異維A酸口服相關(guān)性發(fā)疹性黃瘤病1例

劉冬梅,李婷婷,布瓦杰爾·亞克亞,康曉靜

1 臨床資料

患者男,44歲,漢族,軀干、四肢出現(xiàn)淡紅色丘疹2個(gè)月。患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因左手無(wú)名指伸側(cè)出現(xiàn)一直徑約3 mm大小淡紅色丘疹,表面光滑,無(wú)瘙癢疼痛不適,自行擠壓后局部破潰,而后結(jié)痂脫落,無(wú)內(nèi)容物流出。此后雙上肢、顏面部、軀干、下肢逐漸出現(xiàn)上述皮疹,呈綠豆至黃豆大小。自覺(jué)近期皮疹明顯增多遂就診于本院。患者1年前因頭面部聚合性痤瘡口服異維A酸治療6個(gè)月。其他傳染性疾病史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。皮膚科情況:顏面部、軀干、四肢可見(jiàn)數(shù)個(gè)散在分布、淡紅色丘疹,呈綠豆至黃豆大小,表面光滑,部分中央可見(jiàn)臍凹(圖1),表面無(wú)鱗屑、破潰,觸之質(zhì)軟,與基底部黏連緊密,活動(dòng)度差,與周?chē)M織境界清楚,無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:甘油三脂2.71 mmo/L↑(<1.71 mmol/L),總膽固醇、載脂蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖均正常。皮損組織病理示:(左上臂)表皮萎縮變薄,真皮層可見(jiàn)泡沫樣組織細(xì)胞彌漫或呈結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn),可見(jiàn)Touton巨細(xì)胞,夾雜數(shù)量不一的淋巴細(xì)胞(圖2)。免疫組織化學(xué)染色示:CD68、CD1a組織細(xì)胞均陽(yáng)性表達(dá)(圖3)。切片考慮組織細(xì)胞增生性疾病,結(jié)合臨床不除外發(fā)疹性黃瘤病可能。診斷:發(fā)疹性黃瘤病。治療:低脂健康飲食,非諾貝特0.2 g,1次/d口服降脂治療,因患者對(duì)美觀(guān)要求,顏面部皮疹給予CO2點(diǎn)陣激光治療后出院。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者健康宣教,告知積極加強(qiáng)鍛煉,低脂、低碳水化合物飲食,減少含糖飲料的攝入,必要時(shí)監(jiān)測(cè)血脂血糖。1個(gè)月后患者復(fù)查血脂及正常,目前規(guī)律隨訪(fǎng)10個(gè)月未見(jiàn)新發(fā)皮疹。

HE×4;HE×40

2 討論

黃瘤病是由于含有脂質(zhì)的組織細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集于皮膚或肌腱,表現(xiàn)為黃色斑片、丘疹或結(jié)節(jié)的一組皮膚病,常伴有全身性脂質(zhì)代謝紊亂。依據(jù)發(fā)病部位和形態(tài)特點(diǎn)不同分為結(jié)節(jié)性黃瘤、扁平黃瘤、發(fā)疹性黃瘤三種類(lèi)型[1]。發(fā)疹性黃瘤病比較罕見(jiàn),臨床表現(xiàn)為四肢伸側(cè)、臀部及背部散在或密集分布的1～4 mm大小的黃色或紅棕色丘疹、結(jié)節(jié),皮疹周?chē)屑t暈[2]。此外,還可以觀(guān)察到Koebner現(xiàn)象[3]。本例患者顏面部及軀干四肢出現(xiàn)多發(fā)淡紅色丘疹,完善相關(guān)檢查未見(jiàn)系統(tǒng)受累,皮膚病理檢查見(jiàn)泡沫樣組織細(xì)胞彌漫或呈結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)可明確診斷發(fā)疹性黃瘤病。

發(fā)疹性黃瘤是血脂異常的皮膚表現(xiàn),可能是潛在疾病的首發(fā)癥狀,如高甘油三酯血癥或先天性乳糜微粒血癥,或繼發(fā)于糖尿病、胰腺炎、口服維甲酸治療或酗酒的后天性高脂蛋白血癥[3-5]。大約一半的黃瘤患者伴有血脂異常,發(fā)疹性黃瘤并發(fā)高甘油三酯血癥相關(guān)國(guó)內(nèi)外報(bào)道較多,但維甲酸類(lèi)藥物所致的發(fā)疹性黃瘤罕見(jiàn)報(bào)道[6]。異維A酸(13-順式維A酸)自1982年被批準(zhǔn)作為聚合性痤瘡患者的一線(xiàn)治療方案[7],能減少皮脂的分泌,縮小皮脂腺的大小,防止粉刺的發(fā)生,減少痤瘡丙酸桿菌的定植,具有抗炎特性,并降低皮脂中的金屬蛋白酶水平從而降低痤瘡發(fā)生的作用[8];但其在發(fā)揮治療作用的同時(shí)有著導(dǎo)致高甘油三酯血癥、皮膚黏膜干燥等不良反應(yīng)[9]的可能。本患者既往因聚合性痤瘡應(yīng)用異維A酸口服治療6個(gè)月,近2個(gè)月全身泛發(fā)黃色丘疹結(jié)節(jié),實(shí)驗(yàn)室檢查血清甘油三酯升高,組織病理檢查符合發(fā)疹性黃瘤病。停用異維A酸同時(shí)口服降脂藥物,皮損未見(jiàn)進(jìn)一步進(jìn)展,既往無(wú)血脂異常病史且無(wú)高血脂家族史。結(jié)合患者發(fā)病及診治過(guò)程,考慮起病與異維A酸口服相關(guān)。異維A酸影響甘油三酯代謝的機(jī)制可能在于異維A酸作為核受體維甲酸受體和維甲酸X受體亞家族轉(zhuǎn)錄因子激活劑的作用引發(fā)了多種協(xié)同代謝效應(yīng):乳化液的去除或脂蛋白脂肪酶活性的降低、減弱脂蛋白脂解作用并抑制脂解產(chǎn)物的清除[10]。因此提示本患者發(fā)病機(jī)制可能為異維A酸作為轉(zhuǎn)錄因子激活劑對(duì)脂蛋白脂肪酶活性的抑制從而減弱脂解作用,導(dǎo)致甘油三酯合成增加并沉積于皮膚而致病。

本患者以軀干四肢多發(fā)皮損就診,完善系統(tǒng)體檢除外系統(tǒng)受累,結(jié)合臨床及組織病理學(xué)結(jié)果確診,伴發(fā)甘油三酯升高給予控制血脂治療,同時(shí)加強(qiáng)患者低脂健康飲食宣教,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉,必要時(shí)監(jiān)測(cè)血脂及血糖。目前發(fā)疹性黃瘤病無(wú)特效治療方法,部分患者皮疹可在血脂及血糖代謝異常控制后逐漸消退,對(duì)于少量無(wú)法消退的皮疹可以嘗試采取激光、手術(shù)、化學(xué)剝脫等治療。有報(bào)道使用超脈沖CO2激光治療黃瘤獲得顯著療效[11],同時(shí)患者滿(mǎn)意度高、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低?？诜惥SA酸治療痤瘡時(shí)應(yīng)嚴(yán)密隨訪(fǎng)血脂情況。