MMSE評分[27（25～29）分vs.29（28～30）分，P＜0.001]和MoCA評分[25（22～28）分vs.28（26～29）分，P＜0.001]均下降；癥狀性ICAS組患者較無癥狀性ICAS組患者的MMSE評分[27（25～29）分vs.29（27～30）分，P=0.017]和MoCA評分[25（22～28）分vs.27（24～28）分，P=0.023]均更低（表1）。

表1 3組間臨床資料和整體認(rèn)知情緒的比較

2.2 腦血管病負(fù)荷、腦萎縮和ApoE基因型 與無癥狀性ICAS組相比，癥狀性ICAS組患者發(fā)現(xiàn)ICAS的病程更長，其中，無癥狀性ICAS組大多是體檢、及時到院檢查和入組發(fā)現(xiàn)。94.1%的ICAS患者表現(xiàn)為重度狹窄或閉塞，26.5%的ICAS患者表現(xiàn)為多血管狹窄，這在癥狀性和無癥狀性ICAS組間分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前循環(huán)狹窄比例在兩組間基本相同，但癥狀性ICAS組較無癥狀性ICAS組患者后循環(huán)狹窄比例更高（40.3%vs.22.3%，P=0.016），尤其是VA狹窄（22.4%vs.9.7%，P=0.028）。與無癥狀性ICAS組相比，癥狀性ICAS組中重度腦白質(zhì)高信號（Fazekas分級≥2級）比例更高（40.3%vs.16.5%，P=0.001），腔隙≥2個的比例在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。癥狀性ICAS組較無癥狀性ICAS組顳葉內(nèi)側(cè)萎縮（MTA分級≥2級）比例更高（17.9%vs.5.8%，P=0.020），全腦皮質(zhì)萎縮（GCA分級≥2級）的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?，F(xiàn)有資料表明，兩組間ApoEε4等位基因攜帶人數(shù)比例基本一致（表2）。

表2 ICAS組腦血管病負(fù)荷和ApoE基因型的比較

表3 3組之間調(diào)整后的整體認(rèn)知和各認(rèn)知域平均Z分?jǐn)?shù)

2.3 ICAS患者較對照組認(rèn)知功能是否存在差異的多因素分析 模型1校正年齡、受教育年限、性別的影響，發(fā)現(xiàn)無癥狀性ICAS組較對照組MoCA評分（P=0.003）及記憶Z分（P=0.045）、語言功能Z分（P=0.003）、視空間結(jié)構(gòu)功能Z分（P=0.043）下降；癥狀性ICAS組較對照組MoCA評分（P＜0.001）及記憶Z分（P＜0.001）、執(zhí)行功能Z分（P=0.005）、語言功能Z分（P＜0.001）、視空間結(jié)構(gòu)功能Z分（P=0.003）均下降；癥狀性ICAS組較無癥狀性ICAS組MoCA評分（P＜0.001）及執(zhí)行功能Z分（P＜0.001）、語言功能Z分（P=0.001）更低。

通過單因素分析篩選出可能的認(rèn)知影響因素：傳統(tǒng)腦血管病危險(xiǎn)因素（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙史）、后循環(huán)狹窄、腦白質(zhì)高信號、顳葉內(nèi)側(cè)萎縮。模型2校正了年齡、受教育年限、性別、傳統(tǒng)腦血管病危險(xiǎn)因素的影響，發(fā)現(xiàn)無癥狀性ICAS組較對照組MoCA評分（P=0.009）及語言功能Z分（P=0.017）仍下降，但記憶和視空間結(jié)構(gòu)功能的下降變得不顯著；癥狀性ICAS組較對照組MoCA評分（P＜0.001）及記憶Z分（P=0.019）、執(zhí)行功能Z分（P=0.010）、語言功能Z分（P＜0.001）仍下降，但視空間結(jié)構(gòu)功能Z分的下降變得不顯著；癥狀性ICAS組較無癥狀性ICAS組MoCA評分（P＜0.001）及語言功能Z分（P=0.001）、執(zhí)行功能Z分（P=0.001）仍更低。

模型3額外控制了腦白質(zhì)高信號、顳葉內(nèi)側(cè)萎縮的影響，發(fā)現(xiàn)無癥狀性ICAS組較對照組MoCA評分（P=0.017）及語言功能Z分（P=0.030）下降；癥狀性ICAS組較對照組MoCA評分（P＜0.001）、語言功能Z分（P＜0.001）下降更顯著；癥狀性ICAS組較無癥狀性ICAS組MoCA評分（P=0.003）及語言功能Z分（P=0.006）、執(zhí)行功能Z分（P=0.006）更低?？紤]到癥狀性ICAS組較無癥狀性ICAS組VA和后循環(huán)狹窄比例更高，當(dāng)補(bǔ)充納入VA或后循環(huán)狹窄作為協(xié)變量時，癥狀性ICAS組患者與無癥狀性ICAS組認(rèn)知功能差異無變化。

3 討論

本文系統(tǒng)地研究了ICAS與認(rèn)知功能的關(guān)系?？刂颇挲g、受教育年限和性別的影響后，與對照組相比，無癥狀性ICAS患者出現(xiàn)了整體認(rèn)知以及記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)功能3個認(rèn)知域受損，癥狀性ICAS患者的整體認(rèn)知以及記憶、執(zhí)行、語言、視空間結(jié)構(gòu)功能4個認(rèn)知域均受損。額外控制傳統(tǒng)腦血管病危險(xiǎn)因素、腦白質(zhì)高信號和顳葉內(nèi)側(cè)萎縮的影響后，癥狀性和無癥狀性ICAS患者整體認(rèn)知功能和語言功能仍低于對照組，癥狀性ICAS患者的這種認(rèn)知損害更重；癥狀性ICAS患者較無癥狀性ICAS患者還出現(xiàn)了執(zhí)行功能下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀性ICAS、癥狀性ICAS患者與對照組相比均存在MoCA評分下降，無癥狀性ICAS患者與對照組相比MMSE評分無明顯差異，癥狀性ICAS患者存在MMSE評分顯著下降。與MMSE相比，MoCA對執(zhí)行功能的評估更全面，可以發(fā)現(xiàn)更細(xì)微的執(zhí)行功能下降[20]。血管性認(rèn)知障礙最常見的病因之一是腦小血管病，其整體認(rèn)知和額葉執(zhí)行功能受損最突出，常出現(xiàn)MoCA評分下降[21]。在無癥狀頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄/閉塞患者中，也發(fā)現(xiàn)了MMSE評分正常、但MoCA評分下降的現(xiàn)象[22]。本研究結(jié)果支持在血管性認(rèn)知障礙中，MoCA確實(shí)是較為敏感的認(rèn)知功能篩查量表。MoCA中含有較多的執(zhí)行功能的分測驗(yàn)，使得對于輕度認(rèn)知功能障礙的篩查陽性率更高[23]。在認(rèn)知域Z分的3組比較中，癥狀性ICAS較無癥狀性ICAS患者出現(xiàn)了更嚴(yán)重的執(zhí)行功能下降，提示急性缺血事件對執(zhí)行功能有重要影響，符合血管性認(rèn)知障礙的認(rèn)知域損傷特點(diǎn)[24]。但是無癥狀性ICAS患者與對照組相比執(zhí)行功能無明顯的差異，推測無癥狀性ICAS患者可能存在執(zhí)行功能的代償。另外，癥狀性和無癥狀性ICAS患者語言功能Z分均較對照組顯著下降。有文獻(xiàn)報(bào)道19%的癥狀性ICAS患者出現(xiàn)語言功能障礙[6]。在無卒中史的煙霧病患者中也發(fā)現(xiàn)了體現(xiàn)語言功能的動物詞語流暢性和波士頓命名測驗(yàn)評分的顯著下降[25]。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)動物詞語流暢性測驗(yàn)在ICAS患者組評分顯著下降，而波士頓命名測驗(yàn)評分與對照組無明顯差異。動物詞語流暢性和波士頓命名為國際指南推薦的血管性認(rèn)知障礙語言功能檢測的測驗(yàn)[26-27]，體現(xiàn)了語言輸出、詞匯檢索能力和命名不同環(huán)節(jié)的功能。動物詞語流暢性測驗(yàn)異常也與執(zhí)行功能損傷有關(guān)[28]。ICAS對語言功能的影響需要通過長期隨訪進(jìn)一步明確。

本研究發(fā)現(xiàn)無癥狀性ICAS患者較對照組出現(xiàn)了整體認(rèn)知功能下降，獨(dú)立于腦血管病危險(xiǎn)因素、腦白質(zhì)高信號和顳葉內(nèi)側(cè)萎縮。分子機(jī)制研究證實(shí)，顱內(nèi)動脈粥樣硬化參與軸突損傷和突觸功能障礙，與認(rèn)知障礙有關(guān)，獨(dú)立于梗死灶、腦小血管病和神經(jīng)變性改變[29]。與本研究一致，橫斷面臨床研究發(fā)現(xiàn)ICAS增加血管性認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)（OR4.0，95%CI1.59～9.93），獨(dú)立于腦血管病危險(xiǎn)因素、腦白質(zhì)高信號和腦萎縮[9]。3年的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)ICAS與記憶和體現(xiàn)執(zhí)行功能的視覺運(yùn)動處理速度下降有關(guān)，獨(dú)立于腦血管病危險(xiǎn)因素、腦白質(zhì)高信號和腦萎縮[12]。SMART-MR研究發(fā)現(xiàn)PCA斑塊與記憶和執(zhí)行功能下降有關(guān)，獨(dú)立于腦血管病危險(xiǎn)因素、腦白質(zhì)高信號和梗死灶[14]。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀MCA狹窄患者無明顯腦白質(zhì)高信號和腦萎縮，但是已經(jīng)出現(xiàn)了廣泛的腦功能網(wǎng)絡(luò)連接效率下降[30]。有研究通過對無癥狀性MCA狹窄患者的2年隨訪，發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)代償差的患者執(zhí)行功能下降更顯著，獨(dú)立于腦白質(zhì)病變[13]。本研究結(jié)果支持腦慢性低灌注即使沒有引起腦組織急性缺血壞死，但是對于腦功能已經(jīng)發(fā)生影響，而且獨(dú)立于腦白質(zhì)病變和腦萎縮。

本研究報(bào)道了癥狀性ICAS患者較無癥狀性ICAS患者存在更明顯的整體認(rèn)知功能下降，特別是執(zhí)行功能下降突出。并且兩組患者的中重度腦白質(zhì)病變和顳葉內(nèi)側(cè)萎縮比例是存在差異的。既往研究表明，在急性卒中事件后出現(xiàn)了更快的整體認(rèn)知和執(zhí)行功能的下降，這種“加速模式”可持續(xù)10年以上[28，31]。急性梗死后會伴隨系列變化，包括病灶介導(dǎo)的失連接、下游微小血管床缺血相關(guān)的腦白質(zhì)高信號和腔隙、神經(jīng)炎癥反應(yīng)、血腦屏障破壞及淀粉樣蛋白沉積等神經(jīng)變性改變，這種級聯(lián)反應(yīng)造成了腦網(wǎng)絡(luò)易損性[32]。當(dāng)梗死灶進(jìn)入慢性期，還會引起遠(yuǎn)隔部位繼發(fā)性腦白質(zhì)傳導(dǎo)束變性和皮質(zhì)萎縮[7]，引起額顳葉腦網(wǎng)絡(luò)連接廣泛受損，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[33]。ICA或MCA狹窄患者出現(xiàn)了梗死側(cè)遠(yuǎn)隔部位丘腦繼發(fā)性病變和相連接的腦白質(zhì)傳導(dǎo)束微結(jié)構(gòu)的損傷，引起了額葉皮質(zhì)萎縮和額葉功能障礙，導(dǎo)致丘腦-額葉皮質(zhì)環(huán)路失連接，從而參與了執(zhí)行功能下降[34-37]。此外，TIA后的認(rèn)知障礙也被推測與微結(jié)構(gòu)損傷、腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整性喪失、皮質(zhì)下-額葉皮質(zhì)失連接有關(guān)[5]。本研究在進(jìn)行多因素分析校正了腦白質(zhì)病變和顳葉內(nèi)側(cè)萎縮的影響之后，無癥狀性ICAS患者和癥狀性ICAS患者的認(rèn)知仍存在明顯差異，提示除了腦白質(zhì)病變及腦萎縮之外，卒中或TIA事件本身對于認(rèn)知功能就有著重要的影響。

本研究仍存在不足：第一，由于本研究納入的癥狀性ICAS患者的入組時間距離急性卒中事件的發(fā)病時間不統(tǒng)一，部分受試者缺少當(dāng)時梗死部位信息，未能根據(jù)梗死部位對其認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評分[6]；第二，本研究為癥狀性ICAS與無癥狀性ICAS患者認(rèn)知功能的橫斷面分析，今后隨著臨床隊(duì)列樣本量的增大及長期隨訪，將會更好地評估ICAS患者的認(rèn)知功能結(jié)局和相關(guān)的認(rèn)知障礙發(fā)病機(jī)制。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)無癥狀性ICAS患者已經(jīng)出現(xiàn)了認(rèn)知下降，卒中或TIA事件將加重癥狀性ICAS患者的整體認(rèn)知和執(zhí)行功能、語言功能的下降。對ICAS患者進(jìn)行傳統(tǒng)的腦血管病危險(xiǎn)因素控制，仍然是預(yù)防卒中和血管性認(rèn)知障礙的關(guān)鍵。ICAS相關(guān)的認(rèn)知障礙發(fā)病機(jī)制，需要通過縱向的認(rèn)知功能評定和多模態(tài)腦影像進(jìn)一步研究。

【點(diǎn)睛】無癥狀性ICAS獨(dú)立引起了認(rèn)知功能損害，癥狀性ICAS對認(rèn)知的損害更重，獨(dú)立于傳統(tǒng)腦血管病危險(xiǎn)因素、腦白質(zhì)高信號和顳葉內(nèi)側(cè)萎縮。