急性冠脈綜合征患者心電圖變化與主要不良心血管事件的關(guān)系研究

李彥慧 程慧磊 杜亞麗

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床常見(jiàn)的急性心肌缺血綜合征，多由冠脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂致使血管閉塞引起，近年來(lái)發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢(shì)[1]。目前臨床對(duì)于ACS 常采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（下稱(chēng)冠脈）介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），雖可及時(shí)恢復(fù)患者心肌供血，但術(shù)后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，因此臨床應(yīng)盡早對(duì)患者M(jìn)ACE 進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定相應(yīng)干預(yù)措施[2]。心電圖已廣泛應(yīng)用于ACS 相關(guān)檢查中，其中aVL T 波變化程度可反映心室肌復(fù)極過(guò)程，對(duì)于病情評(píng)估具有重要價(jià)值[3]。本研究旨在探討ACS 患者心電圖變化與預(yù)后及MACE的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019年7月至2021年7月于鄭州人民醫(yī)院就診的ACS 患者124 例，男75 例，女49 例，年齡54～68（59.67±2.35）歲，體重指數(shù)（body mass indes，BMI）20.3～26.8（23.57±1.04）kg/m2。出院1 個(gè)月隨訪時(shí)，根據(jù)預(yù)后情況將患者分為預(yù)后良好組76 例，預(yù)后不良組48 例。預(yù)后良好是指患者未發(fā)生MACE 等不良事件，且臨床各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常，無(wú)需再次住院治療；預(yù)后不良是指患者發(fā)生MACE，或其他臨床指征反復(fù)，需再次住院治療。出院6 個(gè)月隨訪時(shí)，根據(jù)是否發(fā)生MACE 再將患者分為MACE 組41 例，未發(fā)生MACE 組83 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》中ACS 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心血管疾病；合并精神疾??；造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；腎、肝功能異常；自身免疫疾??；惡性腫瘤。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2023011112），患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、病變血管支數(shù)、罪犯血管、合并高血壓、高脂血癥、糖尿病情況。

1.2.2 治療方法 患者均行PCI 治療，均由冠脈介入醫(yī)師根據(jù)介入操作規(guī)范進(jìn)行。術(shù)前及術(shù)后均采用0.9%氯化鈉溶液以1 mL·kg-1·h-1靜脈滴注3～12 h，重度心功能不全者注射速度減半。術(shù)后給予抗血小板聚集藥物維持治療，口服氯吡格雷（規(guī)格：75 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120035，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司）75 mg/次，1 次/d。合并高血壓患者給予口服苯磺酸左旋氨氯地平片（規(guī)格：2.5 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20083362，江西施美制藥有限公司）2.5 mg/次，1 次/d；合并高脂血癥患者給予煙酸緩釋片（規(guī)格：0.5 g/片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030714，華潤(rùn)賽科藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.5 g/次，1 次/d；合并糖尿病患者給予口服二甲雙胍（規(guī)格：0.25 g/片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H37020561，齊魯制藥有限公司）0.25 g/次，2 次/d。上述藥物均根據(jù)患者病情調(diào)整用量。

1.2.3 心電圖檢查 采用美國(guó)GE 公司MAC-500型12 導(dǎo)聯(lián)心電圖儀。囑患者檢查過(guò)程中保持平穩(wěn)呼吸。觀察并記錄患者術(shù)前及術(shù)后24 h aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波等。aVL T 波變化包括T 波倒置、低平、雙向等，其中T波淺倒置表現(xiàn)為振幅0.1～0.5 mV；T 波深倒置表現(xiàn)為振幅＞1.0 mV；T 波低平表現(xiàn)為振幅變化＜0.1 mV；T 波雙向表現(xiàn)為振幅0.5～1.0 mV。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或配對(duì)χ2檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)分析心電圖變化與預(yù)后的相關(guān)性。采用多因素logistic 回歸分析發(fā)生MACE 的影響因素。采用ROC 曲線(xiàn)評(píng)估術(shù)后24 h 心電圖變化對(duì)MACE 的預(yù)測(cè)效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組患者一般資料及術(shù)前、術(shù)后24 h 心電圖變化比較 預(yù)后良好組病變血管≥3 支、高血壓、高脂血癥、糖尿病發(fā)生率高于預(yù)后不良組，術(shù)前、術(shù)后24 h aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波發(fā)生率低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)后24 h ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q波發(fā)生率低于術(shù)前，預(yù)后不良組術(shù)后24 h aVL T 波變化發(fā)生率低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組患者一般資料及術(shù)前、術(shù)后24 h 心電圖變化比較[例（%）]

2.2 心電圖變化與預(yù)后相關(guān)性分析 對(duì)預(yù)后進(jìn)行賦值，其中預(yù)后良好=1，預(yù)后不良=2。經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析，術(shù)后24 h 心電圖aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波與預(yù)后均呈正相關(guān)（r=0.812、0.695、0.728、0.756，均P＜0.05）。

2.3 MACE 組和未發(fā)生MACE 組患者一般資料及術(shù)前、術(shù)后24 h 心電圖變化比較 MACE 組病變血管≥3 支、高血壓、高脂血癥、糖尿病及術(shù)后24 h 心電圖aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波發(fā)生率高于未發(fā)生MACE 組，未發(fā)生MACE 組術(shù)后24 h aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波發(fā)生率低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 MACE 組和未發(fā)生MACE 組患者一般資料及術(shù)前、術(shù)后24 h 心電圖變化比較[例（%）]

2.4 ACS 患者發(fā)生MACE 的多因素分析 以病變血管支數(shù)、合并高血壓、高脂血癥、糖尿病及術(shù)后24 h心電圖aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波為自變量，以是否發(fā)生MACE（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為因變量，行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，病變血管≥3 支、合并高脂血癥、aVL T波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波均是ACS 患者發(fā)生MACE 的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 ACS 患者發(fā)生MACE 的多因素分析

2.5 術(shù)后24 h 心電圖變化對(duì)MACE 的預(yù)測(cè)效能分析 經(jīng)ROC 曲線(xiàn)分析，aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波聯(lián)合預(yù)測(cè)MACE 的AUC 為0.924，優(yōu)于單一指標(biāo)預(yù)測(cè)（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后24 h 心電圖變化對(duì)MACE 的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

ACS 為多發(fā)于老年人群的心血管疾病，其發(fā)病機(jī)制為冠脈出現(xiàn)不完全或完全閉塞性血栓，致使心肌新陳代謝所需血量不足，最終導(dǎo)致心肌急性缺血、缺氧，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重影響，且治療后心血管事件再發(fā)率較高[5]。相關(guān)研究結(jié)果表明，ACS 患者治療后MACE 發(fā)生率高達(dá)34.25%[6]。因此盡早對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，給予相應(yīng)干預(yù)措施具有重要意義。

以往臨床對(duì)于ASC 常采用冠脈造影預(yù)測(cè)預(yù)后，雖準(zhǔn)確率較高，但有一定創(chuàng)傷性且價(jià)格昂貴，患者接受度較低[7]。心電圖作為一種操作簡(jiǎn)便的無(wú)創(chuàng)檢查，已廣泛應(yīng)用于ACS 診斷及預(yù)后評(píng)估中，其中aVL ST 段可有效鑒別冠脈閉塞部位，評(píng)估冠脈再灌注情況[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 心電圖aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波與預(yù)后均呈正相關(guān)，提示臨床可通過(guò)上述指標(biāo)初步評(píng)估預(yù)后，以給予后續(xù)治療措施。分析原因可能在于，心電圖檢查中aVL T 波變化可對(duì)治療后閉塞冠脈再灌注情況進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)出現(xiàn)T 波倒置時(shí)，表示心肌再灌注及心功能改善效果較差，當(dāng)缺氧、缺血心肌組織充分恢復(fù)血供后，T 波倒置可恢復(fù)直立狀態(tài)，心肌組織受損較為嚴(yán)重患者T 波恢復(fù)直立較慢，因此治療后T 波持續(xù)倒置患者預(yù)后較差[9-10]。雙蓮等[11]研究結(jié)果表明，心電圖T 波變化可作為ACS 患者近期預(yù)后預(yù)測(cè)因子；aVL T 波變化與患者冠脈狹窄程度存在密切聯(lián)系，aVL T 波倒置表示冠脈狹窄程度較高，而冠脈狹窄程度越高預(yù)后效果越差；ST 段抬高、回落情況及病理性Q 波均為心血管病變的主要特征，可有效反映患者心功能、心肌受損程度、心肌梗死面積等，從而對(duì)患者冠脈缺血損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而反映預(yù)后情況[12-13]。因此，aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波均與ASC 患者預(yù)后具有緊密聯(lián)系。

相關(guān)研究結(jié)果表明，aVL T 波變化為急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的危險(xiǎn)因素[14]。本研究結(jié)果顯示，病變血管≥3 支、合并高脂血癥、aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波均是ACS 患者發(fā)生MACE 的獨(dú)立影響因素，與上述研究結(jié)果類(lèi)似，這也提示臨床應(yīng)結(jié)合MACE 發(fā)生影響因素針對(duì)性給予干預(yù)措施，以降低治療后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究經(jīng)ROC 曲線(xiàn)分析，aVL T 波變化、ST 段抬高、ST 段回落＜50%、病理性Q 波聯(lián)合預(yù)測(cè)MACE 的AUC 為0.924，優(yōu)于單一指標(biāo)預(yù)測(cè)，臨床可通過(guò)聯(lián)合監(jiān)測(cè)患者上述心電圖指標(biāo)變化情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，以制定后續(xù)相應(yīng)治療措施，降低MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。