帕金森病和多系統(tǒng)萎縮P型患者下尿路癥狀特點(diǎn)和影響因素的比較研究

楊夢(mèng)婷 張志鵬 武冬冬 蘇聞 陳海波

帕金森病(Parkinson disease,PD)和多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy,MSA)為臨床常見的帕金森綜合征[1]。PD主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌張力增高、姿勢(shì)平衡障礙,MSA表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能衰竭、小腦共濟(jì)失調(diào)和帕金森綜合征[2]。MSA-P型是以帕金森綜合征為主要表現(xiàn)的MSA亞型,其臨床表現(xiàn)與PD相似,常被誤診為PD。MSA-P型和PD患者均存在多種非運(yùn)動(dòng)癥狀,部分非運(yùn)動(dòng)癥狀可能有助于二者的鑒別診斷。下尿路癥狀是PD和MSA-P型的常見非運(yùn)動(dòng)癥狀。PD患者下尿路癥狀的發(fā)病率為27%[3]～85%[4],而在MSA-P型患者中更為普遍,可達(dá)90%以上[5];此外,在泌尿癥狀的分布上二者也有區(qū)別,PD患者常見尿急、尿頻等膀胱過度活動(dòng)(overactive bladder,OAB)的癥狀,而MSA-P型患者的泌尿癥狀更為突出,除上述癥狀外,還常見排尿困難、尿潴留等排尿期癥狀[5]。目前國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病特別是PD患者下尿路癥狀特點(diǎn)的研究[3-4,6-8],尚缺乏針對(duì)MSA-P型和PD患者下尿路癥狀特點(diǎn)及影響因素的對(duì)比研究。本研究探討了PD和MSA-P型患者下尿路癥狀的特點(diǎn),并對(duì)下尿路癥狀的相關(guān)因素進(jìn)行分析,旨在為PD和MSA-P型的臨床鑒別提供幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象回顧收集2018年6月至2022年4月北京醫(yī)院帕金森病與錐體外系疾病診療中心收治的PD患者34例,MSA-P型患者19例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)PD符合2016年中國(guó)PD診斷標(biāo)準(zhǔn)(臨床確診或很可能)[9];(2)MSA-P型符合2008年Gilman等提出的臨床確診和很可能的MSA[10],且以帕金森綜合征為突出表現(xiàn)者;(3)病情相對(duì)穩(wěn)定,能和醫(yī)生合作;(4)臨床資料相對(duì)完整。排除標(biāo)準(zhǔn):有其他腦部(如腦血管病)、脊髓、泌尿系統(tǒng)疾病(如尿路結(jié)石、尿路感染、前列腺增生、前列腺癌)或有尿路手術(shù)(如腎癌切除)及婦科手術(shù)史等可能影響下尿路癥狀的疾病。

1.2 方法收集入組者的臨床資料,包括:(1)一般資料收集,如年齡、性別、病程。(2)量表評(píng)分:采用帕金森統(tǒng)一評(píng)定量表第3部分(UPDRS-Ⅲ)評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)功能;采用Hoehn-Yahr分期評(píng)估患者疾病分期;采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)估認(rèn)知功能;采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)估情緒狀態(tài);采用日常生活活動(dòng)能力(ADL)Barthel評(píng)分評(píng)估日常生活能力。(3)泌尿癥狀:泌尿癥狀分為儲(chǔ)尿期和排尿期癥狀,儲(chǔ)尿期癥狀包括尿頻、尿急、急迫性尿失禁,排尿期癥狀包括排尿困難、尿不盡。比較兩組患者泌尿癥狀的差異,分析有無泌尿系統(tǒng)癥狀患者間一般資料及各量表評(píng)分的差異,以及分析病程早期(Hoehn-Yahr分期0～2.5期)和中晚期(Hoehn-Yahr分期3～5期)患者急迫性尿失禁發(fā)生率的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,方差齊時(shí)兩均數(shù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),非方差齊時(shí)采用t’檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,采用Mann-Whitney檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)(當(dāng)總觀察數(shù)<40,且有理論數(shù)<5時(shí),采用Fisher精確概率法)。以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和量表比較PD和MSA-P型患者在病程、性別、年齡、Hoehn-Yahr分期、UPDRS-Ⅲ、MMSE、HAMA、HAMD、ADL Barthel評(píng)分間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 PD和MSA-P型患者臨床資料比較

2.2 兩組患者下尿路癥狀比較MSA-P型組患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)癥狀的比例高于PD組(P>0.05)。具體結(jié)果見表2。

表2 PD和MSA-P型泌尿癥狀分布情況比較〔n(%)〕

2.3 伴或不伴泌尿系統(tǒng)癥狀組臨床資料比較

2.3.1PD患者伴或不伴泌尿系統(tǒng)癥狀者臨床資料比較:34例PD患者中有泌尿系統(tǒng)癥狀者19例,無泌尿系統(tǒng)癥狀者15例。與不伴泌尿系統(tǒng)癥狀組比較,伴泌尿癥狀組女性構(gòu)成以及UPDRS-Ⅲ、HAMD、HAMA評(píng)分更高,MMSE評(píng)分更低(均P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 伴或不伴泌尿癥狀PD組臨床資料比較

2.3.2MSA-P患者伴或不伴泌尿癥狀組臨床資料比較:19例MSA-P型患者中有泌尿癥狀17例,其中男12例,女5例,平均年齡(64.82±7.92)歲,平均病程(29.71±17.00)個(gè)月,Hoehn-Yahr分期1、2、3、4期患者分別為1、6、9、1例,平均UPDRS-Ⅲ評(píng)分為(36.76±9.80)分,平均MMSE評(píng)分、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分、ADL Barthel評(píng)分分別為(25.12±4.18)、(11.59±7.92)、(10.71±6.12)、(81.76±19.60)分。

無泌尿癥狀者2例,均為女性,年齡分別為58、80歲,病程分別為5、24個(gè)月,Hoehn-Yahr分期分別為2、3期,UPDRS-Ⅲ評(píng)分分別為32、22分,MMSE分別為24、29分,HAMA分別為5、8分,HAMD分別為5、11分,ADL-Barthel分別為85、90分。

2.4 PD及MSA患者不同病期急迫性尿失禁比較MSA-P型病程早期及中晚期患者急迫性尿失禁比例較PD患者有增高趨勢(shì),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)果見表4。

表4 PD及MSA-P型不同病程分期患者急迫性尿失禁發(fā)生情況比較

3 討論

PD和MSA-P型為常見的帕金森綜合征,具有相似的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀,其中下尿路癥狀為二者共同的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一,在病程早期即可出現(xiàn)。研究PD和MSA-P型的下尿路癥狀分布,可能有助于二者的鑒別診斷。

MSA-P型患者下尿路癥狀的發(fā)生率較PD患者顯著增高,且無論是儲(chǔ)尿期癥狀還是排尿期癥狀均較PD患者高,如尿頻、急迫性尿失禁、排尿困難等。多項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示,PD患者下尿路癥狀的發(fā)生率為27%[3]～85%[4],儲(chǔ)尿期癥狀發(fā)生率為16%[3]～86%[6],包括夜尿、尿頻和尿急等,而排尿期癥狀的發(fā)生率為1%[3]～32.8%[4],其發(fā)生率相對(duì)較低[5,11]。MSA-P型患者的下尿路癥狀發(fā)生率大于90%[3],其癥狀較PD患者更普遍和嚴(yán)重,且OAB癥狀和排尿期癥狀同樣突出[5]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相一致。OAB癥狀被定義為“尿急,通常伴有尿頻和夜尿增多,伴或不伴急迫性尿失禁的儲(chǔ)尿期綜合征”[12-13]。OAB在PD患者中表現(xiàn)突出,其原因可能與患者逼尿肌反射的過度亢進(jìn)有關(guān)。而MSA-P型患者儲(chǔ)尿期和排尿期癥狀更嚴(yán)重,提示患者可能存在逼尿肌反射過度亢進(jìn)及排尿動(dòng)力問題,其確切機(jī)制需要尿動(dòng)力學(xué)檢查等進(jìn)一步驗(yàn)證。臨床上碰到泌尿癥狀非常突出的帕金森綜合征患者需要警惕MSA-P型的可能性,特別是出現(xiàn)排尿困難、尿頻、急迫性尿失禁等癥狀者。

本研究結(jié)果顯示,伴有泌尿系統(tǒng)癥狀的PD患者UPDRS-Ⅲ評(píng)分較未伴泌尿系統(tǒng)癥狀的患者更高,認(rèn)知評(píng)分更低,焦慮抑郁評(píng)分更高,提示PD患者的泌尿癥狀與運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀可能存在相關(guān)性。Xu等團(tuán)隊(duì)按照OAB癥狀評(píng)分(OABSS量表)將PD患者分為癥狀組和非癥狀組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴OAB的PD患者具有更嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)癥狀和認(rèn)知障礙,這與本研究結(jié)論一致[8]。此外,Xu等研究還發(fā)現(xiàn),伴OAB的PD患者年齡和發(fā)病年齡更大,處于更晚期的 Hoehn-Yahr階段[8]。本研究沒有類似發(fā)現(xiàn)。PD患者大腦黑質(zhì)致密部多巴胺神經(jīng)元丟失是導(dǎo)致泌尿障礙的主要原因,黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元丟失可導(dǎo)致D1受體相對(duì)失活,引起γ氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)通路的失抑制和腺苷通路的過度興奮,最終導(dǎo)致逼尿肌過度活動(dòng),引起泌尿癥狀[5,11]。基底核多巴胺通路功能減退也可引起運(yùn)動(dòng)癥狀,因此伴泌尿癥狀的PD患者運(yùn)動(dòng)癥狀更明顯。泌尿癥狀與認(rèn)知障礙和情緒障礙存在相關(guān)性,其原因可能為:當(dāng)患者處于Braak假說的4/5階段時(shí),α-突觸核蛋白在新皮層和前額葉皮層中沉積,造成認(rèn)知下降和情緒障礙,同時(shí)前額葉皮層也是排尿反射的高級(jí)中心。因此PD患者的下尿路癥狀與認(rèn)知、情緒相關(guān),提示下尿路癥狀可能是PD患者進(jìn)展為癡呆的預(yù)警信號(hào)[8]。伴泌尿癥狀的MSA-P型患者焦慮評(píng)分較高,提示MSA-P型的泌尿障礙與非運(yùn)動(dòng)癥狀可能有相關(guān)性。MSA-P型患者的泌尿障礙與前額基底節(jié)D1多巴胺能通路的病變相關(guān)[14],而前額葉皮層病變亦會(huì)引起情緒障礙,可解釋MSA-P型患者泌尿癥狀和焦慮評(píng)分的關(guān)系,但由于無泌尿癥狀的MSA患者較少,該文未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,需更大樣本量的數(shù)據(jù)去明確上述觀點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn),MSA-P型患者急迫性尿失禁發(fā)生率高于PD患者,盡管對(duì)病程分層分析后未顯示兩組患者在病程早期(或中晚期)急迫性尿失禁的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但MSA-P患者無論在病程早期還是中晚期急迫性尿失禁的發(fā)生率有高于PD患者的趨勢(shì),其原因可能與樣本數(shù)偏少有關(guān),提示病程早期出現(xiàn)急迫性尿失禁應(yīng)高度警惕MSA-P型的可能,可進(jìn)一步完善頭顱MRI、PET-CT、尿動(dòng)力學(xué)等輔助檢查以作出準(zhǔn)確診斷。

本研究存在以下不足:(1)本研究屬于回顧性研究,樣本量較小;(2)針對(duì)下尿路癥狀的調(diào)查,使用國(guó)際前列腺癥評(píng)分(IPSS)或OABSS調(diào)查可提供更有意義的臨床信息;(3)只分析了臨床資料和下尿路癥狀間的相關(guān)性,無法對(duì)其機(jī)制進(jìn)行分析;(4)未考慮小腦因素可能對(duì)UPDRS-Ⅲ和Hoehn-Yahr分期評(píng)分準(zhǔn)確性的干擾,進(jìn)而影響結(jié)果的可靠性[15-16]。

綜上所述,該研究結(jié)果顯示,PD和MSA-P型患者均存在下尿路癥狀,MSA-P型患者的下尿路癥狀更突出,泌尿系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率顯著高于PD患者,當(dāng)患者出現(xiàn)顯著的下尿路癥狀,特別是表現(xiàn)為尿頻、急迫性尿失禁等儲(chǔ)尿期癥狀和排尿困難等癥狀時(shí)應(yīng)警惕MSA-P型的可能;PD患者的下尿路癥狀與運(yùn)動(dòng)癥狀、認(rèn)知障礙、情緒障礙有相關(guān)性,下尿路癥狀的出現(xiàn)可能是PD運(yùn)動(dòng)癥狀加重及認(rèn)知障礙出現(xiàn)的預(yù)警信號(hào)。無泌尿癥狀的MSA-P型焦慮評(píng)分較低,但泌尿癥狀和情緒的相關(guān)性尚需更大樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)一步明確。