白蛋白校正陰離子間隙對(duì)心臟驟停患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

胡北平 謝波 姬曉偉 鐘磊 王海麗

心臟驟停是一種突發(fā)性、災(zāi)難性的急危重癥，患者總體預(yù)后不良[1-2]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，心臟驟停患者出院存活率僅為8.8%[3]。該類患者的不良結(jié)局通常與心臟驟停后綜合征有關(guān)，而全身性缺血再灌注損傷在這一過(guò)程中起著重要作用[4]。在預(yù)測(cè)心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能不良預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物方面，神經(jīng)元特異性烯醇化酶是目前心肺復(fù)蘇指南唯一推薦的血清學(xué)標(biāo)志物[5]?？偟膩?lái)說(shuō)，評(píng)估心臟驟?；颊哳A(yù)后的指標(biāo)很少，值得臨床進(jìn)一步探討。乳酸、陰離子間隙（anion gap，AG）、白蛋白校正陰離子間隙（albumin-corrected anion gap，ACAG）是輔助判斷酸堿平衡和識(shí)別病因的指標(biāo)。近年來(lái)相關(guān)研究報(bào)道ACAG 作為一種新型血清學(xué)標(biāo)志物，與膿毒癥[6]、進(jìn)展期晚期腎臟病[7]等疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)。因此，本文對(duì)入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）時(shí)ACAG 水平對(duì)心臟驟停患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源 通過(guò)檢索美國(guó)ICU 電子病例數(shù)據(jù)集MIMIC-Ⅲ篩選出2001年6月至2012年10月入住ICU 的613 例成年心臟驟?；颊叩呐R床資料，其中男389 例，女224 例；年齡20～91（66.94±15.87）歲；合并高血壓242 例，糖尿病186例，冠心病212 例，高脂血癥144 例，心肌梗死88例，慢性腎臟病64 例，慢性阻塞性肺病71 例；入院時(shí)序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分6.0（4.0，9.0）分；入住ICU 時(shí)ACAG（19.91±4.64）mmol/L；AG（16.18±4.50）mmol/L；白蛋白（29.08±6.36）g/L；HCO3-（22.05±4.98）mmol/L；乳酸2.80（1.60，4.50）mmol/L；動(dòng)脈血氧分壓170（93，285）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.6（8.8，18.5）×109/L；血紅蛋白（111.34±23.53）g/L；血小板計(jì)數(shù)205（150，268）×109/L；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶83.00（37.00，251.90）U/L；總膽紅素11.97（6.84，23.68）μmol/L；肌酐106.08（70.72，159.12）μmol/L；血鉀（4.27±0.85）mmol/L；血鈉（138.23±4.82）mmol/L；血氯（104.86±5.95）mmol/L；血鈣（2.07±0.36）mmol/L；血鎂（0.82±0.20）mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次入住ICU；（2）成年心臟驟?；颊撸蠭CD 編碼。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ICU 入住時(shí)間＜24 h；（2）重要研究變量缺失值較多。本研究提取的數(shù)據(jù)獲得貝斯以色列迪康醫(yī)療中心和美國(guó)麻省理工學(xué)院附屬機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)；同時(shí)通過(guò)了保護(hù)人類研究參與者考試（證書編號(hào)：36142713），并獲得該數(shù)據(jù)庫(kù)的下載及使用權(quán)。

1.2 資料收集 收集所有患者性別、年齡、入院時(shí)SOFA 評(píng)分、合并癥等基本資料，入住ICU 時(shí)ACAG、AG、白蛋白、HCO3-、乳酸、動(dòng)脈血氧分壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、肌酐、血鉀、血鈉、血氯、血鈣、血鎂等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，ICU 入住時(shí)間、總住院時(shí)間以及入院28、90 d 生存情況。ACAG 計(jì)算公式為：ACAG＝AG+（44-白蛋白）×0.25[8]。本研究將ACAG 12～20 mmol/L的患者歸為正常ACAG 組，＞20 mmol/L 的患者歸為高ACAG 組。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組患者臨床資料比較 根據(jù)入院90 d 患者生存情況分為存活組263 例，死亡組350 例。與存活組比較，死亡組患者年齡、ACAG、AG等均明顯較高（均P＜0.05），而白蛋白、HCO3-、動(dòng)脈血氧分壓、血紅蛋白以及合并冠心病、心肌梗死的比例均明顯較低（均P＜0.05），總住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），見表1。

表1 存活組與死亡組患者臨床資料比較

2.2 高ACAG 組與正常ACAG 組患者28、90 d 累積生存率比較 高ACAG 組患者28、90 d 累積生存率均明顯低于正常ACAG 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見圖1。

圖1 高ACAG 組與正常ACAG 組患者28、90 d 累積生存率的Kaplan-Meier 生存曲線（A：28 d 累積生存率；B：90 d 累積生存率）

2.3 心臟驟?；颊呷朐?8、90 d 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 入住ICU 時(shí)高ACAG（＞20 mmol/L）是心臟驟停患者入院28、90 d 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其HR 值及95%CI 分別為1.388（1.074～1.795）和1.308（1.029～1.663），見表2。

表2 心臟驟?；颊呷朐?8、90 d 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與存活組比較，死亡組患者年齡、ACAG、AG 等變量值均較高，而白蛋白、HCO3-、動(dòng)脈血氧分壓和血紅蛋白值均較低，冠心病和心肌梗死比例均較低，總住院時(shí)間較短。單因素Cox 回歸分析顯示高ACAG 組（＞20 mmol/L）是心臟驟?；颊?8、90 d 全因死亡率的預(yù)測(cè)因子；多因素Cox 回歸分析結(jié)果顯示高ACAG 組是心臟驟停患者28、90 d 全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，表明入ICU 時(shí)ACAG 升高可作為心臟驟?；颊卟涣寂R床結(jié)局的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。

機(jī)體的正常生理功能依賴于酸堿平衡。如果機(jī)體出現(xiàn)酸中毒，可導(dǎo)致正常生理功能紊亂，主要包括動(dòng)脈血管擴(kuò)張、胰島素抵抗、免疫功能受損、神經(jīng)元興奮性降低等；反之，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)堿中毒，會(huì)導(dǎo)致心肌血流量減少、癲癇等[9-10]。AG 是指血清中所測(cè)定的陽(yáng)離子總數(shù)與陰離子總數(shù)之差，該指標(biāo)有助于識(shí)別代謝性酸中毒以及潛在的原因。但是，由于急危重癥患者通常合并低蛋白血癥，AG 會(huì)隨著白蛋白水平變化而發(fā)生增減[11]，往往干擾酸中毒的判斷。因此，臨床上提出使用ACAG 來(lái)判斷酸堿平衡情況。ACAG 是通過(guò)白蛋白校正后的AG，相對(duì)更準(zhǔn)確地反映機(jī)體內(nèi)實(shí)際酸堿代謝情況[12]。而且，相對(duì)于堿剩余、動(dòng)脈血pH、乳酸等傳統(tǒng)指標(biāo)，AG、ACAG 能直接通過(guò)外周血離子的計(jì)算而來(lái)，不受呼吸功能的影響。本研究顯示心臟驟?；颊甙椎鞍姿捷^低，且死亡組明顯低于存活組。因此，選擇ACAG 用以判斷代謝性酸中毒是一個(gè)較為合適的血清學(xué)指標(biāo)。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，ACAG 在重癥肺炎[13]、外科手術(shù)[14]等患者的病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后預(yù)測(cè)方面具有較高的臨床價(jià)值。但在心肺復(fù)蘇方面的研究鮮有報(bào)道。2013年Hagiwara 等[15]一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，低水平AG和ACAG 與心臟驟停患者自主循環(huán)恢復(fù)有關(guān)，且ACAG 的預(yù)測(cè)效能優(yōu)于AG。2014年該研究團(tuán)隊(duì)另一項(xiàng)研究驗(yàn)證了這一結(jié)果，并給出AG、ACAG 的最佳截?cái)嘀捣謩e為27.8、31.7 mmol/L[16]。2017年Kaneko 等[17]一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，AG＜39.2mmol/L、ACAG＜44.2 mmol/L 可用來(lái)預(yù)測(cè)心臟驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)情況，且其預(yù)測(cè)效能優(yōu)于強(qiáng)離子間隙。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入住ICU 時(shí)高ACAG（＞20 mmol/L）是心臟驟?；颊呷朐?8、90 d 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其HR 值及95%CI 分別為1.361（1.054～1.758）和1.276（1.004～1.620）。

綜上所述，入住ICU 時(shí)高水平ACAG 對(duì)心臟驟?；颊哳A(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可輔助臨床醫(yī)護(hù)工作者早期識(shí)別預(yù)后不良患者。但本研究也存在一些不足，比如這是一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究、數(shù)據(jù)來(lái)自ICU 一個(gè)單中心研究、臨床資料均來(lái)自國(guó)外患者等。